Характеристика и клиническая значимость магнитно-резонансных проявлений церебральной болезни мелких сосудов в остром периоде ишемического инсульта
- Авторы: Кайлева Н.А.1, Кулеш А.А.2,1, Горст Н.Х.2, Быкова А.Ю.1, Дробаха В.Е.2,1, Шестаков В.В.2
-
Учреждения:
- Городская клиническая больница №4
- Пермский государственный медицинский университет им. акад. Е.А. Вагнера
- Выпуск: Том 99, № 4 (2018)
- Страницы: 562-568
- Тип: Теоретическая и клиническая медицина
- Статья получена: 03.08.2018
- Статья опубликована: 08.08.2018
- URL: https://kazanmedjournal.ru/kazanmedj/article/view/9193
- DOI: https://doi.org/10.17816/KMJ2018-562
- ID: 9193
Цитировать
Полный текст
Аннотация
Цель. Охарактеризовать магнитно-резонансные проявления церебральной болезни мелких сосудов у пациентов в остром периоде ишемического инсульта и изучить их клиническую значимость.
Методы. Обследованы 56 пациентов в остром периоде ишемического инсульта и 10 человек без инсульта и когнитивных нарушений. Магнитно-резонансную томографию головного мозга проводили больным, а также здоровым для оценки количества лакун, периваскулярных пространств, лейкоареоза и церебральных микрокровоизлияний. На основании анализа четырёх нейровизуализационных маркёров церебральной болезни мелких сосудов была разработана интегральная шкала. Полученные результаты рассмотрены в ассоциации с широким спектром клинических данных.
Результаты. Для пациентов в остром периоде ишемического инсульта характерны высокие количественные показатели отдельных маркёров церебральной болезни мелких сосудов по сравнению со здоровыми людьми, сопоставимыми по возрасту. Выявлена корреляция нейровизуализационных маркёров церебральной болезни мелких сосудов с возрастом пациентов, тяжестью и этиологией инсульта. Суммарная выраженность церебральной болезни мелких сосудов, оценённая по интегральной шкале, оказалась выше в группе инсульта по сравнению с группой здоровых пожилых людей. Высокие показатели отдельных маркёров церебральной болезни мелких сосудов, а также интегральной шкалы ассоциированы с низкой мобильностью пациентов, неврологическим дефицитом и зависимостью от окружающих при выписке.
Вывод. У пациентов в остром периоде ишемического инсульта выявлена высокая представленность маркёров церебральной болезни мелких сосудов и их суммы по сравнению с группой здоровых людей; суммарный показатель выраженности церебральной болезни мелких сосудов ассоциирован с неврологическим и функциональным исходом острого периода инсульта.
Ключевые слова
Полный текст
Церебральная болезнь мелких сосудов (ЦБМС) — комплексный патогистологический и нейровизуализационный феномен, относящийся к различным патологическим состояниям и механизмам, которые приводят к поражению мелких сосудов головного мозга [1]. Основными проявлениями ЦБМС по данным магнитно-резонансной томографии (МРТ) бывают острые лакунарные инфаркты, лакуны, гиперинтенсивность белого вещества (лейкоареоз), расширение периваскулярных пространств (ПВП), церебральные микрокровоизлияния (ЦМК) и корковый поверхностный сидероз [2].
ЦБМС — основная причина сосудистых когнитивных нарушений, связана с постуральными, тазовыми расстройствами и депрессией, а также приводит к возраст-ассоциированной потере независимости [3]. ЦБМС становится непосредственной причиной каждого пятого инсульта, в 2 раза повышает риск развития мозговой катастрофы, бывает одной из причин геморрагических осложнений антитромботической терапии и системного тромболизиса [2].
Несмотря на высокую клиническую потребность, в литературе не существует унифицированной и валидизированной шкалы нейровизуализационной оценки проявлений ЦБМС, хотя изложен ряд подходов к её созданию [4]. Клиническая значимость отдельных маркёров ЦБМС, а также их суммы в остром периоде ишемического инсульта остаётся малоизученной.
Цель исследования — охарактеризовать магнитно-резонансные (МР) проявления ЦБМС у пациентов в остром периоде ишемического инсульта и изучить их клиническую значимость.
Обследованы 56 пациентов с ишемическим инсультом и 10 человек без инсульта и когнитивных нарушений, сопоставимые по возрасту. Возраст обследованных пациентов основной группы варьировал от 30 до 87 лет и в среднем составлял 66,3±10,6 года, группы сравнения — от 35 до 86 лет и в среднем составлял 66,7±9,8 года (р=0,58). Среди вошедших в анализ пациентов были 34 мужчины и 22 женщины.
Критериями включения в исследование были острый период верифицированного при помощи режима DWI (от англ. Diffusion Weighted Images) МРТ ишемического инсульта, возможность проведения стандартной МРТ головного мозга и наличие качественных изображений. В исследование не включали умерших пациентов. Всем больным выполняли клиническое, лабораторное и инструментальное обследование согласно действующим порядку и стандарту оказания медицинской помощи пациентам с острым нарушением мозгового кровообращения.
Всем пациентам на 5–10-е сутки проводили МРТ головного мозга на высокопольном МР-томографе GE Helthcare Brivo MR 355 со значением напряжённости магнитного поля 1,5 Tл. Протокол МР-исследования включал следующие импульсные последовательности:
- Т2, Т1, FLAIR (от англ. FLuid Attenuation Inversion Recovery);
- градиентную последовательность T2 Star Weighted ANgiography (SWAN);
- диффузионно-взвешенную последовательность (DWI) со значением b-фактора 0 с/мм2 и 1000 с/мм2.
Полученные при МРТ изображения обрабатывали на рабочей станции AW VolumShare 5 с использованием основных (Viewer, Reformat) и специализированных (Ready View) опций. На основании DWI, полученных с использованием двух b-факторов, были построены карты измеряемого коэффициента диффузии (ADC) для количественной оценки величины диффузии в участке инфаркта. Кроме этого, с использованием последовательностей Т2, Т1, FLAIR производили оценку степени поражения белого вещества по шкале Fazekas, количественную оценку кистозных структур (лакун, расширенных периваскулярных пространств). При использовании МР-последовательности SWAN оценивали ЦМК.
Лакуны сосудистого происхождения определялись как круглые или овальные подкорково расположенные зоны размером от 3 до 15 мм, по сигнальным характеристикам идентичные ликвору. Лейкоареоз идентифицировался как зоны гиперинтенсивности белого вещества головного мозга на Т2-взвешенных изображениях без образования полостей. Под ПВП понимались пространства, следующие типичному ходу сосудов через серое или белое вещество головного мозга, по сигнальным характеристикам идентичные ликвору, диаметром не более 3 мм. ЦМК идентифицировались как маленькие (2–3 мм, максимально до 10 мм) области выпадения сигнала с «эффектом цветения» при Т2-взвешенном режиме МРТ с применением последовательности T2 Star Weighted ANgiography (SWAN) [5].
Градацию нейровизуализационных проявлений ЦБСМ производили следующим образом. За основу был взят принцип, использованный в работах J. Staals и соавт. Они предложили 4-балльную шкалу, где за наличие каждого из четырёх маркёров дают по 1 баллу (1 и более лакуна, 1 и более ЦМК, лейкоареоз 2-й или 3-й степени, умеренные и выраженные ПВП в базальных ганглиях) [4]. В развитие данного принципа проведено дальнейшее ранжирование отдельных МР-маркёров.
На основании анализа нейровизуализационных данных разработана интегральная шкала ЦБМС (ШБМС). Расчёт баллов по данной шкале представлен в табл. 1.
Таблица 1. Интегральная шкала церебральной болезни мелких сосудов
Магнитно-резонансный маркёр | Численная характеристика маркёра | Баллы |
Лакуны, абс. | 0 | 0 |
1–4 | 1 | |
5–10 | 2 | |
>10 | 3 | |
Периваскулярные пространства, абс. | 0–20 | 0 |
21–50 | 1 | |
51–100 | 2 | |
>100 | 3 | |
Лейкоареоз (Fazekas) | 0 | 0 |
1 | 1 | |
2 | 2 | |
3 | 3 | |
Церебральные микрокровоизлияния, абс. | 0 | 0 |
1–4 | 1 | |
5–10 | 2 | |
>10 | 3 |
Таким образом, суммарная оценка выраженности ЦБМС по предложенной шкале составляла от 0 до 12 баллов.
Статистическая обработка выполнена с использованием пакета прикладных программ Statistica 8.0. Сравнительный анализ двух независимых групп по количественному признаку осуществляли с помощью критерия Манна–Уитни, по качественному признаку — с использованием критерия χ2. При проведении корреляционного анализа применяли критерий Спирмена. В таблицах представлены медиана и межквартильный интервал.
Тяжесть инсульта по шкале Института национального здоровья (NIHSS — от англ. National Institutes of Health Stroke Scale) варьировала от 1 до 26 баллов и в среднем составила 6 (4–8) баллов. 16 (29%) пациентам был выполнен внутривенный тромболизис. По итогам обследования у 14 (25%) пациентов диагностирован атеротромботический инсульт, у 9 (16%) больных — кардиоэмболический инсульт, у 8 (14%) пациентов — лакунарный инсульт, у 25 (45%) обследованных — инсульт неизвестной этиологии.
Характеристики МР-маркёров ЦБМС представлены в табл. 2. Лакуны выявлены у 55% пациентов с инсультом. При этом у подавляющего большинства больных было идентифицировано до 4 лакун включительно, причём в пределах контралатерального полушария лакун чаще не было, хотя указанная закономерность не имела статистической значимости. Лакуны были локализованы преимущественно в области базальных ганглиев и лучистого венца. Различий в количестве лакун в зависимости от полушария не выявлено. В отличие от группы сравнения пациенты с инсультом характеризуются значительно более высоким количеством лакун в пределах обоих полушарий головного мозга.
Таблица 2. Характеристика лакун, периваскулярных пространств, церебральных микрокровоизлияний
Лакуны | ||||
Количество | На стороне очага* | На противоположной стороне** | Группа сравнения*** | р |
0, абс. (%) | 25 (45) | 30 (54) | 10 (100) | — |
1–4, абс. (%) | 25 (45) | 21 (38) | 0 (0) | — |
5–10, абс. (%) | 5 (9) | 4 (7) | 0 (0) | — |
>10, абс. (%) | 1 (1) | 1 (1) | 0 (0) | — |
Средний балл | 1 (0–1) | 0 (0–1) | 0 (0–0) | 0,007*,*** 0,026**,*** |
Локализация | ||||
Базальные ганглии | 24 (43) | 18 (32) | 0 (0) | — |
Белое вещество | 20 (36) | 15 (27) | 0 (0) | — |
Ствол | 5 (9) | 3 (5) | 0 (0) | — |
Мозжечок | 5 (9) | 5 (9) | 0 (0) | — |
Периваскулярные пространства | ||||
Количество | На стороне очага* | На противоположной стороне** | Группа сравнения*** | р |
1–20, абс. (%) | 7 (12) | 7 (12) | 4 (40) | — |
21–50, абс. (%) | 20 (36) | 21 (38) | 5 (50) | — |
51–100, абс. (%) | 18 (32) | 17 (30) | 1 (10) | — |
>100, абс. (%) | 11 (20) | 11 (20) | 0 (0) | — |
Средний балл | 1,5 (1–2) | 1,5 (1–2) | 0,5 (0–1) | 0,012*,*** 0,012**,*** |
Локализация | ||||
Базальные ганглии | 56 (100) | 56 (100) | 10 (100) | — |
Лучистый венец | 39 (70) | 39 (70) | 8 (80) | — |
Ножки мозга | 52 (93) | 52 (93) | 5 (50) | — |
Гиппокамп | 36 (64) | 38 (68) | 4 (40) | — |
Церебральные микрокровоизлияния | ||||
Количество | На стороне очага | На противоположной стороне | Группа сравнения | р |
0, абс. (%) | 43 (76) | 44 (79) | 9 (90) | — |
1–4, абс. (%) | 12 (22) | 9 (16) | 1 (10) | — |
5–10, абс. (%) | 1 (2) | 3 (5) | 0 (0) | — |
>10, абс. (%) | 0 (0) | 0 (0) | 0 (0) | — |
Me (25–57) [min–max] | 0 (0–0,5) [0–6] | 0 (0–0) [0–10] | 0 (0–0) [0–1] | — |
Средний балл | 0 (0–1) | 0 (0–0) | — | |
Локализация | ||||
Базальные ганглии | 4 (7) | 5 (9) | 1 (10) | — |
Лучистый венец | 7 (13) | 4 (7) | 0 (0) | — |
Субкортикальные отделы | 9 (16) | 9 (16) | 0 (0) | — |
Ствол | 2 (4) | 1 (2) | 0 (0) | — |
Мозжечок | 2 (4) | 2 (4) | 0 (0) | — |
У большинства (68%) пациентов было отмечено до 21 до 100 ПВП в каждом полушарии головного мозга. У каждого пятого пациента идентифицировано более 100 ПВП. Преимущественно ПВП локализованы в базальных ганглиях (у всех пациентов в обеих группах), лучистом венце, ножках мозга и гиппокампе. Различий в количестве ПВП в зависимости от полушария не выявлено. По сравнению с группой здоровых пожилых людей пациенты с инсультом характеризуются значительно более высоким количеством ПВП в обоих полушариях (см. табл. 2).
Как представлено в табл. 2, у большинства (77%) пациентов ЦМК отсутствуют. На стороне очага инфаркта ЦМК локализованы в количестве от 1 до 4 у каждого пятого больного, тогда как на противоположной стороне — у 16% обследованных. В обследованной когорте пациентов максимально было зарегистрировано 10 ЦМК. Наиболее частой локализацией ЦМК были субкортикальные отделы (16% пациентов), базальные ганглии и лучистый венец. Различий в количестве ЦМК с группой сравнения не выявлено.
Лейкоареоз отсутствовал у 10 (18%) пациентов в группе инсульта и 1 (10%) в группе сравнения, у 21 (38%) обследованного в группе инсульта и 6 (60%) в группе сравнения отмечена 1-я степень лейкоареоза по Fazekas. У 21 (38%) больного в группе инсульта и 3 (30%) в группе сравнения — 2-я степень, только у 4 (7%) пациентов в группе инсульта выявлена 3-я степень выраженности лейкоареоза. Корковый поверхностный сидероз установлен у 1 (2%) пациента в группе инсульта и не обнаружен ни у одного больного в группе сравнения. Статистически значимой разницы в частоте данных феноменов между группами не выявлено (р=0,24).
Результат ШБМС в группе инсульта варьировал от 0 до 9 баллов и в среднем составил 4 (3–5) балла, тогда как в группе сравнения — 2 (1–3) балла (р=0,002; рис. 1). У 31 (55%) пациента с инсультом результат ШБМС составил от 0 до 4 баллов, у 24 (43%) пациентов — от 5 до 8 баллов, у 1 (2%) обследованного находился в диапазоне от 8 до 12 баллов.
Рис. 1. Результат оценки по шкале церебральной болезни мелких сосудов в группе инсульта и группе сравнения
Выраженность лейкоареоза коррелировала с количеством лакун (r=0,50; p <0,001) и ПВП (r=0,27; p=0,032). Число ЦМК не связано с другими МР-маркёрами. Все изученные маркёры позитивно коррелировали с итоговым баллом по ШБМС (p <0,001). Выявлены корреляции возраста пациентов с количеством ПВП (r=0,34; p=0,008), выраженностью лейкоареоза (r=0,26; p=0,050) и результатом ШБМС (r=0,32; p=0,016).
Различий в выраженности маркёров ЦБМС в зависимости от проведения тромболитической терапии не выявлено (р=0,23). Пациенты с инсультом неизвестной этиологии отличались от пациентов с атеротромботическим инсультом меньшим общим количеством лакун (p=0,023) и лакун в пределах ипсилатерального полушария (p=0,007).
Как представлено в табл. 3, высокое количество лакун ассоциировано с большей степенью неврологического дефицита при поступлении и выписке, выраженный лейкоареоз — с меньшей мобильностью и зависимостью от окружающих при выписке, большее число ПВП — с низкой мобильностью, а количество ЦМК — с выраженностью неврологического дефицита при завершении первого этапа реабилитации. Результат ШБМС ассоциирован с тяжестью инсульта, уровнем мобильности, независимости и инвалидизации.
Таблица 3. Корреляции между магнитно-резонансными маркёрами церебральной болезни мелких сосудов
и клиническими показателями
Шкала | Лакуны | Лейкоареоз | ПВП | ЦМК | ШБМС |
NIHSS, поступление | r=0,28; p=0,032 | US | US | US | r=0,28; p=0,039 |
NIHSS, выписка | r=0,30; p=0,026 | US | US | r=0,30; p=0,028 | r=0,34; p=0,010 |
ИМР | US | r=–0,33; p=0,014 | r=–0,28; p=0,035 | US | r=–0,41; p=0,002 |
МШР | US | r=0,33; p=0,012 | US | US | r=0,43; p <0,001 |
Примечание: ПВП — периваскулярные пространства; ЦМК — церебральные микрокровоизлияния; ШБМС — шкала болезни мелких сосудов; NIHSS (от англ. National Institutes of Health Stroke Scale) — шкала Института национального здоровья; US — отсутствие статистической значимости корреляции; ИМР — индекс мобильности Ривермид; МШР — модифицированная шкала Рэнкин.
В исследовании проанализированы частота и суммарное бремя основных нейровизуализационных маркёров ЦБМС у пациентов в остром периоде ишемического инсульта и определена их клиническая значимость. Для реализации цели исследования нами была разработана интегральная 12-балльная ШБМС, основанная на рейтинговой оценке числа лакун, ПВП, ЦМК и выраженности лейкоареоза. Данная шкала охватывает как ишемические, так и геморрагические проявления заболевания. Доля пациентов с лакунарным инсультом в обследованной когорте составила всего 14%, что указывает на универсальное значение ЦБМС в развитии ишемического инсульта.
Анализ отдельных МР-маркёров ЦБМС показал, что для пациентов в остром периоде ишемического инсульта характерно наличие до 4 лакун включительно, преимущественно в области базальных ганглиев и лучистого венца с тенденцией к преобладанию в пределах поражённого полушария. Количество лакун в обследованной когорте значимо выше, чем в группе сопоставимых по возрасту здоровых людей. Выявленная частота лакун (55%) более чем в 5 раз выше таковой в группе сравнения.
ПВП выявлены у всех без исключения пациентов как основной группы, так и группы сравнения. При этом в группе инсульта в среднем насчитывалось от 40 до 100 ПВП с наличием более 100 ПВП у каждого пятого больного, тогда как в группе сравнения их количество не превышало 50. В среднем у пациентов с инсультом выраженность ПВП по сравнению со здоровыми людьми выше в 3 раза. В обеих группах ПВП локализуются в лучистом венце, ножках мозга и гиппокампе. Таким образом, значительное количество ПВП и лакун патогномонично для пациентов с ишемическим инсультом вне зависимости от его патогенеза. Выявленная частота лакун соответствует данным исследования J. Staals и соавт. (2014) [4].
Лейкоареоз зарегистрирован у 82% пациентов с инсультом, что оказалось неотличимо от группы сравнения. Тем не менее, лишь в группе инсульта были пациенты с выраженным лейкоареозом. Отсутствие статистической значимости различий в рамках данного исследования можно объяснить недостаточной статистической мощностью выборки.
ЦМК, согласно полученным в исследовании данным, представляют собой более редкий феномен и встречаются у 23% пациентов, что оказалось статистически неотличимо от данных здоровых людей (р=0,18). У подавляющего числа больных число ЦМК не превышает 4. Тем не менее, в более крупном исследовании B.J. Kim и S.H. Lee (2013) показано, что частота ЦМК при ишемическом инсульте выше, чем в популяции, и достигает 35–71% [6]. Статистической мощности настоящей выборки с учётом редкости феномена не хватило для иллюстрации данного факта. Тем не менее, выявленная в исследовании частота ЦМК значительно выше их частоты в северно-американской популяции — 5%, по данным обследования когорты The Northern Manhattan Study (NOMAS) [7]. Наиболее распространённой локализацией ЦМК бывают субкортикальные отделы, базальные ганглии и лучистый венец. В обследованной когорте не оказалось пациентов с числом ЦМК более 10, что может быть связано с малой долей лакунарного и кардиоэмболического инсультов, а также редким применением пациентами антикоагулянтов. Тем не менее, известно, что наличие 5 ЦМК и более в 2,7 раза повышает риск развития ишемического инсульта и в 14 раз увеличивает риск возникновения внутримозгового кровоизлияния [8].
Анализ суммарного бремени ЦБМС по разработанной ШБМС показал двукратно бо́льшую представленность маркёров заболевания в остром периоде по сравнению со здоровыми людьми. Важно отметить, что все ишемические маркёры ЦБМС коррелировали между собой, что нельзя сказать о ЦМК. Применительно к когорте исследования данный факт может быть, в том числе, объяснён гетерогенностью механизмов возникновения ЦМК: проявление ЦБМС до инсульта, следствие использования двойной антиагрегантной терапии и антикоагулянтов в острейшую фазу инсульта до выполнения МРТ.
Таким образом, данные исследования указывают на патогенетическую обособленность ЦМК в структуре ЦБМС. Данная обособленность, помимо прочего, может быть связана и с генетическими причинами. Так, A. Charidimou и соавт. (2015) указывают на существование ишемического и геморрагического фенотипов ЦБМС (церебральной амилоидной ангиопатии), в основе которых лежит, в частности, полиморфизм гена APOE (apolipoprotein E) [9].
Наше исследование показало, что инсульт неизвестной этиологии сопряжён с меньшим количеством лакун в пределах ипсилатерального полушария по сравнению с атеротромботическим инсультом. Указанный факт подтверждает данные исследований, свидетельствующие о том, что в основе криптогенного инсульта, как правило, скрыт эмболический механизм [10].
Важнейшим результатом проведённого исследования стало доказательство негативного влияния как отдельных МР-маркёров, так и их суммы по результатам разработанной шкалы на клинический и функциональный статус в остром периоде ишемического инсульта. В частности, впервые показано, что количество ЦМК служит предиктором повышения неврологического дефицита при завершении первого этапа реабилитации.
Схожих работ, в которых бы проводилась оценка взаимосвязи суммы четырёх МР-маркёров ЦБМС с функциональным исходом острого периода ишемического инсульта, нами не обнаружено, хотя в целом полученные данные соответствуют результатам исследований, продемонстрировавших негативную роль отдельных маркёров ЦБМС, в первую очередь лейкоареоза, в отношении функционального исхода восстановительного периода инсульта [11].
Выводы
1. У пациентов в остром периоде ишемического инсульта выявлена высокая представленность маркёров церебральной болезни мелких сосудов и их суммы по сравнению с группой здоровых людей.
2. Суммарный показатель выраженности церебральной болезни мелких сосудов ассоциирован с неврологическим и функциональным исходом острого периода инсульта.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов по представленной статье.
Об авторах
Надежда Александровна Кайлева
Городская клиническая больница №4
Автор, ответственный за переписку.
Email: aleksey.kulesh@gmail.com
г. Пермь, Россия
Алексей Александрович Кулеш
Пермский государственный медицинский университет им. акад. Е.А. Вагнера; Городская клиническая больница №4
Email: aleksey.kulesh@gmail.com
г. Пермь, Россия; г. Пермь, Россия
Надежда Харисовна Горст
Пермский государственный медицинский университет им. акад. Е.А. Вагнера
Email: aleksey.kulesh@gmail.com
г. Пермь, Россия
Алёна Юрьевна Быкова
Городская клиническая больница №4
Email: aleksey.kulesh@gmail.com
г. Пермь, Россия
Виктор Евгеньевич Дробаха
Пермский государственный медицинский университет им. акад. Е.А. Вагнера; Городская клиническая больница №4
Email: aleksey.kulesh@gmail.com
г. Пермь, Россия; г. Пермь, Россия
Владимир Васильевич Шестаков
Пермский государственный медицинский университет им. акад. Е.А. Вагнера
Email: aleksey.kulesh@gmail.com
г. Пермь, Россия
Список литературы
- Pantoni L. Cerebral small vessel disease: from pathogenesis and clinical characteristics to therapeutic challenges. Lancet Neurol. 2010; 9 (7): 689-670. doi: 10.1016/S1474-4422(10)70104-6.
- Wardlaw J.M., Smith C., Dichgans M. Mechanisms of sporadic cerebral small vessel disease: insights from neuroimaging. Lancet Neurol. 2013; 12 (5): 483-497. doi: 10.1016/S1474-4422(13)70060-7.
- The LADIS Study Group, Poggesi A., Pantoni L. et al. 2001-2011: A decade of the LADIS (Leukoaraiosis And DISability) Study: What have we learned about white matter changes and small-vessel disease? Cerebrovasc. Dis. 2011; 32 (6): 577-588. doi: 10.1159/000334498.
- Staals J., Makin S.D., Doubal F.N. et al. Stroke subtype, vascular risk factors, and total MRI brain small-vessel disease burden. Neurology. 2014; 83 (14): 1228-1234. doi: 10.1212/WNL.0000000000000837.
- Wardlaw J.M., Smith E.E., Biessels G.J. et al. Neuroimaging standards for research into small vessel disease and its contribution to ageing and neurodegeneration. Lancet Neurol. 2013; 12 (8): 822-838. doi: 10.1016/S1474-4422(13)70124-8.
- Kim B.J., Lee S.H. Cerebral microbleeds: their associated factors, radiologic findings, and clinical implications. Stroke. 2013; 15 (3): 153-163. doi: 10.5853/jos.2013.15.3.153.
- Caunca M.R., Del Brutto V., Gardener H. et al. Cerebral microbleeds, vascular risk factors, and magnetic resonance imaging markers: The Northern Manhattan Study. J. Am. Heart Assoc. 2016; 5 (9): pii: e003477. doi: 10.1161/JAHA.116.003477.
- Wilson D., Charidimou A., Ambler G. et al. Recurrent stroke risk and cerebral microbleed burden in ischemic stroke and TIA: A meta-analysis. Neurology. 2016; 87: 1-10. doi: 10.1212/WNL.0000000000003183.
- Charidimou A., Martinez-Ramirez S., Shoamanesh A. et al. Cerebral amyloid angiopathy with and without hemorrhage: evidence for different disease phenotypes. Neurology. 2015; 84 (12): 1206-1212. doi: 10.1212/WNL.0000000000001398.
- Hart R.G., Diener H.C., Coutts S.B. et al. Embolic strokes of undetermined source: the case for a new clinical construct. Lancet Neurol. 2014; 13 (4): 429-438. doi: 10.1016/S1474-4422(13)70310-7.
- Kim B.J., Lee S.H. Prognostic impact of cerebral small vessel disease on stroke outcome. J. Stroke. 2015; 17 (2): 101-110. doi: 10.5853/jos.2015.17.2.101.
Дополнительные файлы
