Забрюшинные гематомы при закрытой травме живота

Аннотация

Многие вопросы диагностики, тактики и лечения травм живота, осложненных забрюшинными гематомами, являются серьезной и нерешенной проблемой неотложной хирургии. Легальность при этой патологии достигает 65,7 — 67,0% [3]. Причины неудовлетворительных исходов в значительной мере связаны с трудностью топической диагностики.

Полный текст

Целью работы являлась разработка новых эффективных методов диагностики и комплексных способов лечения забрюшинных гематом.

Для решения поставленных задач были выполнены эксперименты на 584 животных, проанализированы 200 актов судебно-медицинских вскрытий, 200 историй болезни пострадавших с закрытыми травмами живота, имеющих 3 уровня повреждений живота (брюшная стенка, брюшная полость, забрюшинное пространство). Прижизненное изучение микроциркуляции брыжейки тонкой кишки в условиях забрюшинных кровоизлияний показало, что сразу после формирования гематом преобладают изменения, связанные с острой кровопотерей (извитость капилляров, их редукция, раскрытие артериовенулярных шунтов). Наиболее выраженные нарушения во всех звеньях микроциркуляторного русла наблюдались на 3 — 4-е сутки течения забрюшинных гематом.

В процессе исследований биоэлектрической активности гладких мышц желудочно-кишечного тракта при забрюшинных гематомах выявлено нарушение двигательной функции же- дудка, двенадцатиперстной и тощей кишок. Введение в забрюшинное пространство аутокрови животным в количестве 5% от массы тела приводило к угнетению моторной функции дигестивного тракта, что выражалось в снижении амплитуды медленных волн, урежении или отсутствии пиковых потенциалов. Установлена фазность действия новокаиновой блокады чревных нервов и симпатических стволов при забрюшинном кровоизлиянии. Непосредственно после ее выполнения наблюдали кратковременное торможение электробиопотенциалов дигестивного тракта. Улучшение моторной функции дигестивного тракта отмечалось на 35 — 40-й минутах после проведения блокады. Появление потенциалов действия в мышцах желудка и тонкой кишки служит доказательством патогенетического эффекта новокаиновой блокады на парез желудочно-кишечного тракта, развившегося в результате забрюшинной гематомы.

Фермент крови 5'-нуклеотидаза является индикатором поступления в кровоток клеточных мембран [2]. Результаты исследования активности 5'-нуклеотидазы в крови у собак с забрюшинной гематомой показали достоверное увеличение ее активности на 9-й день опыта (РС0,02). Повышение активности этого фермента свидетельствует о начале процессов рассасывания забрюшинного кровоизлияния, поэтому ее определение может служить тестом контроля за состоянием гематомы.

Морфологические и гистохимические исследования тканей живота выявили в них различные изменения. Наиболее значительными эти нарушения были при урогематомах. По срокам течения забрюшинные гематомы вызывали изменения в почках, мочеточниках, в тонкой кишке, квадратной мышце спины. Исследование источников забрюшинных гематом, путей и зон их распространения показало, что они зависят от топографоанатомического строения области травмы, синтопии его органов и особенностей нервно-сосудистых связей с другими областями, находящимися вне зоны повреждения. Кровь, вытекающая из травмированного кровеносного сосуда, не скапливается в отдельной полости, а пропитывает жировую клетчатку забрюшинного пространства. Это нашло подтверждение и в работах ряда ученых [1]. Имбибиция жировой клетчатки при забрюшинных гематомах осложняет поиски источника забрюшинного кровотечения и его ликвидацию.

Выявлены 4 типа забрюшинных гематом. При разрыве двенадцатиперстной кишки с повреждением отдельных панкреатодуоденальных сосудов возникали гематомы первого типа. Такие забрюшинные кровоизлияния напоминали по очертаниям серп, повторяя форму двенадцатиперстной кишки по ее вогнутой и выпуклой поверхностям. Забрюшинные гематомы при травме вогнутого края двенадцатиперстной кишки и повреждении верхней срединной панкреатодуоденальной артерии пропитывали ткани вогнутого края кишки и головку поджелудочной железы. Гематомы второго типа имели форму неправильного треугольника и наблюдались при разрыве поясничных вен, что вызывало имбибирование поясничного отдела симпатического ствола, паравазальной жировой клетчатки аорты и нижней полой вены. Такие кровоизлияния по жировой клетчатке распространялись в малый таз. Повреждения нижней полой вены, сосудов почечной ножки или почки вели к образованию гематом третьего типа продолговатой формы, а травма тел I — II поясничных позвонков — к четвертому типу гематом треугольной формы, распространявшихся в корень брыжейки тонкой кишки. Установлено, что причиной их формирования были травмы органов как верхнего, так и нижнего этажей брюшной полости.

Выявлены 3 группы забрюшинных гематом по их расположению относительно корня брыжейки поперечной ободочной кишки: гематомы выше корня (у 42%), ниже корня (у 33%) и тотальные забрюшинные кровоизлияния (у 25%). У 60 (75%) из 80 пострадавших с закрытыми травмами живота была проведена диагностическая лапаротомия, во время которой были обнаружены забрюшинные кровоизлияния, причем при сочетанной травме— у 40 (50%), множественной — у 21 (26,3%); у 19 (23,7%) были диагностированы изолированные забрюшинные кровоизлияния.

У 100 пациентов, находившихся в больнице скорой медицинской помощи и в хирургическом отделении 12-й горбольницы г. Казани, нами изучена клиническая информативность ультразвукового и электромиографического методов исследования для дифференциальной диагностики повреждений брюшной стенки, брюшной полости и забрюшинного пространства. У 70 из них были закрытые травмы живота с кровоизлиянием на трех уровнях — в переднюю брюшную стенку, брюшную полость и забрюшинное пространство. 30 пациентов составили контрольную группу. Эхограммы 20 (28,6%) больных с ушибами передней брюшной стенки показывали расширение мышечного комплекса и исчезновение характерных для мышц пиков. При вну- трибрюшностеночных гематомах определялся высокоамплитудный патологический импульс, находящийся между эхосигналами, отраженными от передней и задней пластинок влагалища прямой мышцы. У 10 (14,3%) больных при ультразвуковом исследовании было выявлено внутрибрюшинное кровотечение, установленное по увеличению расстояния между париетальным и висцеральным листками брюшины.

Травма органов забрюшинного пространства была диагностирована у 40 (57,1%) пациентов, причем у 20 из них — забрюшинные гематомы и у 20— ушибы почек. При наличии околопочечной гематомы на эхограммах почка была представлена в виде обоидного образования темного цвета с наличием просветлений неправильной формы. Между импульсами, отраженными от передней и задней поверхностей почек при гематоме, отмечалось появление высокоамплитудного патологического импульса. Из 20 пострадавших с забрюшинными гематомами 15 (75%) человек были прооперированы. 5 (25%)—получили консервативное лечение.

Информативность электромиографического метода исследована у 40 пациентов, у 20 из них была травма органов забрюшинного пространства. У здоровых людей выявлено отсутствие фоновой активности в параспинальных мышцах. При кровоизлияниях в этих мышцах наблюдалась биоэлектрическая активность. В результате применения функциональных нагрузок (подъема головы, ног) установлена неравномерность вовлечения мышц в произвольные двигательные акты, которая на электромиограммах проявлялась асимметрией электрической активности справа и слева, положенной в основу диагностического теста.

Использование для обработки миограмм логарифмического коэффициента асимметрии позволило избежать излишнего загромождения результатов. Логарифмический коэффициент вычисляли по формуле К=10Ап

 Ал где Ап — средневыпрямленное значение электрической активности правой стороны тела, Ал — то же, но левой стороны. При отсутствии асимметрии электрической активности мышц справа и слева это отношение было равно единице (Ап-Ал=1). Величину отклонения от единицы в ту или другую сторону выражали в процентах. Вызванная электрическая активность справа и слева у пострадавших характеризовалась значительной асимметрией. Направление асимметрии электрической активности, возникающей при напряжении параспинальных мышц (подъеме головы) сохранялось и при субмаксимальном напряжении (подъеме ног). Электромиографическое исследование занимало 5 — 6 минут. Результаты исследования реакции параспинальных мышц на травму органов забрюшинного пространства регистрировались автоматически на табло частотомера-хронометра Ф-5041. Информативность метода, по нашим данным, равняется 70%.

Применение традиционных методов, основанных на клинических признаках, способствовало правильной диагностике уровня травмы живота у 70,0+ 10,5 % пострадавших, явилось причиной ошибок — у 30,0+10,5%.

Сравнительное изучение результатов комплексных неинвазивных методов диагностики и данных учреждений за период, предшествующий внедрению результатов настоящей работы, показало высокую информативность новых методов. Правильный топический диагноз кровоизлияний в переднюю брюшную стенку, брюшную полость, забрюшинное пространство был установлен у 98% пострадавших. Количество диагностических ошибок уменьшилось с 30,0+10,5 до 7,1+3,2 % (Р<0,05).

Итак, объем и зона распространения забрюшинного кровоизлияния зависит от области расположения источника кровотечения и степени развития околоорганной жировой клетчатки. Забрюшинные гематомы в остром периоде вызывают микрогемолимфодинамические нарушения с образованием диссеминированных микронекрозов в почках, мочеточниках и окружающей клетчатке с последующим формированием рубцового процесса. Нарушения двигательной функции желудочно-кишечного тракта характеризуются фазностью течения. Новокаиновая блокада чревных нервов и симпатических стволов в условиях раннего ее применения является эффективным методом профилактики и лечения пареза кишечника при забрюшинных гематомах. При забрюшинной гематоме на 7—15-й дни ее образования возникает достоверное увеличение в крови активности 5'-нуклеотидазы, что можно использовать для контроля процесса рассасывания кровоизлияния (Р<0,01). Применение комплексного обследования пострадавших с забрюшинными кровоизлияниями с включением неинвазивных методов (ультразвука, электромиографии) улучшает топическую диагностику гематом.