Salt-free diet in the treatment of hyperacid gastritis and stomach ulcers

Abstract

The failure of the treatment of hyperaciditas gave Boas'y reason to say that until now there is no dietary, physical or medical treatment capable of long-term lowering of acidity. ” a and ironically noting the equal "effectiveness" of these innumerable ways, ends this chapter with an exclamation: dificile est sat: ram non scriber e "(it's hard not to write satire).

Full Text

Безуспешность лечения hyperaciditas дала повод Воas'y говорить, что до сих пор не существует ни диететического, ни физического, ни медикаментного лечения, способного длительно понизить кислотность". Не менее скептически звучат слова Bergmann‘а, который, перечисляя бесконечное количество методов лечения ulcus‘a и с иронией отмечая равную „эффективность" этих бесчисленных способов, заканчивает эту главу восклицанием: dificile est sat: ram non scriber e" (трудно не написать сатиру). Подавляющее большинство диэтетических и других методов лечения (диэты Leube, Lenhart z‘а, Яроцкого, Boas‘a, Strauss‘а, Colemann’a, Smithies’a, Kalk’a и др. лечение маслом по Сопheim‘y, массивными дозами бисмута, недавнее предложение лечить слизью и ряд других) направлены только на больной орган без учета тех сложных процессов, которые разыгрываются по ту сторону слизистой желудка. Между тем, уже накопилось достаточно много экспериментальных и клинических фактов, которые вскрыли ряд связей, взаимодействий, существующих между желудком и другими органами и системами.

Эти экстрагастральные факторы, роль которых в физиологии и патологии желудка особенно выявлены работами последних 10-15 лет, послужили толчком к появлению новых теорий патогенеза и новых методов лечения ulcus'a и hyperaciditas. Эти методы, не устраняя и не умаляя значения местного лечения самого желудка, все же переносят центр тяжести терапевтического воздействия на внутреннюю перестройку (Umstimmung) всего организма. Иллюстрацией подобного подхода к лечению ulcus‘a и hyperaciditas является рентгенотерапия, протеинотерапия, органотерапия (инсулин и препараты гипофиза), массивное ощелачивание, направленное на изменение кислотно-щелочного равновесия и те диэты, которые имеют целью воздействие на желудок путем изменения обмена веществ. К числу последних относится бессолевая дата.

Указания на желательность ограничения соли имеются в большинстве предложенных диэт, но это ограничение базируется только на сокогонном действии NaCl, а вовсе не имеет в виду оказать какое-нибудь влияние на хлорный обмен; в этих диэтах ограничение соли является не стержневой идеей, а лишь одним из второстепенных лечебных факторов. В бесхлорной же диэте» ограничение соли как раз является основной руководящей идеей. Она представляет собою попытку понизить секрецию, кислотность и воспалительные явления путем воздействия на экстрагастральные факторы. Экспериментальные и клинические наблюдения показали, что секреция желудка подавляется не только при процессах, прямо поражающих железистую паренхиму желудка, но и при тех заболеваниях и экспериментах, которые создают хлорный дефицит в организме и этим затрудняют мобилизацию хлора из тканей и крови в разгаре секреторной работы желудка.

С другой стороны, бессолевая диэта, согласно данным Nоогdеп‘а, действует обезвоживающим образом на ткани, особенно находящиеся в состоянии воспалительного набухания и отечности, а обеднение тканей солью приводит к относительному перевесу кальция. Все эти свойства ахлорной диэты должны создать предпосылки для благоприятного течения и ослабления воспалительных изменений слизистой желудка, являющихся причиной ее повышенной возбудительности, чувствительности и рефлекторно возникающих изменений секреторной и двигательной работы желудка. Подобное антифлогистическое действие ахлорной диэты отмечено не только при заболеваниях желудка, но и при воспалительных заболеваниях кожи, легких, суставов и других органов.

Мысль о лечении повышенной кислотности ахлорной диэтой не нова„Этот вопрос неоднократно поднимался, но снова снимался с порядка дня (Кatsсh). Так, еще в 1886 г. Gahn показал, что, при свободной от NaCI пище, желудок постепенно перестает отделять HCL. EnriqueznAmbard (1910 г.) отмечают хорошее влияние на кислотность строго проведенной бессолевой диэты; то же наблюдал и Richarz (1912 г.) Noor den и Salomon (1920 г.) указывают, что слабое ограничение соли в диэта не дает стойкого понижения кислотности и только при строгой бессолевой диэте, проведенной в течение 2-3 недель, кислотность уменьшается довольно значительно. Хотя при обратном переходе на менее строгое ограничение соли кислотность быстро начинает нарастать, она не во всех случаях доходит до прежних величин, и до восстановления исходной кислотности должно пройти несколько недель. Katsch (1932 г.), комбинируя строжайшую бессолевую диэту с откачиванием желудочного содержимого, наблюдал сильное влияние такого обесхлоривания не только на секрецию, но и на хлориды крови и кислотно-щелочное равновесие. Согласно данным Кatsсh‘а, суперсекреция исчезает при этом так, как ни при какой другой диэте.

Однако, мнение о столь благоприятном влиянии ахлорной диэты на секрецию и кислотность разделяется далеко не всеми. Rosemann (191IX вызвав у собак понижение кислотности и даже прекращение отделения желудочного сока только после удаления 20% запасного хлора, приходит к заключению, что „бедной солью диэтой нельзя добиться сколь-нибудь значительного обесхлоривания организма". Leo, в первый период после перехода на строгую бессолевую диэту, наблюдал даже подъем кислотности, хотя в дальнейшем все же наступило понижение. Тем не менее он не считает бессолевую диэту подходящей при лечении hyperaciditas. Morawitz и Strauss также не придавали бессолевой диэте большого практического значения, хотя последний в своих новейших работах уже считает ее вполне пригодной и полезной при целом ряде заболеваний желудка.

Langhans и Sommer (1930 г.) приходят к выводу, что навряд ля возможно удалить „хлор из организма бессолевой диэтой. Но эти выводы из кратковременных опытов (одни сутки) не доказательны для оценки результатов длительного применения бессолевой диэты. Eime г (1930 г.) считает, что бессолевая диэта, проводимая в виде Rohkost, не только не уменьшает, но в большинстве случаев даже повышает кислотность. Однако он и сам объясняет подобные результаты давно установленным (Bickel, Лепорский, Gehlen и др.), сокогонным действием сырых овощей и фруктов. Содержание и выводы работы Еimег‘ане соответствуют ее названию (Kochsalzarme Ernahrung und Magensaftsecretion); они не приложимы к бессолевой диэте в собственном смысле этого слова, ибо последняя и Rohkost—это 2 далеко не равнозначущие понятия.

Отсутствие единодушия в вопросе о действии бессолевой диэты на гиперацидиков и ulcus, сравнительная простота и доступность этого метода и стремление подойти к лечению этих состояний путем воздействия на экстрагастральные факторы оправдывают предпринятую нашей клиникой, совместно с клиникой лечебного питания, попытку изучения влияния бессолевой диэты на гиперацидиков и больных с язвой желудка и 12-ти верстной кишки.

При построении диэты мы, главным образом, стремились создать максимально обессоленный режим: остальные свойства диэты были подчинены этой руководящей установке. С другой стороны, мы учитывали ее доступность, легкость приготовления и возможность проведения при амбулаторном лечении.

Диэта в основном состояла из круп и мучных продуктов, вареных и протертых овощей и сухих фруктов; два раза в шестидневку давалось рубленое мясо. За время наблюдения б-ные не получали медикаментов.

Лечение начиналось со строгой бессолевой диэты—диэта № 1 с содержанием соли от 0,8 до 1,5 в суточном рационе (строгая форма по Strauss‘у). Через 2-3 недели назначалась вторая ступень—диэта № 2—с содержанием соли около 3,5, при чем в целях упрощения проведения диэта мало перестраивалась, но на руки давалось 2,0 соли (главным образом, для подсаливания супов, которые плохо переносились). На этой ступени больные оставались 2-3 недели, затем, после выписки из клиники, они переводились на 3 ю ступень. Наибольшие затруднения при проведении бессолевой диэты создает хлеб, т. к. количество содержащейся в нем соли обычно вариирует в широких пределах. Поэтому, для тщательного проведения бессолевого режима и строгого учета солевого баланса, мы давали хлеб, выпекаемый без соли. За единичными исключениями б-ные хорошо переносили диэту № 1. Те же больные, которые привыкли к большим количествам соли и в начале плохо переносили эту ступень диэты, в дальнейшем тоже привыкли к ней и, подобно другим, переносили ее без особых неприятных ощущений и при полном сохранении хорошего аппетита. Хуже всего переносились супы, что заставило нас чаще давать фруктовые супы. Вкусовые качества пищи являются самым большим препятствием на пути длительного проведения строгой бессолевой диэты. Отсутствие искусственных солевых смесей, предложенных для сдабривания пищи и замены соли, компенсировалось нами соответствующей кулинарной обработкой (запеканки из круп и картофеля, пуддинги из хлеба и круп, сдабривание сахаром и грубосортной побидлой, а в отдельных случаях, где это хорошо переносилось, даже корицей). Подобные отклонения, обычно не принятые в лечении данных заболеваний, допускались нами только потому, что все внимание было акцентуировано на бессолевом компоненте этой диэты. Кatsсh (в работе, опубликованной, когда наши наблюдения уже подходили к концу) также указывает, что „вопросы механической обработки пищи и выбор отдельных продуктов, с точки зрения их слабого сокогонного действия не в такой степени должны обращать на себя внимание, как это до сих пор принято в обычных методах лечения ulcus‘а“.

Методика исследования: исследовалось жел. сод. фракционным методом по Кадсh‘у и Каlку с определением НС1„ общ. кислота. и хлоридов; исследовани хлоридов крови и мочи. После предварительного исследования (3-4 дня) и устг новления солевого баланса при обычной диэте, б-ные переводились на диэту № Ежедневно измерялся диурез,количество выпитой жидкости и определялось количство хлоридов, выведенных с мочен за сутки. Проводился систематический кот роль за весом б-ных. Перед переводом на диэту № 2, после диэты № 1, а в ряд случаев и на протяжении той или другой диэты повторно исследовались хлорид крови и желудочное содержимое. Ряд больных прослежен после выписки из клиник!

Всего под нашим наблюдением было около 40 б-ных, из них 28 уда лось исследовать несколько раз и держать под наблюдением более про должптельные сроки. Преобладали мужчины, б. ч. рабочие химических i механических производств. Из 28 длительно прослеженных—13 скислы: гастритом, 15—с язвой желудка (диагноз каждого случая подкреплен ис следованием по Бергу или рельефа желудка). Длительность заболева ния от 5 до 15 лет. Большая часть язвенных б-ных проделала в прош лом систематические курсы лечения, как в клинике, так и в диэтстоло вых, часть лечилась и па курортах, 2 оперированы (у одного из ни; установлен ulc. peptic, jejuni). До лечения у б-ных обеих групп наблю далась резкая гиперсекреция и значительно повышенная кислотность как натощак, так и после пробного завтрака. Тип кривых в части случаев на поминал Klettertyp и другие разновидности гиперацидных и гиперсекретор ных кривых, приближаясь к описанным Rehfuss’oM „persistent hype racidity" или ко 2-й группе по Katsch‘у и Кalk‘у (крутойи высокие подъем, быстрое достижение максимума, длительная секреция). Опорожне ние в большей части случаев ускоренное.

После перехода на строгую диэту № 1 начинается быстрое падение количества выделяемой с мочей NaCl. Если до назначения диэты количество NaCl, выделяемой за сутки, колебалось от 10,0 до 22,0 (в среднем 15,0), то уже в первый день ахлорной диэты оно падало до 7,0— 6,0 и ниже, а в ближайшие 4 5 дней доходило до 1,0—1,5 в сутки, т. е равнялось или очень незначительно превышало количество вводимой с диэтой соли. Путем подобной гипохлорурии организм ограничивает расходование своих хлорных запасов, необходимых для обеспечения наиболее жизненно-важных участков хлорного обмена. Но, так как до установления солевого баланса на принудительно низком уровне выведение соли в течение нескольких дней превышает ее поступление, организм успевает потерять известное количество соли из своих запасов. Эти потери обнаружены нами абсолютно у всех больных, причем в отдельных случаях они довольно значительны (до 20,0).

Одновременно с гипохлорурией устанавливается резко положительный диурез. Отношение количества мочи к количеству выпитой за сутки жидкости доходило до 200% и выше, колеблясь в среднем в пределах 160-180%. Уже вскоре после перевода на диэту № 1 начиналось падение веса, которое, по мере проведения диэты, либо нарастало, либо останавливалось на определенном уровне, ниже которого вес уже дальше не падал. Падение веса доходило в отдельных случаях до 2 и даже 3 к-ло (в среднем 1.5 к-ло). После перехода на менее строгую диэту № 2 количество NaCl, выделяемое с мочей, в течение нескольких дней (в среднем 5-6) продолжает оставаться на низких цифрах. Солевой баланс в течение этих дней положительный и в организме ежедневно задерживается 1,5—2,0 соли. Эта задержка соли и устанавливающееся в этом периоде заметное уменьшение диуреза делают понятным и тот подъем веса, который отмечается в большей части случаев. Этот подъем веса после перехода на диэту № 2 вполне компенсирует начальное падение веса, которое не должно смущать при проведении данной диэты. Колебания веса лишь отражают колебания в водно-солевом балансе; на субъективных ощущениях б-ных это ничем отрицательным не сказывалось.

Отмеченные выше изменения со стороны диуреза, веса и хлоровыделения, доказывая несомненное обезвоживающее действие строгой ахлорной диэты, заставляют в то же время думать и о некотором влиянии на хлорный обмен. Последнее предположение получает подкрепление в изучении хлоридов крови.

После диэты № 1 мы могли констатировать уменьшение хлоридов крови во всех случаях. Правда, в отдельных случаях это снижение было весьма незначительным, но эго наблюдалось как раз там, где и остальные показатели мало изменялись. В большинстве же случаев хлориды крови давали заметное снижение, хотя они все же не спускались ниже нормального уровня. В отдельных, особенно демонстративных случаях,, где они до лечения были сильно повышены, наблюдалось уменьшение на 140 mg. %. В группе язвенных б ных разница между хлоридами крови, до и через 2-3 недели после диэты № 1 колебалась от 44 до 137 mg.%, давая в среднем уменьшение на 64,5 mg %, в группе hyperaciditas от 50 до 150 mg °/о, в среднем 73,5 m %. Это снижение хлоридов крови, хотя не столь резкое, но все же закономерное, обнаружило известную устойчивость и после перехода на менее строгую диэту № 2. Так, в обеих группах, больше чем в 2 случаев, хлориды крови оставались на пониженном уровне, достигнутом после строгой диэты, в части случаев они даже еще больше снизились, а в нескольких случаях они, хотя и повысились, но все же не дошли до исходных величин.

Изменение хлоридов мочи и крови не могли не отразиться на количестве хлора, доставляемого желудку. И действительно, вычисляя в каждом случае валовое количество хлора в содержимом желудка натощак и в Nachsecretion (желудочное содержимое, добываемое в течение приблизительно часа после исчезновения пробного завтрака), мы могли убедиться, что, несмотря на неизменность или лишь незначительное понижение % хлоридов, общее количество хлора в содержимом желудка определенно уменьшалось, В содержимом желудка натощак, в группе и1сиз‘ных б-ных уменьшение наблюдалось в 69% случаев, а в группе hyperaciditas— даже в 76%; это уменьшение колебалось от 0,48 до 2,0. После диэты № 2 валовое количество хлора несколько увеличилось, но оно все же в подавляющем большинстве случаев было меньше, чем до лечения. Сходные результаты дали и валовые количества хлора в Nachsecretion, при чем и здесь наиболее выраженным и стойким это изменение было в группе hyperaciditas, где стойкое уменьшение наблюдалось в 85% всех случаев.»

Таким образом, резкое и достаточно длительное (в указанных выше сроках) ограничение подвоза соли, проводимое в виде строгой бессолевой диэты, не проходит бесследно для организма и сопровождается у большей части гиперацидных и ulcus^Hbix б-ных определенными сдвигами в водно-солевом хозяйстве организма, т. е. оказывает несомненное влияние на экстрагастральиые факторы секреции.

Как же отразились на состоянии и функциональной деятельности желудка отмеченные выше изменения обмена соли и воды?

Наиболее общепринятым, нередко главным критерием, применяемым для оценки результатов какого-нибудь метода лечения ulcus'a и гиперацидного гастрита, является величина кислотности до и после данного метода лечения. Крайняя изменчивость и непостоянство этого показателя, происходящие от того, что кислотность отражает не только секреторную, но и двигательную работу желудка и ряд других его функций (отделение слизи, экскреторную функцию), объясняют ту пестроту и разноречивость, которые существуют в литературе по поводу любого метода лечения, изучаемого только путем сравнения величины кислотности. Мы приводим ниже данные об изменении величины кислотности только как один из моментов, иллюстрирующих влияние бессолевой диэты на организм,.считая, что другие критерии, в частности изменения количества сока натощак и в Nachsecretion имеют для оценки действия данной диэты не .менее существенное значение, чем величина кислотности. Мы знаем, что гиперсекреция сама по себе, даже и без сочетания с hyperaciditas, а тем более в комбинации с ней, как у наших б-ных, является источником целого ряда мучительных суб‘ективных жалоб. Эти симптомы исчезают не столько от лечения hyperaciditas, сколько от устранения гиперсекреции. Прекрасным примером, иллюстрирующим это положение, является „гастроэнтеростомия, как болезнь. Мучительные жалобы наблюдаются у этих б-ных при нормальной и даже пониженной кислотности и исчезают только после того, как операция дегастроэнтеростомии устраняет первоисточник этих жалоб—резкую гиперсекрецию, с другой стороны, гиперсекреция натощак и после исчезновения пробного завтрака, иначе говоря, гиперсекреция на пустой желудок, судя по работам Buchner ⁴а (из школы Aschoff а) и Silber шапп'а, играет немаловажную роль в патогенезе так наз. „пептического гастрита^ и даже настоящей ulcus pepticum.

Вот почему особый интерес приобретают результаты влияния бессолевой диэты на секрециюКоличество сока, добытого натощак, во всех случаях, за исключением 4-х, обнаружило после диэты № 1 отчетливо _# выраженную тенденцию к уменьшению. Это уменьшение только в единичных случаях было незначительным, в большинстве же случаев, особенно там, где до лечения была резко выраженная гиперсекреция, количество сока натощак уменьшилось значительно (на 65—110—210 к. с.). Особенно разительным это уменьшение было в одном случае ulcns‘a, где количество сока натощак с 720 к. с. снизилось до 140 к. с. и стойко удержалось на достигнутом уровне и после диэты № 2. В одном из случаев, не давших понижения, речь шла о стенозе pylorusa на почве ulcus‘a, где нарастающие затруднения эвакуации служили прямым показанием к операции. В другом случае после диэты № 2 все же получилось снижение. Тенденция к сохранению уменьшенного количества сока натощак осталась в большей части случаев (в 69 % У гиперацидиков и в 60% у ulcus‘Hbix б-ных) после менее строгой диэты № 2, причем в одних случаях наблюдалось даже дальнейшее уменьшение, в других сохранился уровень, достигнутый после диэты № 1, и, наконец, в части случаев, хотя и наблюдалось увеличение по сравнению с периодом строгой диэты, количество сока все же было ниже исходных величин.

Последовательная секреция (Nachsecretion), в отличие отжел. сод. после пробного завтрака, является по мнению Кatsсh‘а почти чистым желудочным соком и играет большую роль в оценке расстройств желудочного химизма. Уже самые количества сока в Nachsecretion у наших б-яых (100—295 в среднем 150 к. с.) так же, как большие количества сока натощак, свидетельствовали о резкой гиперсекреции. И тем не менее, в группе u1cus‘hnx б-ных уменьшение после диэты № 1 наблюдалось в 50%, а у гиперацидиков—даже в 85% всех случаев. Это уменьшение стойко сохранялось в подавляющем большинстве случаев и после диэты № 2, а в ряде случаев при этом наблюдалось даже еще большее снижение количества сока.

Итак, бессолевая диэта, проводимая тщательно, систематически и при том достаточно длительно, вызывает, согласно нашим данным, уменьшение количества сока, как натощак, так и в последовательной секреции в большей части наших случаев. Учитывая уже вкратце отмеченную нами роль гиперсекреции в клинике желудочных заболеваний, мы думаем, что даже в том случае, если действие этой диэты сказывалось бы" только на уменьшении гиперсекреции и мало отражалось бы на величине кислотности, она заслуживала бы большого внимания в деле лечения ulcus‘a и гиперацидных гастритов.

Но действие бессолевой диэты не остается без влияния и на кислотность. Так, максимальная кислотность натощак дала (после диэты £ 1) в ulcus'Hoi группе снижение (на 32—68) в половине, а в гиперацидной— в 61% всех случаев. Подобное же снижение после диэты № 1 наблюдалось и со стороны максимальной кислотности, достигнутой после пробного завтрака (Kurvengipfel), давшей в группе ulcus’a уменьшение в 55%, а в группе hyperaciditas в 61% случаев. После диэты № 2 уменьшение кислотности, по сравнению с исходными величинами, осталось в группе ulcus'a в 50%, а в группе hyperaciditas—в 75% исследованных случаев. В части случаев повышенная кислотность осталась без изменения, а в некоторых—даже несколько увеличилась, но анализ этих случаев обнаружил ряд осложняющих моментов, делавших понятным подобные результаты (ulc. pept. jejuni с перигастритом, стеноз pylori и др.). Мы видим, что и в таком изменчивом и зависящем от многих факторов критерии, каким является величина кислотности, все же обнаруживается благоприятная в терапевтическом отношении наклонность к снижению, которая сохранилась и после перевода на менее строгую диэту. Невидимому, и значительно менее резкое, чем в опытах Rosemann'a, обесхлоривание, создаваемое строгой и длительной бессолевой диэтой, может давать вполне достаточное для терапевтических целей воздействие на секрецию и кислотность. То, что благоприятное влияние на гиперсекрецию и кислотность наблюдается не во всех случаях, не умаляет в наших глазах ценности данного метода, так как упорство объективных показателей не всегда влекло за собою и сохранение субъективных жалоб; с другой стороны, бессолевая диэта не является панацеей, призванной совершенно вытеснить и заменить другие методы.

Со стороны двигательной деятельности желудка мы не могли обнаружить столь отчетливых изменений, которые давали бы нам основание делать какие-нибудь определенные выводы.

Что касается рентгенологических данных, то в трех случаях (из ни: у одного врача) мы наблюдали исчезновение ниши. Рентгеновское изоб ряжение глубины ниши зависит не только от глубины проникновени язвы в толщу стенки желудка, но в значительной степени (особенно свежих случаях) обусловливается периульцерозным гастритом и воспалг тельной отечностью и набуханием краев язвы, создающими впечатлени большей глубины. Но даже и при учете этих обстоятельств приходите признать, что диэта, которая способна настолько уменьшить воспалительные изменения слизистой, чтобы вызвать исчезновение ниши на рентге новском снимке, должна считаться достаточно эффективной. Наряду с исчезновением ниши мы в нескольких случаях наблюдали после лечени более нормальный, по сравнению с первым исследованием, рельеф слизи стой желудка.

Если подойти к оценке терапевтического действия бессолевой диэты с точки зрения ее влияния на субъективные жалобы б-пых, то можно ви деть, что границы ее эффективности значительно шире тех, которые дик туются объективными показателями. Хороший терапевтический эффек отмечался не только в тех случаях, где уменьшение гиперсекреции j. кислотности и изменение рентгеновской картины давали для этого улуч шения объективные критерия, но и в ряде таких случаев, где, судя п объективным показателям, такого результата, казалось, нельзя было ждатт Улучшение отдельных симптомов шло неодинаково в обеих группах. Наи более быстрый и стойкий успех давали гастритики. Уже через 4-5 дне у них исчезало чувство давления и тяжести, затем изжога и другие ди спептические явления; позже всего исчезали боли. У 4-х больных все сим птомы исчезли через 5-6 дней, у остальных—через 11-20 дней. В u1cus‘ho: группе диспептические явления исчезали медленнее и боли держались доль ше (14-30), л в двух: случаях остались и после лечения. Насколько дли телен эффект лечения в отношении всех показателей,—мы в данный момен еще не можем окончательно сказать. Единственное, что можно отметит уже сейчас, это то, что улучшение субъективных жалоб, несомненно, со храняется в течение длительного времени, особенно в тех случаях, гд и в дальнейшем соблюдалась некоторая осторожность в отношении соле Это наблюдалось даже в тех случаях, где снова восстанавливалась преж няя кислотность.

Каков же механизм действия ахлорной диэты? Истолкование наши: данных с точки зрения чисто местного прямого действия ахлорной диэты ш желудок кажется нам неправдоподобным, ибо ни состав диэты, не кулинарная обработка, сами по себе не в состоянии объяснить подобны! механизм изменения секреции. Но все изменения со стороны желудю становятся понятнее, если рассматривать их как местное отображена изменившихся под влиянием диэты экстрагастральных факторов, в част пости, как следствие тех сдвигов в водно-солевом хозяйстве организма которые, как мы видели, возникают при строгом и длительном ограниче нии соли.

Наблюдения над колебаниями хлоридов кровй, мочи и желудочной содержимого и, в особенности, сопоставление этих колебаний с измене ниями со стороны секреторной работы желудка демонстрирует г связь, которая существует между секрецией желудка и хлорным обменом i вскрывают тот механизм, при помощи которого, главным образом, обес печивается то или иное воздействие ахлорной диэты на желудок. В тех случаях, где ахлорной диэтой удавалось вызвать наиболее заметные сдвиги в водно-солевом обмене, мы имели и наиболее отчетливые изменения со стороны желудка. Эти изменения сказывались либо в уменьшении количества сока натощак и в Nachsecretion, либо в уменьшении кислотности натощак и после пробного завтрака, либо в том и другом. Наоборот,'там, где хлориды крови стойко держались на высоких цифрах, давая только ничтожные снижения и быстро возвращаясь к исходным величинам и даже повышаясь, мы или не наблюдали уменьшения гиперсекреции и гиперацидитас или, если это снижение и наблюдалось, оно было слабо выражено и не стойко.

Подобные вариации различной устойчивости хлоридов крови и кислотности по отношению к бессолевому режиму оправдывают мысль о различном патогенезе повышенной кислотности и о существовании так назыв. „первичной* hyperaciditas, являющейся результатом первично повышенной фунцкии желез желудка и „вторичной" hyperaciditas, где первопричина расстройств—не в желудке, а в крови (Lanaczeck); с этой точки зрения, именно в последней группе можно ждать наибольший эффект от бессолевой диэты.

Но, независимо от патогенеза гиперсекреции и hyperaciditas, столь часто сопровождающих ulcus и гиперацидйый гастрит, можно представить себе несколько возможностей, обеспечивающих столь благоприятный терапевтический эффект. Эффективность бессолевой диэты, невидимому, зависит от ее обезвоживающего действия, от уменьшения хлорных запасов организма и от противовоспалительных свойств диэты (Noorden), уменьшающих реактивность железистой паренхимы желудка.

Отмеченными возможностями, конечно, не исчерпывается вся сложность и многочисленность процессов, разыгрывающихся в организме под влиянием бессолевой диэты и все пути ее воздействия на гастрит и ulcus. Однако, наши данные и данные литературы позволяют нам считать, что именно по указанным выше основным направлениям, главным образом и обеспечивается воздействие бессолевой диэты, как на самый больной орган, так и на экстрагастралыые факторы, которые в одних случаях направляют развитие местного процесса, в других же сами являются первопричиной болезни.