К клинике казанского лептоспироза

Аннотация

Еще С. П. Боткин высказал мнение об инфекционном характере «катаральных желтух». Его ученик Н. П. Васильев (1888) описал клиническую картину и привел эпидемиологические данные о желтухах, протекавших с высокой температурой, явлениями интоксикации, поражением печени, селезенки, почек, расстройством желудочно-кишечного тракта, менингеальными явлениями, кровоизлияниями, носовым кровотечением, сыпью на теле и герпесом на губах.

Полный текст

В 1886 г. Вейль описал 4 случая инфекционной желтухи, наблюдавшихся в Гейдельберге.

Это заболевание в СССР известно, как иктерогеморрагический лептоспироз, или болезнь Васильева — Вейля.

Возбудитель иктерогеморрагического лептоспироза был обнаружен лишь в 1914 г. японскими учеными Инадо и Идо в печени умерших от желтухи больных и в органах морской свинки, зараженной кровью этих больных и назван Spirochaetae icterohaemorrhagiae.

Исходя из морфологических особенностей возбудителя инфекционной желтухи (нежное тонкое тело со множеством мелких завитков), Ногуши при классификации большой коллекции спирохет в 1917 г. отнес их в особый род Leptospira.

Первый штамм L. icterohaemorrhagiae от больных лептоспирозом людей в СССР был выделен Б. Г. Базилевским (Киев, 1929).

Иктерогеморрагический лептоспироз до войны 1941—1945 гг. в СССР встречался очень редко и бактериологически документирован лишь в отдельных случаях. В годы Великой Отечественной войны и в послевоенные годы это заболевание было обнаружено в разных местах нашей страны: Ленинграде (И. К. Токаревич, Е. М. Попова, А. И. Амосенкова), в Москве (А. А. Варфоломеева, И. И. Николаев), Клайпеде (О. Е. Несговоров), в Казани (Б. А. Вольтер, З. X. Каримова).

Лептоспирозы регистрируются ежегодно в 39—45 административных районах РСФСР с различной интенсивностью: от спорадических случаев до крупных эпидемических вспышек (М. А. Буслаев, 1960 г.). Наибольшая заболеваемость отмечается в сельских местностях. Распространенной формой лептоспироза в РСФСР является водная лихорадка, которая составляет 75—90% всей заболеваемости. До 85% заражение происходит вследствие купания в открытых водоемах, инфицированных мочой грызунов, в 10% случаев — при использовании речной воды для хозяйственных нужд, и в 5—7% при уходе за сельскохозяйственными животными.

Источником инфекции являются мышевидные грызуны, но в процесс вовлекаются и домашние животные, (лошади, коровы, свиньи, овцы, собаки) и промысловые (лисицы, песцы), которые после перенесенной инфекции длительное время (до 2 лет) могут оставаться лептоспировыделителями, эти же причины играют основную роль в распространении лептоспироза и за рубежом. Так, например, в Израиле причиной этой инфекции среди людей являлся больной рогатый скот, завезенный из других стран (Альфельди, 1959).

Иктерогеморрагический лептоспироз обычно встречается в виде единичных заболеваний в городах или их окрестностях, но и эти случаи должны быть анализированы для выявления и ликвидации очага инфекции. Источником иктерогеморрагических лептоспир являются рыжие или черные крысы и собаки. Пути передачи — алиментарный, через инфицированную экскрементами крыс воду или пищевые продукты. Заболевание чаще встречается среди рабочих мясной промышленности, столовых, поваров, домохозяек и других лиц, соприкасающихся с сырыми мясными изделиями.

В Казани в различные годы встречались единичные случаи лептоспирозных заболеваний среди людей и животных, возбудители которых представлены пятью серологическими типами лептоспир (З. X. Каримова, 1954, 1957, 1959): L. canicola, L. icterohaemorrhagiae, L. pomona, L. grippotyphosa, L. rattus.

Leptospira rattus — новый серологический тип, впервые выделенный З. X. Каримовой в Казани от больных лептоспирозом людей и рыжих крыс.

Весной 1959 г. (апрель — июнь) нами наблюдались 12 больных, заболевания которых были вызваны L. rattus.

Из них только одна была направлена в клинику с подозрением на лептоспироз, а все остальные поступили с другими диагнозами: очаговые пневмонии, туберкулез легких, цирроз печени, лимфогрануломатоз, болезнь Боткина, сепсис, сухой плеврит. Больные были в возрасте от 27 до 62 лет; мужчин 8, женщин 4.

По месту жительства и работы четыре человека были из Казани, а остальные из разных станций по железной дороге от Свердловска до ст. Муром (2 из Красноуфимска и по одному из Чепчугов, Сергача, Канаша, Дербышек).

Клиническая картина болезни протекала не совсем обычно. У 8 больных отмечалось острое начало с ознобом и повышением температуры до 39—40°, у остальных начало болезни было постепенное, с последующим повышением температуры до 38—39°, и лишь в одном случае была субфебрильная температура, температурная реакция имела волнообразный характер, циклов повышения температуры было от 1 до 5—6 в течение болезни. Между отдельными циклами повышения температуры наблюдалась ремиссия 1—2—3 дня. Длительность температурной реакции была различной, от 2 до 8 недель.

На головные боли в затылочной области и на боли в икроножных мышцах жаловались все больные. Симптомы геморрагического диатеза в виде кровохаркания имелись у двух больных, носового кровотечения — у трех, мелкоточечная геморрагическая сыпь — у одного, всего у шести человек. Обильная уртикарная сыпь в период очередной волны повышения температуры появлялась у одного больного. Высыпания герпес на слизистых оболочках носа и ротовой полости наблюдались почти у всех больных. Желтуха — наиболее частый симптом иктерогеморрагического лептоспироза — была выражена у 4, из них у 3 носила паренхиматозный характер с повышением количества билирубина крови до 2,64—1,2 мг %, по Ван-ден-Бергу, с прямой и скорой качественной реакцией, с положительными реакциями в моче на билирубин и уробилин, а у одного больного желтуха была гемолитической. Желтуха у этих больных сочеталась с увеличением печени. Печень была уплотнена и болезненна, увеличение селезенки определялось у одного. У 8 остальных наблюдаемых нами больных (то есть у ²/₃) желтухи не было.                                                       

В противоположность литературным данным о том, что безжелтушные формы (б. Васильева — Вейля и водные лихорадки) протекают в более легкой форме, безжелтушные формы лептоспироза у наших больных были случаями с наиболее тяжелым и длительным течением — от 2,5 до 4 месяцев. Хотя у этих больных желтуха как основной симптом поражения печени была и не выражена, все же у большинства наблюдались другие симптомы нарушения функций печени: белковой, углеводной и антитоксической. Так, например, у 3 больных было понижено количество протромбина крови до 60—70%, у 2 сахар крови был понижен до 70—80 мг%, положительная реакция Таката — Ара была у 3 больных. Коагуляционная лента Вельтмана была от 9 до 11 пробирки у большинства больных.

Поражение почек наблюдалось у 10 человек: наличие следов белка и микрогематурия — у 7, гиалиновых цилиндров и белка до 1,3‰— у 3. Эти изменения почек держались длительно и в некоторых случаях задерживали больных в стационаре. Так, например, у одного больного В. гематурия держалась до 2,5 месяцев. У 2 больных, одновременно с мочевыми симптомами, была кратковременная гипертония. Следовательно, изменения почек у них носили более глубокий характер и давали основание предполагать острый гломерулонефрит.

Изменения легких и плевры наблюдались у 9 больных; у 7 из них клиническая картина и рентгеноскопия свидетельствовали об очаговых инфильтратах в одном или в обоих легких. У 2 был слипчивый плеврит. Следует отметить особо тяжелое течение пневмонии у 3 больных, у которых пневмонические инфильтраты осложнялись нагноением и закончились образованием полостей; этот процесс долго сопровождался выделением эластических волокон с мокротой (туберкулез легких был у них исключен при тщательном рентгеноскопическом и лабораторном исследовании).

Изменения органов кровообращения у 9 больных выражались тахикардией, увеличением левой границы сердечной тупости, глухими тонами сердца и систолическим шумом на верхушке. Электрокардиограмма показывала явления дистрофии миокарда.

Из симптомов поражения желудочно-кишечного тракта, типичных для этого заболевания, наблюдались: отсутствие аппетита, тошнота, боли в животе.

Со стороны нервной системы отмечались заторможенность, вялость и легкие менингеальные симптомы в первые дни болезни. Эти проявления не преобладали над симптомами поражения других систем организма.

У всех больных гематологические изменения были типичными для иктерогеморрагического лептоспироза: анемия гипохромного характера в пределах от 50 до 60 ед. гемоглобина с уменьшением количества эритроцитов до 2 500 000, умеренный лейкоцитоз в пределах от 19 000 до 10 000. Со стороны лейкоцитарной формулы: нейтрофилез со сдвигами влево, умеренный моноцитоз до 13—14%, лимфопения в начале болезни и лимфоцитоз к периоду выздоровления; РОЭ была ускорена. Изменения со стороны крови так же носили волнообразный характер и сочетались с периодами повышения температуры.

Микробиологическая диагностика устанавливалась на основании серологических исследований и выделения возбудителя инфекции из организма больных. В качестве антигена применяли 45 штаммов лептоспир, относящихся к различным серологическим типам, выделенным как за рубежом, так и в СССР (в числе последних часть штаммов выделена в ТАССР). Микробиологические и серологические исследования проводились в динамике болезни от 4 до 6 раз.

У всех 12 больных получены положительные серореакции с L. rattus (штамм Фирсова) в титре 1 : 1000—1 : 10 000, и лишь в одном случае—1 : 100. В отношении других лептоспир реакции оказались отрицательными. Явления групповой агглютинации с иктерогеморрагическими лептоспирами (в титре 1 : 100) имели место в одном случае.

От двух больных выделены лептоспиры типа Rattus, в одном случае из крови больного Т. (штамм К-250), а у больной Ф. одновременно из крови и асцитической жидкости (штаммы К-251, 252)—методом посева на питательные среды.

Эта группа больных представляет интерес тем, что у большинства (8) обычными методами реакции агглютинации и лизиса не удавалось обнаружить антитела в сыворотке крови в первые дни болезни. Вначале отрицательная реакция агглютинации и лизиса к концу недели болезни становилась положительной с постепенным нарастанием титра до высоких цифр (1 : 1 000— 1 : 10 000) к моменту выздоровления. К 30— 40 дню антитела обнаруживались и в моче, но в меньших титрах (1 : 10—1 : 100— 1 : 1000), чем в крови. Уринореакция была положительная у 10 больных.

Появление антител в более поздние сроки, чем при других лептоспирозах, несомненно, объясняется агрессивностью этого микроба, который подавляет защитные функции организма, в том числе и антителообразование; возможно, имеет значение и лечение антибиотиками, так как почти все больные микробиологически исследовались нами уже после применения тех или иных антибиотиков.

Таким образом, микробиологически и серологически, а также методом биопроб у обследованных нами больных был установлен лептоспироз, вызванный Leptospira rattus, то есть новым серологическим типом, выделенным З. X. Каримовой в Казани в 1942 г. из крови и мочи больных лептоспирозом людей, а в 1949 г. из почки рыжих крыс (Rattus norvégiens). При серологической и биологической идентификации с международной коллекцией лептоспир этот тип оказался отличным от всех известных типов. По классификации В. И. Терских, среди оригинальных штаммов лептоспир, выделенных в СССР, он отнесен к XV серологическому типу. Наиболее частым источником L. rattus в природе служат рыжие крысы и собаки. Пути передачи — вода и пищевые продукты, инфицированные их экскрементами.

Заболевание, вызванное L. rattus, названо автором (З. X. Каримовой) «казанским лептоспирозом» (1959) по месту открытия возбудителя.

Выше описываемые случаи заболеваний относятся по типу возбудителя к «казанскому лептоспирозу». Наши наблюдения показывают, что казанский лептоспироз по клинической картине протекает как болезнь Васильева — Вейля, но, в отличие от последней, в половине случаев не сопровождается желтухой, причем безжелтушные формы протекают тяжелее, чем желтушные, отличаются большим количеством рецидивов лихорадочных приступов (6—8), тяжелыми осложнениями печени и легких.

Срок пребывания больных в клинике и, следовательно, продолжительность болезни колебались в пределах от одного до 5 месяцев. Так, болели до 5 месяцев 2 человека, по 4 месяца — 2, по 3 месяца — 3 человека, а остальные — по 1,5 и одному месяцу. Из 12 больных выписалось по выздоровлении 11. Умер один больной, историю болезни которого считаем нужным привести.

Б-ной Ф., 27 лет, поступил в апреле 1959 г., на третьем месяце заболевания в состоянии средней тяжести. Заболел в начале февраля 1959 г. остро с ознобом, высокой температурой до 39°, сильными головными болями. Несколько дней лежал дома, к врачу не обращался; когда температура спала, вышел на работу. Через 2 дня опять повысилась температура до 39°, возобновились головные боли, был госпитализирован в местный стационар, где высокая температура держалась 3 дня; был выписан с нормальной температурой. В течение 10 дней после этого температура повышалась несколько раз, беспокоили ознобы и потливость. Несколько раз повторялись носовые кровотечения. Повторно госпитализирован с высокой лихорадкой. В этот раз находился в стационаре месяц. Циклическое волнообразное повышение температуры с падением до нормы здесь было зарегистрировано 3 раза. С подозрением на лимфогранулематоз был переведен из Канашской больницы в железнодорожную больницу Казани.

Нужно отметить, что данное заболевание — первое в его жизни. До заболевания год работал землекопом, работа была тяжелая, приходилось работать и в воде. Женат, жена здорова, недавно родился здоровый сын, других детей не имел.

Б-ной среднего роста, правильного телосложения, кожные покровы и склеры глаз бледно-иктеричного цвета, заметно значительное похудание, кожа на ощупь сухая и горячая, лимфатические узлы увеличены, плотноваты в подмышечных областях. Нижняя граница правого легкого на 2 см выше левого; подвижность ограничена. Явления застойного бронхита справа. Сердечно-сосудистая система изменена. Умеренная тахикардия, тоны сердца глухие. Артериальное и венозное давление в норме. Электрокардиограмма показала дистрофические изменения в миокарде. Исследования желудка и кишечника изменений не показали. Со стороны почек: белок—0,013%, микрогематурия, гиалиновые цилиндры. При обследовании нервной системы органических и функциональных изменений не обнаружено. На протяжении 3-месячного лечения больного в клинике мы наблюдали нарастание изменений со стороны печени. Размеры печени в начале болезни были увеличены на 2—3 см, а к концу пребывания больного в клинике — на 4—5 см. Пальпировалась и мягкая селезенка. Печень вначале была мягкой консистенции с гладкой поверхностью, постепенно становилась плотнее, и поверхность, особенно левой доли, стала неровной. Появилась желтуха паренхиматозного характера, билинорубинемия с прямой скорой, затем замедленной реакцией по Ван-ден-Бергу. Количество билирубина крови доходило до 2,5 мг%, появилась уробилинурия. Постепенно уменьшалось количество общего белка плазмы с извращением его отдельных фракций. Общий белок крови вначале составлял 5,29%, в последующем 4%, с преобладанием фракций глобулинов над альбуминами. Уменьшилось количество протромбина крови от 90 до 70%, затем до 60%. Осадочные реакции белков крови также изменились; фуксино-сулемовая проба Таката — Ара из отрицательной стала резко положительной. Полоса серокоагуляции Вельтмана стала постепенно укорачиваться — давала сдвиг влево до 5-й, затем до 4-й и, наконец, до 3-й пробирки. К концу пребывания больного в клинике реакция Вельтмана давала сдвиг вправо (11 пробирка), одновременно становилась резко положительной реакция Таката—Ара. Уменьшилось количество сахара крови до 70% при исследовании натощак. Наступили значительные изменения в водном обмене, появились отеки, затем и симптомы портальной гипертонии с упорным, не поддающимся лечебным мероприятиям асцитом. Надвигалась печеночная недостаточность. Над симптомами общеинфекционного характера начали преобладать симптомы поражения печени.

Температурная кривая в продолжение первых 4 месяцев была волнообразной с циклами повышения до 39—40° и падением до 36°. Ремиссия длилась от 3 до 4 дней. Гематологические изменения соответствовали иктерогеморрагическому лептоспирозу: анемия гипохромного типа, тромбоцитопения, ускоренная РОЭ до 20— 25 мм/час, умеренный левый сдвиг при нейтрофилезе до 90%, лимфопения до 9%, моноцитоз в пределах 10—11% при 8000 лейкоцитов.

Исследование крови на другие острые инфекции и стерильность были отрицательны, в то время как резко положительные реакции агглютинации и лизиса сыворотки крови и асцитической жидкости с L. rattus в разведении 1:1000 и 1:10 000 и их выделение из крови и асцитической жидкости подтверждали клинический диагноз казанского лептоспироза, протекавшего с тяжелым поражением печени и исходом этого поражения в подострую токсическую дистрофию печени. Больной умер при явлениях печеночной недостаточности через 7 месяцев от начала болезни.

Лечение всех больных проводилось комплексным методом. Применялись: диетическое питание, переливание плазмы, витамины В₁ и В₁₂, аскорбиновая кислота, глюкозо-инсулиновая терапия. Из антибиотиков назначались левомицетин, биомицин и комбинации их со стрептомицином. Специальными опытами, проведенными с 40 штаммами L. rattus. в том числе и лептоспирами от больных Ф. и Т., установлено, что они являются наиболее чувствительными к левомицетину, биомицину и стрептомицину; обследование микрофлоры мокроты на чувствительность к антибиотикам выявило также ее чувствительность к вышеназванным трем антибиотикам (З. X. Каримова).

Источники лептоспирозной инфекции удалось выяснить лишь в отношении 4 больных, проживающих и работающих в Казани. От одной из исследованных 6 крыс (по месту жительства и работы больных) выделены L. rattus. Факторами передачи, очевидно, служили пищевые продукты и вода (хлеб, сыр, масло и др.), которые хранились в помещении, где были выловлены крысы. Эти же больные имели контакт с природными водоемами (болота, канавы, овраги, содержащие застойную воду после дождя) по характеру своей работы (путевые обходчики, железнодорожные работники).

У других больных, живущих и работающих за пределами Казани, выявить источники инфекции не удалось. По характеру работы они постоянно соприкасались с водоисточниками и землей (землекопы, путевые обходчики, работники карьеров и т. д.), что позволяет допустить возможность заражения их через воду и влажную почву, инфицированную крысами.

Представляет большой эпидемиологический интерес то положение, что казанский лептоспироз, возбудителем которого являются L. rattus (описанный только пока в Казани), встречается и за пределами Татарской АССР, в районах, расположенных по соседству с ней (Марийской, Чувашской АССР), что показывает широкий диапазон этой инфекции и необходимость более широкого изучения инфекции и ее природных очагов в других областях.