Сравнительная оценка корригированных ортогональных и 12 обычных отведений ЭКГ в диагностике гипертрофии желудочков сердца у детей

Полный текст

2 иллюстрации. 2 таблицы. Библиография: 4 названия.

В последние годы в ряде работ показано, что корригированные ортогональные отведения ЭКГ, основанные на строгих физических принципах, более информативны в диагностике гипертрофии желудочков у взрослых, чем 12 обычных отведений. Что касается оценки информативности ортогональных отведений в выявлении гипертрофии желудочков у детей, мы встретили лишь две посвященные этому вопросу публикации [3, 4], причем они основаны на очень небольшом материале (25 и 30 больных), и практически критерии гипертрофии правого и левого желудочков сердца в ортогональной электрокардиографии (ОЭКГ) еще не разработаны.

Целью данного исследования являлась разработка критериев диагностики гипертрофии правого желудочка (ГПЖ) и гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ) с помощью КОО у детей, а также сравнение информативности корригированных ортогональных отведений и 12 общепринятых.

Нами обследовано 125 больных детей с врожденными и приобретенными пороками сердца, ведущими к ГПЖ, и 100 детей с пороками, ведущими к ГЛЖ. Все больные были разделены на две возрастные группы: от 3 до 7 лет (50 детей с пороками, ведущими к ГПЖ, и 50 детей с пороками, ведущими к ГЛЖ) и от 8 до 15 лет (75 детей с пороками, ведущими к ГПЖ, и 50 детей с пороками, ведущими к ГЛЖ). Контрольную группу составили 300 здоровых детей (100 в возрасте от 3 до 7 лет и 200 — от 8 до 15 лет).

Среди 125 детей с пороками, ведущими к ГПЖ, было 47 с дефектом межпредсердной перегородки (ДМПП), 3 с ДМПП в сочетании с аномальным впадением, легочных вен, 1 с аномальным впадением легочных вен, 1 с врожденной аномалией трехстворчатого клапана, ведущей к его недостаточности, 19 с изолированным врожденным стенозом устья легочной артерии, 11 с триадой Фалло, 30 с тетрадой Фалло, 3 с пентадой Фалло, 1 с первичной легочной гипертензией и 9 с митральным стенозом ревматической этиологии. У 112 детей было проведено зондирование правых полостей и ствола легочной артерии; у 82 пациентов диагноз получил подтверждение на операции, в 4 случаях — на вскрытии.

Среди 100 детей с пороками сердца, ведущими к гипертрофии левого желудочка, было 20 с врожденным стенозом устья аорты, 23 с коарктацией аорты, 2 с изолированной недостаточностью аортального клапана ревматической этиологии, 2 с комбинированным аортальным пороком ревматической этиологии и 53 с открытым артериальным пороком без клинических признаков гипертензии в системе малого круга кровообращения. У 61 ребенка диагноз подтвержден на операции, в 3 случаях — секционными данными.

Для регистрации были использованы корригированные ортогональные отведения системы Франка. В этой системе электроды накладывают на шею, левую ногу, в пяти точках туловища на уровне 4-го межреберья: в области передней и задней средних линий, правой и левой среднеподмышечных линий и посредине между передней средней и левой среднеподмышечной линиями.

Как и любая другая ортогональная система, система Франка регистрирует горизонтальное отведение — X, вертикальное — У и сагиттальное — Z. Отведение Z регистрировалось с обратной полярностью. Кроме того, регистрировалась ЭКГ в 12 обычных отведениях. Помимо обычных методов анализа ОЭКГ, мы определяли следующие дополнительные показатели, разработанные Э. А. Озолом (1972):

1) сумму зубцов R_x+S_y, R_x+S_z, R_x+S_y+S_Z, S_x+R_y, S_x+R_z(+R'_z), S_x+R_y+R_z(+R'_z)

 2) индексы $\frac{R_x+S_y}{S_x+R_y}$, $\frac{R_x+S_z}{S_x+R_z(+R{\text{'}}_z)}$, $\frac{R_x+S_y+S_z}{S_x+R_y+R_z(+R{\text{'}}_z)}$

Для диагностики ГПЖ и ГЛЖ в обычных отведениях были использованы критерии, разработанные Г. Е. Середой (1973).

Изучение ОЭКГ детей с пороками сердца, ведущими к гипертрофии правого желудочка, и с пороками сердца, ведущими к гипертрофии левого желудочка, в сопоставлении с ОЭКГ здоровых детей соответствующих возрастных групп дало возможность определить признаки ГПЖ и ГЛЖ для каждой из двух групп (см. табл. 1 и 2). Различия между количественными показателями при ГПЖ и в норме, а также при ГЛЖ и в норме оказались существенными (Р<0,001).

 

Таблица 1

Критерии гипертрофии правого желудочка в ОЭКГ и частота их регистрации у детей с пороками сердца, ведущими к ГПЖ

Критерии гипертрофии правого желудочка в ОЭКГ и частота их регистрации у детей с пороками сердца, ведущими к ГПЖ
Показатели	Возраст
	3—7 лет		8—15 лет
	величина показателя	частота регистрации, %	величина показателя	частота регистрации, %
Амплитуда Rx , мм	<5	18	> 5	24
Амплитуда Rz, мм	>18	30	>15	32
Амплитуда Sx, мм	>10	72	>7	73
Амплитуда Sz, мм	<5	48	<4	36
R’z	-	40	-	28
$\frac{R_x}{S_x}$	<1,6	84	<1,25	65
$\frac{R_z(+R{\text{'}}_z)}{S_z}$	>2	60	>1,71	47
Время внутреннеподобного отклонения в отведении Z, с	>0,03	38	>0,03	49
Rx + Sz , мм	<14	40	<10	16
Sx+Rz(+R’z), мм	>22	78	>18	65
$\frac{R_x+S_y}{S_x+R_y}$	<0,48	54	<0,38	20
$\frac{R_x+S_z}{S_x+R_z(+R{\text{'}}_z)}$	<1,19	86	<1,0	69
$\frac{R_x+S_y+S_z}{S_x+R_y+R_z(+R{\text{'}}_z)}$	<0,5	48	<0,5	36
∠α фронтальной плоскости, °	>90	76	>90	63
Снижение сегмента ST в отведениях Z ниже изолинии, мм	>0,5	22	>0,5	19
Tz отрицательное, мм	2	44	2	22

 

 

Таблица 2

Критерии гипертрофии левого желудочка в ЭКГ и частота их регистрации у детей с пороками сердца, ведущими к ГЛЖ

Показатели	Возраст
	3—7 лет		8—15 лет
	величина показателя	частота регистрации, %	величина показателя	частота регистрации, %
Амплитуда Rx, мм	>18	34	>22	30
Амплитуда Sx, мм	>18	30	>15	38
Rх+Sy, мм	>21	30	>23,5	22
Rx+Sz, мм	>31	50	>29	60
Rx+Sy+Sz, мм	>31	50	>32	56
$\frac{R_x+S_z}{S_x+R_z(+R{\text{'}}_z)}$	>3,13	18	>4	30
Время внутреннеподобного отклонения в отведении X, с	>0,035	26	>0,04	36
Снижение сегмента ST ниже изолинии, мм	>0,5	6	>0,5	16
Тх отрицательный или двухфазный		2		6
$\frac{R_x}{T_x}$	>12	6	7	24

 

Для электрокардиографической диагностики гипертрофии желудочков у детей с помощью 12 отведений Г. Е. Середа (1973) считает достаточным наличие в каждом отдельном случае 4 признаков (2 основных и 2 дополнительных). Для диагностики гипертрофии желудочков с помощью КОО. мы брали также не менее 4 признаков, считая их все основными, поскольку одним из важнейших свойств КОО является то, что величина сердечных потенциалов, зарегистрированных с их помощью, не зависит от ряда преходящих физических факторов (формы тела, собственного сопротивления среды, позиции сердца и др.), как это наблюдается в любой другой некорригированной системе. При таком условии сравнения информативности двух систем мы обнаружили гипертрофию правого желудочка с помощью КОО у 47 из 50 больных детей младшей возрастной группы, т. е. в 94%, а с помощью 12 отведений — у всех 50, т. е. в 100%. В старшей возрастной группе ГПЖ была выявлена при помощи КОО до 100% в первой и до (77,3%), а с помощью 12 отведений — у 71 из 75 (94,7%). Сочетание КОО с двумя грудными V₁ и V₅ повышало информативность КОО до 100% в первой и до 94,7% во второй возрастных группах.

ГЛЖ в первой возрастной группе установлена с помощью КОО у 16 из 50 больных детей (32%), а с помощью 12 обычных отведений — у 8 (16%), во второй возрастной группе — соответственной у 26 из 50 (52%) и у 24 (48%). Сочетание трех КОО с двумя грудными V₁ и V₅ позволило выявить ГЛЖ У 18 детей 3—7 лет (36%) и у 29 детей 8—15 лет (58%).

Таким образом, в той и в другой системе отведений ГПЖ выявляется чаще, чем ГЛЖ. Это можно объяснить относительным физиологическим преобладанием правого желудочка у детей, особенно выраженным в младшем возрасте.

Почему КОО в диагностике ГЛЖ оказались более информативными, чем 12 обычных отведений, а в диагностике ГПЖ менее информативными? Мы считаем возможным дать следующее объяснение: в 12 традиционных отведениях для диагностики гипертрофии правого желудочка большое значение имеет отведение V₁, которое часто не находит отражения в КОО. Весьма важные для диагностики гипертрофии левого желудочка отведения V₅ и V₆, как правило, находят отражение в КОО (в отведении X или У). Кроме того, большую дополнительную информацию несет отведение Z, улавливающее потенциалы левого желудочка в сагиттальной плоскости, особенно при поворотах сердца верхушкой кзади. На рис. 1 представлена ЭКГ Наташи Б., 9 лет. Диагноз: вторичный дефект межпредсердной перегородки, подтвержденный на операции. В КОО зарегистрированы следующие признаки ГПЖ: $R_x=11 мм$, $R{\text{'}}_z$, ВВО = 0,04 с, $\frac{R_x}{S_x}=11.1$, $\frac{R_z(+R{\text{'}}_z)}{S_z}=3.4$, $S_x+R_z(+R{\text{'}}_z)=27 мм$, $\frac{R_x+S_z}{S_x+R_z(+R{\text{'}}_z)}=0.55$, $\frac{R_x+S_y+S_z}{+R_y+R_z(+R{\text{'}}_z)}=0.38$, в 12 обычных отведениях - 6 основных признаков ГПЖ.

 

Рис. 1. ЭКГ Наташи Б., 9 лет. Диагноз: дефект межпредсердной перегородки (подтверждено на операции). Объяснение в тексте.

 

Рис. 2 иллюстрирует ЭКГ Наташи К., 4 лет. Диагноз: врожденный стеноз устья аорты. В КОО выявлены следующие признаки гипертрофии левого желудочка: S_z = 19 мм, R_х+S_z= 32 мм, R_x+S_y+S_z = 32 мм, $\frac{R_x+S_z}{S_x+R_z}$= 3,44; в 12 обычных отведениях — один основной S_V5 : S_V6 = 16) и 6 дополнительных признаков.

 

Рис. 2. ЭКГ Наташи К., 4 лет. Диагноз: врожденный стеноз устья аорты. Объяснение в тексте.

 

Итак, результаты исследования показали, что КОО обладают высокой степенью информативности в диагностике гипертрофии желудочков сердца у детей. В диагностике ГЛЖ они значительно превосходят общепринятые. Сочетание КОО с отведениями V₁ и V₅ позволяет диагностировать ГПЖ с такой же частотой, как и 12 обычных отведений, а при диагностике ГЛЖ оно увеличивает процент выявления гипертрофии левого желудочка еще на 6% по сравнению с КОО и на 10% по сравнению с общепринятыми отведениями.

Сокращение программы исследования с 12 отведений до 5 дает преимущества в диагностике гипертрофии сердца, экономит время и материал. Кроме того, меньшее количество отведений более удобно для автоматического анализа ЭКГ при помощи электронно-вычислительных машин.

Об авторах

Л. А. Чучелина

Казанский ГИДУВ имени В. И. Ленина; Казанский ордена Трудового Красного Знамени медицинский институт имени С. В. Курашова; 6-я городская клиническая больница г. Казани

Автор, ответственный за переписку.
Email: info@eco-vector.com

кафедра функциональной диагностики; кафедра госпитальной хирургии № 2

Россия

Список литературы

Дополнительные файлы