Прямокишечный базис-наркоз в современном обезболивании

Аннотация

Прямокишечный наркоз был предложен в апреле 1847 г. Н. И. Пироговым. Так как вначале для этой цели использовался эфир, этот наркоз не нашел широкого распространения. Предложение Н. И. Пирогова о прямокишечном наркозе получило свое дальнейшее развитие в последующем в связи с созданием новых наркотических препаратов.

Полный текст

В настоящее время применение для анестезии только одного обезболивающего вещества все более и более ограничивается. В современной анестезиологии господствует комбинированное обезболивание, одной из задач которого является устранение психической травмы, то есть ставится та же задача, на которую в свое время указал Н. И. Пирогов.

Н. Н. Самарин, И. С. Жоров описывают тяжелые осложнения и даже смертельные исходы, вызванные психической травмой. Для некоторых категорий больных, прежде всего для детей, затем для взрослых с повышенной лабильностью нервной системы, для страдающих тиреотоксикозом и т. д. оказывается «чрезмерным раздражителем» даже вводный внутривенный наркоз, усыпление в специальной наркозной комнате. Для таких больных лучшим, устраняющим психическую травму, является наркоз, «...при котором больной засыпает в обычной обстановке у себя в палате» (И. С. Жоров).

Наступление наркоза в палате можно получить введением наркотических веществ перорально, внутримышечно и в прямую кишку. Наибольшее распространение в современной анестезиологии в качестве базис-наркоза получил прямокишечный метод введения наркотиков. Для этой цели используются нарколан (авертин) и барбитураты ультракороткого действия — гексенал, тиопентал-натрия. Недопустимо применять вневенные неингаляционные наркотические средства для достижения 3-й стадии наркоза из-за опасности угнетения центров продолговатого мозга. Наоборот, при использовании этих методов наркоза для получения так называемого «базис-наркоза» достигается конец 2-й стадии (межуточная стадия), при которой имеется легкая стимуляция центров дыхания и кровообращения.

Как у нас, так и за рубежом нет четкого определения базис-наркоза. С. М. Рубашов определяет его как «вводный наркоз». Аналогичное определение дает Мейер-Мей. Шотц определяет базис-наркоз как неингаляционный, при котором достигается бессознательное состояние с относительной нечувствительностью, то есть 2-я стадия наркоза. Базис-наркоз можно получить однократным внутривенным введением барбитуратов ультракороткого действия. Таким образом, Шотц отождествляет вводный наркоз и базис-наркоз.

Наша клиника строго разграничивает эти термины. Под базис-наркозом мы понимаем поверхностное общее обезболивание, действующее обычно на протяжении всей операции. Следовательно, наше определение предусматривает не только глубину, но и продолжительность базис-наркоза.

Еще не существует наркотиков для достижения наркоза пероральным путем, которые бы отвечали всем требованиям в смысле постоянства действия, обязательности наступления сна и т. д.

Для внутримышечного применения в нашей клинике, как и некоторых других лечучреждениях, используются препараты типа скадола и эскадола — скополаминовые смеси (Н. И. Минин, А. В. Старицкий и др.). Однако применение скополаминовых смесей в значительном числе случаев не обеспечивает наступление сна, а во- вторых, требует повторного внутримышечного введения этих препаратов, что не всегда желательно у больных с повышенной лабильностью нервной системы. Только с 1926 г., когда Эйхгольц и Бутценгейгер впервые применили трибромэтиленалкоголь (авертин), ректальный базис-наркоз получил широкое распространение. Русское название авертина — нарколан, чешское — бромэтол ВДН, английское — Bromothol и т. д. С 1936 г. для прямокишечного базис-наркоза начали использовать барбитураты (И. С. Жоров, Г. М. Шалунов и др.).

До сих пор существуют разные точки зрения по вопросу о том, какой препарат применять для прямокишечного базис-наркоза: барбитураты ультракороткого действия или авертин. Дело в том, что многие хирурги использовали авертин для получения полного наркоза, что приводило к большому числу осложнений со стороны системы дыхания, кровообращения и т. д. По данным Аншютца, при полном авертиновом наркозе летальность равнялась 1 : 3325. В то же время барбитураты — гексенал и тиопентал-натрия — с самого начала использовались только для базис-наркоза.

Однако Вернер, Пратт и Татум показали в эксперименте, что минимальная доза наркотика, вызывающая смерть 50% животных, взятых для опыта, при ректальном введении равна: для авертина — 7 мг/кг, для гексенала—175 мг/кг и для пентотала—110 мг/кг, а длительность наркоза равнялась соответственно 104, 183 и 52 мин. Г. М. Шалунов, анализируя 72 нарколановых, 80 гексеналовых и 108 тиопентал-натриевых наркозов, приходит к выводу, что наибольшее постоянство действия и наименьшая токсичность при ректальном введении у нарколана (авертина), а наиболее токсичен тиопентал-натрия.

Применение авертина для базис-наркоза дает минимальную летальность. Так, Аншютц сообщил о том, что при авертиновом базис-наркозе летальность равняется 1 : 17000. Бутценгейгер провел 10 тысяч авертиновых базис-наркозов без единого смертельного исхода; Бичер и Тодд не имели ни одного летального исхода на 12 тысяч авертиновых базис-наркозов.

Опыт нашей клиники, впервые применившей для прямокишечного базис-наркоза гексенал (И. С. Жоров) и тиопентал-натрия (И. С. Жоров, Н. И. Минин, Б. Г. Попок), показал, что эти препараты с успехом могут использоваться для базис-наркоза. Лоза их рассчитывается на 1 кг веса: гексенала — 0,05, тиопентала-натрия—0,04. Однако, как показали исследования И. С. Робинер, при помощи барбитуратов очень трудно получить устойчивую «межуточную» стадию наркоза, так как чрезвычайно быстро достигается третья стадия и значительно угнетается дыхательный центр. Наоборот, авертин (нарколан) обеспечивает устойчивую, длительную межуточную стадию и поэтому особенно показан для базис-наркоза (И. С. Робинер).

Наши наблюдения по применению авертинового базис-наркоза охватывают 361 наркоз у 328 больных, которым произведены 311 операций и 50 манипуляций (бронхо-эзофагоскопии, репозиции костей при переломах и т. д.). Мужчин было 229, женщин — 99. До 16 лет было 212 больных (58%), старше 16—126 (32%). Таким образом, в наших наблюдениях почти ²/₃ составляют дети. Это понятно, так как применение прямокишечного базис-наркоза особенно важно в детском возрасте (большинство наркозов у детей проведено в хирургическом отделении больницы им. Дзержинского, зав. отд. — Н. П. Сенатова).

Авертиновый базис-наркоз использовался при следующих операциях: грыжесечениях — 119, водянке яичка — 35, аппендэктомиях — 27, удалении опухолей конечностей и лица — 37, операциях на легких — 12, резекциях желудка — 20, струмэктомиях — 22, операциях на прямой кишке — 12, пластических операциях — 14 прочих операциях — 13.

Подготовка к авертиновому базис-наркозу не отличается от подготовки к любому виду обезболивания.

Вечером перед операцией ставится очистительная клизма (у детей также и утром), за 1,5 часа до операции под кожу впрыскивают пантопон с атропином в соотношении 25 : 1. Используется 2,5% раствор авертина с добавлением 5—10 мл спирта. В зависимости от пола, возраста и общего состояния больного авертин вводился из расчета 0,06—0,09 на кг веса тела. Через 10—15 мин. наступала потеря сознания, а через 30—40 мин. — наркоз, соответствующий 2-й стадии.

В таком состоянии больные на каталке доставлялись в операционную, где проводилось обезболивание главным обезболивающим веществом.

У 36 больных в качестве главного обезболивающего средства использована местная инфильтрационная анестезия. Однако эта комбинация мало удовлетворяла и анестезиолога, и хирурга, так как больные бурно реагировали на уколы, растяжение тканей и т. д. Приходилось переходить на наркоз.

Дополнение авертинового базис-наркоза закисью азота было применено 21 раз. Наш небольшой опыт позволяет считать эту комбинацию весьма ценной, особенно при сочетании с мышечными релаксантами. Последняя комбинация позволяет проводить самые сложные операции при соотношении закиси азота к кислороду как 2:1 или 1:1. При этом сохраняется стабильность всех показателей во время и после операции.

251 операция проведена под комбинированным наркозом — авертин с эфиром и кислородом. Течение таких наркозов отличалось от чистого эфирно-кислородного наркоза в основном двумя особенностями: отсутствием или значительным укорочением и ослаблением стадии возбуждения и уменьшением количества эфира. При определении концентрации эфира в крови во время хирургической стадии обнаружено, что при одном эфиро-кислородном наркозе концентрация равна 140— 160 мг%, а в этой же стадии, но на фоне авертинового базис-наркоза — 60—80 мг%.

92 раза на фоне авертинового базис-наркоза применялись мышечные релаксанты (дитилин, диплацин, тубарин и т. д.). 24 раза они применялись на фоне авертинового базис-наркоза без дополнения его другими наркотическими веществами (16 бронхоскопий и 8 репозиций переломов у детей). Методика введения авертина при этом не отличалась от описанной. В операционной в течение 2—3 мин. больной через маску получал кислород, а затем внутривенно вводился дитилин в дозе 1 мг на кг для бронхоскопии и 1,5 мг на кг — для репозиций переломов. Бронхоскопия и эндотрахеальный наркоз, проводимый на фоне авертинового базис-наркоза, в отличие от наркоза с использованием барбитуратов, протекали без ларинго- и бронхоспазма.

Измерения пульса, АД, дыхания, оксигемометрия показали, что при авертиновом базис-наркозе, полученном с помощью доз авертина 0,06—0,09 на кг веса, не происходит каких-либо существенных отклонений этих показателей от физиологической нормы. Наоборот, наши наблюдения соответствуют данным Г. М. Шалунова, Г. И. Цобкалло и Н. С. Сафронова, установивших, что нарколан нормализует высшую нервную деятельность. Так, гипер- или гипотензия, возникавшие у больных с неустойчивой психикой перед операцией, исчезали, как только больные засыпали после введения авертина, и не возобновлялись после операции.

В послеоперационном периоде нами наблюдались следующие осложнения: рвота — у 25 чел., возбуждение — у 16. Возбуждение легко снималось инъекцией пантопона.

Через 20—40 мин. после пробуждения у большинства больных наблюдался вторичный посленаркозный сон продолжительностью в среднем 2 часа. У всех наблюдалась ретроградная амнезия, летальных исходов, связанных с обезболиванием, не было.

ВЫВОДЫ:

1. В современном обезболивании определенное место должен занять базис-наркоз, обеспечивающий щажение психики больных.

2. Наилучшим является прямокишечный авертиновый (нарколановый) наркоз в дозах 0,06—0,09 на 1 кг веса. В таких дозировках авертиновый базис-наркоз безопасен и в то же время позволяет проводить операции при концентрациях наркотика, гораздо ниже опасных.

3. Авертиновый базис-наркоз является хорошей основой для проведения эндотрахеального наркоза, бронхоскопий и репозиций отломков у детей с применением мышечных релаксантов.