Inflammatory tumors of the omentum

Abstract

Inflammatory tumors of the omentum have been described for a long time. The first case was described by Mtiller in 1874, then Gayant, Braun collected 33 cases in his monograph, Zesas — 44 cases, Prutz by 1913 collected 46 cases from the literature, and Vigyazo — by 1926 — 100 cases. Haller cites 372 cases of epiploites in 1,453 operations at the Walter Clinic.

Full Text

Воспалительные опухоли сальника описаны уже давно. Первый случай описал Мtiller в 1874 г., затем Gayгant, Braun в своей монографии собрал 33 случая, Zеsas—44 сл., Ргutzк 1913 г. собрал из литературы 46 случаев, a Vigyazo к 1926 г.—100 случаев. Haller приводит 372 случая эпиплоитов на 1453 операции в клинике Вальтера.

В русской литературе, насколько нам известно, описаны один сл. П ерешивкиным, 1 Калмановским и 2 Вилявиным.

В. о. с. ^[1]) чаще всего бывают после грыжесечения и именно в тех случаях, где применялась резекция сальника (Braun, у Ргutz’a 32 случая за исключением одного), реже после других операций, а также и без всяких предшествовавших операций при наличии воспаления органов брюшной полости (appendicitis, cholecystitis, salpingitis—Braun, Prutz).

В редких случаях в. о. с вызывается попаданием инородного тела в сальник (Duval, Tansini и 1 наш сл.). Аналогичную клиническую картину может дать некроз и кровоизлияния в сальник на почве эмболии или тромбоза сосудов сальника (Vigyazo), или вследствие перекручивания его (Перешив к ин, Vigyazo). Последние случаи чрезвычайно редки, всего описано со случаем Перешив кина—3 сл.

В настоящих в. о. с. доминирующую роль играет инфекция, хотя понятие воспаления не обязательно предполагает наличие инфекции. От хронических элиплоитов в. о. с. отличаются тем, что эпиплоиты опухоли не дают. Переш ивкин дополняет деление Prutz’a при в. о. с. и делит их на 3 группы: 1-я. Эпиплоиты вследствие инфекции самого сальника, 2)—эпиплоиты вследствие перехода воспалительного процесса соседних органов и 3)—эпиплоиты вследствие перекручивания сальника.

Воёске! и др. прядают большое значение состоянию сальника и рекомендуют удалять всю воспаленную часть сальника, предполагая, что наложение лигатуры на воспаленный сальник, дает больше шансов на образование воспалительной опухоли его. Обвиняли дно время массовые шелковые лигатуры, но Braun, Mores tin и др. получили в. ос. и при кэтгутовых лигатурах. Травма сальника—кровоизлияние, тромбоз, скручивание, которые при резекции выражены резче—являются предрасполагающим моментом для в. о. с., особенно при массовых лигатурах на сальник. Le Dentu обращает внимание на величину культи, как этиологический момент опухоли. В травматизированном месте по Неgег’у появляется слабо питающийся или совсем не питающийся участок сальника, который, вместе со стазом крови, теряет свою защитную фагоцитарно “антитоксическую способность, которой он обязан исключительно своей васкуляризации. При наличии такого участка, соседние здоровые участки сальника начинают его осумковывать, благодаря своей пластической способности, как инородное тело, создавая этим то большую, то меньшую опухоль. Чем больше этот травматизированяый участок, тем больше шансов на образование опухоли. В зависимости от наличия и силы инфекции, мы найдем на средине опухоли омертвевший жир, рубцовую ткань или гной. До абцессов при в. о. с. дело невидимому не всегда доходит, лишь в сл. абцессы были наверное, в остальных, вероятно, процесс ограничился инфильтрацией. Pentzer, Rise и др. констатировали множественные абсцессы. Повидимому, не всегда инфекция играет решающую роль при в. о. с. В пользу этого же говорят и опыты с лигированием сосудов сальника или перевязка части его, когда дистально от лигатуры появляется в. о. с., а также и образование опухоли в участке сальника,выведенном из брюшной полости при операции Тальма (Vigyazo). Частое совпадение заживления раны per secundam с в. о. с. говорит за то, что инфекция играет несомненную роль в образовании в. о. с., но все объяснить инфекцией нельзя, ибо сальник по своим физиологическим свойствам при всех воспалит, заболеваниях брюшной полости инфецируется, но в. о. с. не образуются. Ведь сальник принимает участие в образовании опухолей при воспалительных заболеваниях брюшной полости (аппендикулярные инфильтраты), где по затихании процесса, и под влиянием физио-лечения эти инфильтраты часто быстро рассасываются. В случаях, где нельзя предположить непосредственную первичную инфекцию сальника, как это бывает при воспали тельных заболев, бр. полости или при резекции сальника, нахождение инфекции в опухоли можно объяснить гематогенным путем.

При патолого анатомическом исследовании находили в начале воспалительную реакцию сальника вокруг очага, пролиферацию соединительной ткани, иногда громадную инфильтрацию жира (Leroy). Позднее опухоль спаивается с пристеночной брюшиной, чаще передней, а иногда спаивается с желудком, петлями кишек и др. органами бр. полости. Иногда опухоль свободна, связана только с сальником. В центре опухоли находят в % случ. гной, содержащий нередко лигатуры (Вилявин, Калмановский и др.) и др. инородные тела (Duval, Tansini) наш случай). По статистике Braun’a из шести в. о. с. в 5—были лигатуры. Величина опухоли не зависит от количества гноя, часто небольшая гнойная полость осумкована огромной толщины плотной фиброзной тканью. В гною находили стрептококк, стафилококк и кишечную палочку. В некоторых случаях осумкованным является некротический участок жира или склерозированная ткань сальника.

Начинается заболевание исподволь, иногда сразу, иногда через большой срок после операции, несколько недель (Вилявин), м-цев (Калмановский) и даже лет (Вгаии—3 г., Vегеsсо~-5 лет) чаще через 4—6 недель. Симптоматология самая разнообразная. Боли в животе различной интенсивности, то разлитые, то локализированные, тошнота, отрыжка, иногда рвота. Тут же, а иногда и позже при пальпации обнаруживается или заметна на глаз через брюшную стенку опухоль, величиной от куриного яйца до головы взрослого человека, чаще всего, но не обязательно, в эпигастрии. Опухоль болезненна при пальпации с гладкой поверхностью, плотной или тестоватой консистенции. Часто сводообразно заканчивается вверху. При перкуссии—тупость. Смещается в стороны и вверх, при спайках неподвижна. Развивается с различной быстротой в каждом отдельном случае, что характерно для заболевания. Часто нарастает вместе с болевыми явлениями медленно, а в других случаях в несколько дней занимает половину живота (Вилявин, Калмановский), что, конечно, стоит в зависимости от силы инфекции» При спайках с брюшной стенкой, последняя иногда вовлекается в процесс, флюктуирует, краснеет (Fors, Вилявин). При спайках с кишками в. о. с. могут давать явления частичной и даже полной непроходимости (Aimes, Boeck el, Калмановский, наш случ.).

Температура обычно 37°—38°, но бывает и до 40°, а иногда бывает нормальная. Le Dent и указывает один важный диагностический признак—невозможность разогнуть туловище. В случаях не тяжелых с темдерат. до 38,5° процесс может стихнуть, боли исчезают, возвращается аппетит и больной начинает выздоравливать (Aimes) и только опухоль и запоры исчезают через 2—3 м-ца.

По Leroy самоизлечение наступило в 41% случ., у Braun’a в 19 сл. из 30. Иногда гной вскрывается через бр. стенку наружу (Fors) или кишку (Калмановский) реже в др. органы и процесс этим заканчивается. Вскрытие в брюшную полость наблюдается чрезвычайно редко. Редко встречается, как тяжелое осложнение перитонит, происходящий, невидимому, от инфекции по протяжению (Aimes). Смертность около 1% (A i m е s), чаще при оперативном вмешательстве. Такая малая смертность авторами объясняется высокой пластической способностью сальника, быстро дающего отгораживающие склейки, в предупреждении инфекции брюшины, а также и тем, что в. о. с. появляются через довольно продолжительный срок после операции, когда больные уходят изпод наблюдения хирурга, доброкачественностью течения и склонностью к самоизлечению. Все же в. о. с. встречается довольно редко: Тuffiег видел его 1 раз на 600 грыжесечений, Delore—1 р. на 500 грыжесеч. и 275 аппендектомпй, Lucas-Championiere тоже 1 раз на 275 грыжесечений.

Многие авторы рекомендуют консервативный метод лечения. Другие, к которым присоединяемся и мы, считают необходимым в случаях стойкого повышения температуры и прогрессирования опухоли, прибегать к оперативному вмешательству—иссекают сальник вздоровых частях; в случаях же, где опухоль спаяна с передней бр. стенкой, вскрывают гнойную полость и дренируют ее или, в негнойных случаях, иссекают клин из опухоли, причем оставшаяся часть быстро рассасывается (Кадьян).

Ошибки в диагностике в. о. с. довольны часты, ибо нередко мысль хирурга не останавливается на возможности образования эпиплоитов. Предполагается, напр., подвижная печень (Muller), киста яичника (Braun), опухоль селезенки, холецистит (Pantzer), аппендицит (Пере ши в кин), злокачественное новообразование (Beker), Калмановскийи 1 наш случ). Чаще в. о. с. смешивают с злокачественными новообразованиями; так, Beker резецировал часть col. transv. Так сделали и мы в одном нашем случае. Большинство же авторов считают диагностику нетрудной при наличии довольно характерной клинической картины. Не всегда однако просто поставить диагноз, . особенно когда опухоль спаяна с передней бр. стенкой (сл. Калмановского). Неправильное распознавание влечет за собой ненужные, калечащие и час’ то опасные операции (Калмановский, 1 наш случ.).

В общем для диагноза важно: появление опухоли в бр. полости, боли, t°, особенно если б-ной был недавно оперирован и при операции был резецирован сальник. Большое значение имеет для диагноза анамнез (Reel us). Калмановский указывает, что воен, опухоли свойственны не только одному сальнику, особенно при наличии инородного тела и слабой инфекции. Таковые опухоли описаны в жировой клетчатке и в мышцах (Бакулева, Мейер), мы имели 2 сл. восп. опухолей в мышцах бр. стенки, после аппендектомии, где после их удаления, обнаружили гнойные полости и в них лигатуры. Чрезвычайно интересным представляется случай Таnsini, где в. о. с. заключала в себе рыбную косточку, видимо проникшую в нее из кишки. Аналогичный случай имели и мы, только рыбные кости попали из желудка, и рыбным костям обязана развитием в. о. с. в. о. с. отличаются от воспалит, опухолей друг, частей организма только своей величиной, объясняемой огромной пластической способностью сальника, превышающей таковую всех других тканей и органов.

Переходим к описанию наших случаев.

Сл. 1. Б-ная К., 48 л., ткачиха, поступила в хир. отд. Родниковской б-цы 13/XI 30 г., ист. болезни № 733, с жалобами на опухоль и боли в бр. полости. 10 л. т. назад у б-ной появилась без причины опухоль в бр. полости величиной с кулак, неподвижная, располагающаяся в области пупка, были боли, t. Под влиянием лечения в б-це тепловыми процедурами, опухоль и боли бесследно прошли. В 1927 г. ударило б-ную челноком в правую половину живота, лежала в б-це м-ца, был нарыв. BJ928 г. лежала в терапевтическом отдел, нашей б-цы по поводу вновь появившейся опухоли около пупка, боли, t°. Опухоль плотная, неподвижная, величиной с кулак появилась внезапно. Лежала в б-це Р/г м-ца, лечили тепловыми процедурами, опухоль внезапно пропала и в это же время был несколько раз понос, чем-то белым. Чувствовала себя здоровой до последнего времени и только неделю назад опять появилась опухоль выше пупка слева и боли в бр. полости тянущего характера. При покое болей нет. Стул и мочеиспускание N. Climax 3 года.

St. praesens* б-ная среднего роста, прав, телосложения, удовл. питания. Со стороны легких и сердца ничего особенного. При пальпации живота прощупывается в левом подреберьи ближе к пупку плотная, овальная опухоль, величиной с куриное яйцо, подвижная, смещается до пупка и в левом подреберье вправо и вниз сместить не удается, болезненна, но не резко Перкуторно над опухолью тупость, с желудком не связана. При раздувании толстых кишек воздухом, раздутая S-Romanum закрывает опухоль и последняя скрывается в левое подреберье и не прощупывается. При исследовании per vaginam: со стороны матки и придатков ничего особенного, с опухолью они не связаны. В моче N. Жел. сок после пробного завтрака: об. кисл. 60, своб. НС1 20. Кровь abs., молочная к. abs. К 16-му ноября опухоль увеличилась, стала менее подвижной, t° до 38°. При повторных исследованиях получается впечатление, что опухоль располагается в брыжжейке тонкой кишки. При рентгеноскопии легких, желудка и кишек—ничего патологического не обнаружено. В виду того, что мы предполагали здесь нагнаивающуюся злокач. опухоль брыжжейки, решено больную оперировать.

18/Х1—операция под эфиром (Соколов—операция продолжалась 1 ч. 45 м.). Лев. параректальным разрезом вскрыта бр. полость, к брюшине слегка припаяна опухоль, которая легко отделена от брюшины. Опухоль плотная, белая, с серозелеными пятнами на ней, лепешкообразна, исходит из переднего вытянутого края лев. доли печени, покрывает желудок, с ним же спаивается, целиком впаяна в lig. gastro-colic. и спаяна с col. transvers, et mesocolon. Ампутация части печени с опухолью, на дефект печени свободная пересадка сальника. Lig. gastro-colici отделена от желудка вместе с опухолью и произведена резекция 25 см. col. transv. Опухоль со впаянными в нее органами удалена. Анастомоз коней в конец поперечной ободочной кишки.

Послеоперационное течение гладкое. Рана зажила первичным натяжением. Стул N.—к 27/XI. Выписана здоровой 30/XI. Осмотрена в 1933 г.—болей нет, самочувствие хорошее, стул N.

Препарат осмотрен: опухоль 12X10X5 см. Вся расположена в lig. gastro-colici, почти незаметно переходит в печень и в mesocolon., отделить от них невозможно, в центре флюктуация. При разрезе: в центре несколько гнойных небольших полостей и распад жира. Патолого-гистологическое исследование обнаружило стенки кишки, состоя'щая из продольных и поперечных мышечных пучков с явлениями незначительного отека и серозной оболочки, переходящей в окружающую жировую ткань сальника с явлениями разрастания воспалительно-грануляционной ткани. В ткани печени—диффузная и очаговая воспалительная, преимущественно лимфоидная, инфильтрация глиссоновой капсулы, расширение капилляров, наличие бурого пигмента в клетках. Заключение: Воспалительная гранулема сальника в гепатит.

Сл 2-й. Б-ной Б., 46 л., рабочий ЗРК, поступил в х. о. 19/VI 31 г. Ист. болез. № 381. Прислан из амбулатории с резкими болями в животе. Заболел накануне. Внезапно появились сильные боли в животе, которые все усиливались. Утром стало тошнить, но не рвало. Мочился, был ночью самостоятельный стул. Утром газы не отходили. Ничем особенным не болел.

St. praesens: Ср. роста, прав, телослож., удовл. питан. Т. N, пульс 90 в Г уд наполнен. Со стороны органов грудной полости ничего особенного. Язык обложен— влажный. При пальпации живота: живот нерезко вздут, болезненен, Блюмберг не резко, при осторожной пальпации обнаруживается плотная опухоль в области пупка, опухоль овальная, расположена длинником поперек живота, болезненная, дает впечатление инвагината. Перистальтика волнообразная, с болями во время волны. Под диагнозом инвагинации взят на операцион. стол. Экстрен, операция^ (Соколов) под эфиром (продолжалась 50 мин.). Разрез по средней линии, обойдя слева пупок, длин. 15 см. Вскрыта бр. полость. Брюшина ^ыхло спаяна с опухолью, отделена, опухоль бугриста, на передней ее стенке гнойные пленки. Опухоль рас. положена в lig. gastro-colic., интимно спаяна с большой кривизной желудка в области дна и препилорической части его. Произведено удаление опухоли вместе с частичной резекцией желудка. Послеоперационное течение: 1-ые 3 дня рвота,— промывание желудка. В дальнейшем послеоперац. течение гладкое. Заживление первичным натяжением. Выписан здоровым 1-го июля. Осмотрен в 1933 г., здоров.

Препарат: бугристая, лепешкообразная опухоль, покрытая по передней поверхности гнойными пленками, величиной 10 X 6 х 4 см., интимно спаянная с б. кривизной желудка. На разрезе—несколько гнойных полостей и распад жира—в полостях обнаружено несколько рыбных костей (ребра воблы). В дальнейшем больной рассказал, что дней за 6 до заболевания ел воблу.

Патолого-гист. исслед.: в препарате из стенки желудка обнаруживаются мелкие абсцессы в мышечной стенке и развитие воспалительно-грануляционной ткани вокруг и в ткани сальника. Абсцессы выполнены гнойной массой—вокруг нее эпителиодный пояс из крупных округлых светлых клеток с зернистой протоплазмой и сосудистый—с развитием грануляционной ткани и лимфоидной инфильтрацией, в окружающей ткани фиброзное превращение с очагами воспалительной инфильтрации из плазматических клеток и эозинофилов. В сальнике воспалительно-грануляционная отечная ткань с наличием фибробластических элементов и очаговой воспалительной инфильтрацией, наличие мелких абсцессов. Заключение: абсцессы стенки желудка с воспалительно-грануляционным разростанием ткани сальника вокруг (воспалит, гранулема сальника). Препараты были любезны просмотрены прозектором Г. Э. Корицким и проф, А. И. Абрикосовым, за что пользуюсь случаем выразить им благодарность.

Этиология в первом случае для нас так и осталась невыясненной, тот гепатит, который был обнаружен в куске резецированной печени, мы склонны объяснить распространением инфекции по протяжению на близко лежащую часть печени, с которой в. о. с. и спаялась. Мы в этом же случае не придали значения анамнезу, и только после операции и повторного тщательного анамнеза для нас стало ясно, что первый раз опухоль бр. полости, видимо и была в. о. с., которая и рассосалась; а другой раз тоже в. о. с., невидимому, прорвавшаяся в кишку. Мы считали на операции, что имеется злок. опухоль и удалили ее в пределах здоровых тканей, с резекцией поперечно-ободочной кишки и части печени. Во 2-м случае б-ной поступил, как экстренный, с начинающимся перитонитом, с нерезкими явлениями непроходимости, где мы предполагали инвагинацию. Как только мы вскрыли бр. полость, для нас стало ясно, что здесь в. о. с., но т. к. она, как нам казалось, исходила из стенкй желудка и удалить в пределах здоровых тканей ее не было труда, мы ее и удалили с частью б. кривизны желудка. При разрезе опухоли мы обнаружили несколько абсцессов и в них до 20 ребер воблы. Этиология здесь ясна: б-ной ел воблу, проглотил несколько костей, они перфорировали желудок, попали в lig. gastro-colici и образовали в. о. с., и С^ной совершенно этого не замечал, но, когда абсцессы готовились к прободению, появились боли, с которыми б-ной к нам и попал.

На основании изучения литературы и своих 2-х случаев мы позволяем себе сделать следующие выводы:

1. В целях профилактики в. о. с, необходимо сальник удалять в пределах здоровых тканей, класть лигатуры на него кетгутом и не en masse, а мелкими культями-цепыо.
2. При обнаружении опухолей в бр. полости хирург должен всегда помнить о возможности в. о. с.
3. Лечение—в общем выжидательное консервативное—тепло, физиотерапевтические процедуры.
4. Случаи с прогрессированием в. о. с., явлениями перитонита, непроходимости должны лечиться оперативным путем.

^[1]) Воспалительные опухоли сальника.