New method of the surgical treatment of persistent postcontusion hypotony

Full Text

Тяжелые контузии глазного яблока могут сопровождаться постконтузионной гипотонией. Она может развиться в раннем периоде после контузии и быть проявлением сосудистой реакции цилиарного тела на нанесенную глазу травму — «шок» сосудистой системы по Хейденрайху. В результате этой реакции снижается продукция внутриглазной жидкости. Такая гипотония, как правило, исчезает после терапии, направленной на улучшение микроциркуляции и обменных процессов в цилиарном теле. Вторая форма постконтузионной гипотонии, по нашему мнению, держится длительно, консервативная ее терапия, как правило, неэффективна. Она обусловлена рядом анатомических изменений в углу передней камеры в результате тяжелой тупой травмы: разрыва внутренней стенки шлеммова канала, отрыва цилиарного тела от склеральной шпоры на различном протяжении периметра угла. Такая форма гипотонии при длительном существовании может быть не только причиной слабовидения и слепоты, но и анатомической гибели глаза (субатрофии, атрофии). В литературе нет четких разграничений указанных форм постконтузионной гипотонии. Последние необходимы для адекватного лечения, направленного на устранение патогенетических механизмов, формирующих гипотонический синдром после контузий.

Для лечения стойкой постконтузионной гипотонии предложены различные методы: диатермокоагуляция зоны шлеммова канала [3], склероциклография [1, 2], криопексия области цилиарного тела [7], диатермокоагуляция склеры над областью циклодиализа в сочетании с тампонадой супрацилиарной щели аутокровью [5], аргонлазеркоагуляция супрацилиарной щели [6]. Однако эти методы неэффективны; их использование зачастую ведет к повторным операциям, а иногда к их комбинациям.

Цель настоящей работы — изучить эффективность повой операции, а именно блокады супрацилиарной щели биотканями при стойкой посткоптузионной гипотонии.

Нами проведены наблюдения за эффективностью нового способа у 16 больных в возрасте от 9 до 55 лет. Среди больных с травматической гипотонией было трое детей от 9 до 12 лет. Все пациенты имели в анамнезе тяжелую контузию, однако по поводу гипотонии обратились через довольно продолжительные сроки после травмы. Минимальный срок составлял 1 месяц, максимальный — 5 лет. Поэтому при обращении у всех обнаружилась глубокая гипотония на совершенно спокойном глазу. Уровень внутриглазного давления (ВГД) колебался от 1,1 до 1,3 кПа. Всем пациентам проведены следующие исследования: визопериметрия, биомикросиопия, гониоскопия, микроофтальмоскопия, электроофтальмоскопия, тонометрия тонография, эхография, у 9 пациентов— электроретинография (ЭРГ).

Кроме отрыва цилиарного тела констатированы следующие изменения: субкапсулярная катаракта (5 глаз), мидриаз (4), разрывы хориоидеи (6), подвывих хрусталика (6), вторичная дистрофия макулы (3), частичная атрофия зрительного нерва (2). У 5 больных наблюдалось одновременное сочетание трех осложнений. Передняя камера была мелкой у 10 человек, неравномерной глубины — у 5, слегка неправильной формы зрачок за счет иридодиализа соответственно участку отслоившегося цилиарного тела — у 10, легкий иридодонез — у 5. Кроме того, у всех на глазном дне выявлялся типичный, увеличенный в размере застойный диск зрительного нерва. В перипапиллярной и макулярной областях сетчатка была отечна, местам напоминала скомканную пергаментную бумагу. Острота зрения равнялась светоощущению у 7 пациентов, от 0,02 до 0,1 —у 9. Поле зрения у всех было нормальным. Гониоскопически, после надавливания на роговицу (кориеокомпрессия) в секторе, соответствовавшем отслойке цилиарного тела, угол передней камеры становился более узким.

При компрессии противоположного отдела роговицы удавалось увидеть щель темного цвета, слегка прикрытую корнем радужки и уходившую под цилиарное тело. Такое отслоение цилиарного тела в пределах периметра одного квандранта имело место у 8 лиц, двух квадрантов — у 5, круговой отрыв — У 3. В последних трех случаях смещения зрачка не определялось, а из-за очень мелкой передней камеры угол гониоскопически не открывался. Был предположен круговой отрыв цилиарного тела, что подтвердилось после произведенных операций. Блокада отрыва цилиарного тела снизу не устранила гипотонию, не восстановила переднюю камеру. Через неделю была сделана блокада сверху, которая восстановила глубину камеры и нормализовала ВГД (на следующий же день после второй операции — до 2,3—2,5 кПа). Пломбировочным материалом у 10 пациентов была твердая мозговая оболочка, у 6 — широкая фасция бедра. Асимметрия размеров глаза эхографически составляла 1,0— 1,5 мм, только в двух случаях — 4 мм. Предварительно проведенная консервативная терапия (подконъюнктивальные введения 0,1 % раствора сернокислого атропина), инстилляция его 1 % раствора, а также применение сосудорасширяющих препаратов, направленных на усиление кровоснабжения цилиарного тела, улучшение его секреторной способности у всех больных и подшивание цилиарного тела у одного из них не дали должного эффекта.

Больным была произведена блокада супрацилиарной щели [4]. После обычной эпибульбарной, ретробульбарной анестезии, акинезии, разреза и отсепаровки конъюнктивы сделаны сквозные разрезы склеры над областью установленного циклодиализа с отступом на 1,5 мм от лимба и перпендикулярно к нему длиной 2,0— ф2,5 мм с дренажем супрахориоидальной жидкости. Число разрезов определялось протяженностью отрыва цилиарного тела. При отрыве по периметру одного квадранта необходимо сделать 3 разреза, что облегчает проведение пломбировочного материала шириной в 1,5—2,0 мм. Протягивание этой ленты осуществляется узкой петлей или плоской иглой с затупленными концами. В месте введения и выведения пломбировочную ткань фиксируют к склере одним швом. После вскрытия глаза было отмечено обильное истечение жидкости у всех больных с обмелением передней камеры (у 6 из них).

Гипотонический синдром устранен у всех оперированных. У 3 пациентов в первые три дня после операции выявлялась даже легкая гипертензия, сменившаяся нормальным офтальмотонусом. Следует заметить, что передняя камера восстановилась до нормальной глубины уже на второй день после операции.

Послеоперационный период протекал почти ареактивно, лишь у 5 пациентов имели место явления легкого ирита, которые быстро купировались инстилляциями дексаметазона. У 6 больных с подвывихом хрусталика пропал иридофакодонез вследствие образования задних синехий. Картина застойного соска полностью исчезла у всех оперированных. Острота зрения повысилась: у 9 человек — с 0,02—0,1 до 0,3—0,5, у 4 — со свето- ощущения до 0,1, у 1 —со светоощущения до 0,05. У 2 пациентов зрение осталось прежним (равным светоощущению) из-за вторичной макулодистрофии. ВГД составляло 2,3—2,5 кПа у всех оперированных с 2—3-го дня после операции. Больной находился в стационаре в среднем 12 дней. Прослеженный эффект длился от 1 года до 5 лет. Острота зрения у 2 больных повысилась с 0,3 до 0,5, у одного — с 0,1 до 0,3; у остальных она осталась такой же, как в день выписки из стационара. ВГД у всех было нормальным (от 2,4 до 2,9 кПа). Гониоскопически в месте произведенной операции была видна белая пломбировочная ткань с полным закрытием циклодиализной щели.

Следовательно, пломбирование супрацилиарной щели биотканями при постконтузионной гипотонии вследствие отрыва цилиарного тела от склеры является новым эффективным методом борьбы с указанным осложнением тяжелой тупой травмы. Операция проста по технике исполнения, безопасна; в 100% случаев она дает надежный эффект излечения гипотонического синдрома, не требует повторных вмешательств или комбинаций ее с другими методами лечения. Этот способ хирургического лечения постконтузионной гипотонии глаза можно рекомендовать для широкого применения в офтальмотравматологин.

About the authors

N. K. Khasanova

Kazan State Medical University

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com

Department of Ophthalmology

Russian Federation, Kazan

F. S. Amirova

Kazan State Medical University

Email: info@eco-vector.com

Department of Ophthalmology

Russian Federation, Kazan

References

Supplementary files