Surgical treatment of rectal prolapse

Abstract

Currently, two classifications of lower intestinal tube prolapses have been adopted: the French classification based on the different involvement of the intestinal tube layers in the prolapse, and the German classification based on the topography of the prolapsed parts along the length of the intestinal tube. The first distinguishes 1) prolapsus mucosae recti, 2) prolapsus recti completus, and 3) prolapsus recti invaginati; the second distinguishes 1) prolapsus ani, 2) prolapsus ani et recti, 3) prolapsus recti, and 4) prolapsus recti invaginati.

Full Text

В настоящее время приняты две классификации выпадений нижнего отрезка кишечной трубки: французская, в основу которой положено различное участие слоев кишечной трубки в выпадении, и немецкая, основывающая формы выпадения на топографии выпавших частей по длине кишечной трубки. Первая различает 1) prolapsus mucosae recti, 2) prolapsus recti completus и 3) prolapsus recti invaginati, вторая — 1) prolapsus ani, 2) prolapsus ani et recti, 3) prolapsus recti и 4) prolapsus recti invaginati.

Возможно-ли выпадение, т. e., следовательно, выворот заднего прохода, cлислизистой оболочки recti вместе с жомом? Такое явление не наблюдалось и теоретически не обосновано, выпадает лишь слизистая оболочка ani и вышележащего отрезка кишки, иногда на значительном протяжении. Точно также нет оснований разграничивать, как это делают немецкие авторы, prolapsus ani et recti от prolapsus recti, если под prolapsus ani понимать выпадение только слизистой оболочки заднего прохода, которая последовательно вовлекается в процесс при выпадении прямой кишки.

Таким образом правильнее было бы, по совету проф. Напалковa, различать две основных формы выпадения recti: 1) выпадение слизистой оболочки и 2) выпадение прямой кишки, относя инвагинацию flexurae sigmoideae к ее собственным заболеваниям. Выпадение слизистой оболочки наблюдается чаще всего со стороны заднего прохода, но далеко нередка выпадает слизистая и вышележащих частей кишки, иногда на значительном протяжении — до 12 - 15 сантиметров. Этиологическими моментами такого выпадения служат все те явления, которые способны вести к разрыхлению слизистой и особенно подслизистой ткани, нарушающему связь между слизистой оболочкой и подлежащим мышечным слоям. Сюда должно быть отнесены запоры, поносы, воспалительное состояние слизистой прямой кишки, гэморрой, наконец, необходимо допустить и наследственную слабость связи между слизистой и мышечным слоем заднепроходной части кишечной трубки.

Патолого-анатомические изменения в случаях выпадения слизистой оболочки кишечной трубки складываются из серозно-слизистого катарра этой оболочки с серозным пропитыванием и мелкоклеточной инфильтрацией подслизистого слоя и то гиперпластическим разростанием эпителия, то атрофией и уплощением его. Сосуды, главным образом вены, бывают расширены, стенки их местами склерозированы, местами пронизанная венами ткань напоминает кавернозную, с большей или меньшей величины пространствами, выстланными эндотелием. Такие изменения со стороны сосудов свойственны преимущественно выпадению, сопровождающему гэморрой.

Обычно выпадение происходит при дефекации под влиянием перистальтических движений кишки, давления со стороны каловых масс или давления на переднюю стенку кишки брюшных внутренностей. Значение последнего фактора подтверждается искусственным воспроизведением выпадения слизистой с определенными целями (среди рекрутов); что касается первого фактора, то участие его в происхождении проляпса прямой кишки подтверждается диагностическим методом Сhassaignac’a, выворачивающего слизистую оболочку кишки помощью надутого воздухом резинового баллона. Так как перечисленные факторы повседневны, выпадение же прямой кишки представляет сравнительно редкое явление, то необходимо допустить, что они становятся производящими выпадение лишь при наличии предрасполагающих причин, к каковым надо отнести нарушение связи между слизистой и мышечным слоем кишки, вызываемое обычно предшествующими воспалительными заболеваниями, хотя не исключена возможность и врожденного рыхлого состояния подслизистой ткани. Наконец, считаем нелишним указать на значение состояния третьего сфинктера для выпадения ректальной мукозы. Нормальное состояние этого сфинктера не допускает смещения каловых масс в нижележащие участки кишки, и ampulla recti обычно пуста. Ослабление тонуса этого сфинктера, напр., под влиянием запоров, ведет к постоянному выполнению ампуллы каловыми массами со всеми вытекающими отсюда последствиями: венозным застоем, воспалительными процессами, растройством питания слизистой и разрыхлением подслизистого слоя.

Необходимо допустить, — и опыт это подтверждает, — что выпадение слизистой оболочки recti сплошь и рядом предшествует выпадению всех слоев прямой кишки. Вследствие этого, естественно, патолого-анатомические изменения, свойственные ректальному пролапсу, слагаются с одной стороны из описанной выше патолого-анатомической картины выпадения слизистой, а с другой — из изменений, локализирующихся в тех тканях и органах, от которых зависит нормальная топография прямой кишки, а именно, в мышечной трубке кишки, мышцах и фасциях тазового дна и подвешивающем прямую кишку аппарате. Мышцы тазового дна, — m. levator ani, m. sacro-ccocigeus и sphincter ani externus, — особенно в далеко зашедших случаях, представляются бледными, дряблыми и истонченными. Гистологически в них обнаруживаются фиброматозные изменения, атрофия мышечных волокон, замещение их соединительной тканью, вследствие чего мышечная ткань вместо сплошных слоев представляется в виде разной величины пучков, прослоенных на значительном протяжении бедной сосудами фиброзной тканью. Истонченными, утратившими свой тонус представляются как мышечный цилиндр кишки, так и сфинктеры. Гистологически в muscularis кишечной стенки отмечаются те же атрофические явления и то же отсутствие непрерывности мышечных слоев вследствие пролиферации соединительной ткани, какие указаны выше для мышц тазового дна. Подвешивающий аппарат и в частности fascia endopelvina, ligamentum recto-coccigeum, брыжжейка кишки и окружающая клетчатка представляются лишенными упругости, растянутыми, жировая ткань cavi ischio-rectalis — сильно атрофированною.

Таков анатомический субстрат, в условиях которого действуют этиологические моменты, вызывающие выпадение прямой кишки. Здесь так же, как и при выпадении слизистой, играют важную роль предрасполагающие причины. К причинам этим должны быть отнесены все те патологические процессы, главным образом воспалительные, которые ведут к растройству питания и к описанной выше патолого-анатомической картине и которые обнимают тазовое дно и кишку с ее связями. Кроме того, в выпадениях recti выступает, в качестве этиологического момента, еще один важный предрасполагающий фактор, именно, состояние пузырно-(влагалищно-) прямокишечного пространства. Его низкое стояние и карманообразный вид, вместо щелевидного, имеют часто решающее значение. Этим обстоятельством и объясняется, между прочим, большая частота выпадения прямой кишки в детском возрасте. По мере развития мышц тазового дна, fasciae endopelvinae и тазовой клетчатки, дугласовы складки поднимаются все выше, и частота выпадения уменьшается. Что касается производящих причин, то сюда можно полностью отнести все то, что указано было для выпадения слизистой, т. е. причины, связанные в конечном итоге с повышением внутрибрюшного давления: частые и сильные натуживания при поносах или запорах, частые роды, скопление жидкости в брюшной полости, опухоли в области малого таза, упорный кашель и пр.

Патогенез выпадения кишки, вследствие более глубоких, захватывающих все слои кишечной стенки изменений, менее сложен, чем патогенез выпадения только слизистой. Если в последнем случае требуется действие давления в двух направлениях — внутри кишечной трубки и на переднюю стенку ее, то для полного выпадения достаточно уже давления на переднюю стенку кишки, которая, впячиваясь в просвет, мало-по-малу увлекает с собой сначала боковые части кишки, потом и задние. При слабости жомов впяченная стенка кишки беспрепятственно преодолевает сопротивление их и показывается снаружи заднего прохода. Из сказанного следует, что выпавшая передняя стенка recti представляет собою мешок, в котором заключены брюшные внутренности, прошедшие сквозь щель между краями m. levatoris ani. Другими словами говоря, мы имеем здесь прямокишечную грыжу с выстланным брюшиной мешком и входными воротами.

Надо отметить, что далеко не во всяком случае разбираемого заболевания имеются налицо все патолого-анатомические изменения и анатомические соотношения, создающие предрасположение к выпадению. Здесь допустимы всевозможные комбинации, в которых в большей или меньшей мере участвуют одни из причин, как предрасполагающих, так и производящих, и отсутствуют или имеют второстепенное значение другие. Эго обстоятельство необходимо иметь в виду, приступая к оперативному или другого вида врачебному вмешательству в отдельных случаях разбираемого страдания.

Многочисленность старых и вновь нарождающихся оперативных способов лечения данного страдания, разница в получаемых от них результатах, огромное число посвященных этому вопросу статей в хирургических и общемедицинских журналах, а также докладов в медицинских обществах и на съездах,—все это свидетельствует, что в разбираемом вопросе еще не сказано последнее слово,—что в нем имеются многие, еще не выясненные детали. В целях выявления наилучшего метода операции по поводу выпадений прямой кишки нами и было проработано 59 случаев этого страдания, проведенных оперативно и представляющих 0,9% всех стационарных больных отделения за последние пять лет (6,018 чел.).

Обычно в отделение поступали больные с выпадением прямой кишки, у которых был проведен курс той или другой консервативной — диетической или лекарственной терапии, причем только развившиеся резкие патолого-анатомические изменения, выводившие больных из строя их обычной жизнедеятельности, заставляли их искать оперативной помощи. В этих случаях хирург должен был вернуть кишку на ее прежнее место, укрепить ее в этом положении и восстановить тазовое дно. Изучив каждый из этих случаев в отдельности и всю их совокупность, мы могли по анатомическому субстрату, возрасту и полу больных распределить их следующим образом (см. таблицу I):

Из указанной таблицы видно, что наибольшее число случаев падало на первую группу, ограничиваясь мукозой ani. При этом поражался преимущественно рабочий, цветущий возраст и мужчины. Выпадение существовало или как постоянное явление (в 11 случаях), или проявлялось лишь при повышениях внутрибрюшного давления resp. сильных сокращениях брюшного пресса (в 48 случаях). В происхождении его играли главную роль: 1) ослабление мускулатуры тазового дна (роды, брюшпой тиф, хроническая малярия) — в 16 случаях; 2) частые повышения внутрибрюшного давления (хронический бронхит, запор, структура уретры)— в 20 случаях; 3) воспалительные заболевания, острые и хронические (проктит, энтероколит, дизентерия, гэморрой, свищ) — в 23 случаях. Длина выпадавшей части простиралась от 1 до 8 сантиметров, причем ущемления либо иных сопутствующих деструктивных изменений не было обнаружено ни разу. Ни в одном случае не было в нашем материале и глистных заболеваний. Важно зато отметить, что наличие гэморройных узлов втечение 2 — 6 лет имело, повидимому, существенное значение в происхождении проляпса—вероятно, в зависимости от раслабления сфинктеров и хронического проктита; равным образом и хронические запоры зачастую (у нас в 33 случаях), создавая резкий венозный стаз и способствуя нарушению питания и развитию воспалительного процесса, оказывали влияние на анатомические слои прямой кишки и их взаимоотношения.

Применяя индивидуальный подход к выбору операции в наших случаях, мы применили, в зависимости от особенностей каждого данного случая, следующие 8 способов оперативного лечения ректального проляпса (см. таблицу II):

Впечатления, вынесенные нами от отдельных способов, могут быть формулированы так:

1. Способ Langenbeck’a технически очень прост: надо лапчатым пинцетом, как можно больше, вытянуть выпадающую слизистую, осушить ее и прожечь четырьмя-шестью длинными полосами во всю длину выпадающей части.

2. Резекция по Mikulicz’y сложна, отнимает даже при хорошо развитой технике много времени и требует длительного заживления.

3. Операция Ren-Delоrnе-Вiеr’а легко выполнима и достаточно радикальна, причем тщательная высепаровка слизистой предохраняет при ней от разрыва и кровотечения.

4. Сужение анального кольца проволокой — способ крайне простой; послеоперационный период протекает здесь обычно гладко, хотя в 3 наших случаях образовались упорно державшиеся свищи, а в одном случае появились резкие боли при дефекации, для ликвидации которых пришлось проволоку удалить.

5. Аутопластическая фасциальная полоска дает, несомненно, лучший результат; операция по этому способу отнимает немного больше времени, чем при первом и четвертом способах, причем помощь двух ассистентов значительно облегчает работу.

6. Фиксация выпавшей прямой кишки к копчику 4 — 6 швами, проводимыми изнутри наружу к коже, в виду своей простоты, легкости и быстроты выполнения является предпочтительно показанною у детей.

7. Способ Janel'я не оправдал себя в виду скоро наступающего расслабления новообразованных операционных срощений.

8. Фиксация к промонторию за брыжжейку наиболее физиологична, технически проста и дает наибольший процент стойких выздоровлений.

Осложнения в послеоперационном периоде наблюдались нами, кроме описанных при четвертом способе, еще в 4 случаях, оперированные по пятому и шестому способам, причем они состояли здесь в вялом вторичном заживлении. В остальных 52 случаях операции протекли вполне гладко. Интересуясь ближайшими (до 1 года) и отдаленными (от 2 лет) результатами операции, мы выяснили путем полученных анкет и писем от 19 оперированных, что наилучший эффект дали нам способы пятый, шестой и восьмой. Особенно хороших результатов можно ожидать от одновременного применения шестого и восьмого способов, при которых выпавшая кишка укрепляется у anus’a и поддерживается за брыжжейку. В настоящее время указанную комбинацию можно считать, при разбираемом заболевании, методом выбора.