Клиника и лечение инфекционно-токсического шока при менингококковой инфекции

Аннотация

Менингококковая инфекция имеет несколько клинических форм, которые проявляются самостоятельно или в сочетании. Наиболее опасными для жизни являются герализованные формы болезни, возникающие при преодолении менингококком защитного барьера носоглотки и попадании его в кровь.

Полный текст

Возникновение той или иной клинической формы зависит от места преимущественной локализации возбудителя. Менингококк проникает в организм человека воздушно-капельным путем, имеет тропность к мягким мозговым оболочкам и эндотелию кровеносных сосудов. В тех случаях, когда возбудитель, «транзитом» пройдя через кровь, прорывает гемато-энцефалический барьер и проникает в субарахноидальное пространство, возникает серозно-гнойное воспаление мягких оболочек — менингит. Если же менингококки, в силу слабости защитных сил организма, обильно размножаются в крови, заболевание принимает клиническую форму менингококцемии.

В последнюю вспышку менингококковой инфекции наиболее часто наблюдалось сочетание симптомов менингококцемии и менингита.

Инфекционно-токсический шок является одним из самых грозных осложнении менингококцемии и сопровождается высокой летальностью (30—80%). Инфекционный шок при менингококцемии в отличие от других видов септического шока, к группе которых он относится, имеет особенно злокачественное течение и характеризуется ранним проявлением и бурным развитием. Тяжесть этого вида шока и его быстрое течение у больных обусловлены одновременным развитием двух тяжелейших синдромов синдрома сердечно-сосудистой недостаточности и выраженного тромбогеморрагического синдрома.

Гибель менингококка ведет к массивной эндотоксемии, вызывающей диссеминиро- анное поражение эндотелия мелких кровеносных сосудов и нарушение микроциркуяции. В настоящее время, помимо прямого действия эндотоксина, важное значение повреждении эндотелия придается патологическим иммунным комплексам [3].

К основным патоморфологическим проявлениям шока при менингококцемии в первые 72 ч от начала болезни относятся сосудистые поражения (кровоизлияния в надпочечники, легкие, мозг, почки, желудочно-кишечный тракт и другие внутренние органы), которые патологоанатомы объединяют под названием «сосудистая смерть», причем патогномоничными для, этого состояния являются обширные кровоизлияния в надпочечники, обнаруживаемые у 50-65% умерших.

Для инфекционно-токсического шока характерно острейшее начало: резкое повышение температуры тела, озноб, сильная головная боль, рвота. Через несколько часов от начала болезни на теле появляется обильная геморрагическая сыпь и развивается острая сердечно-сосудистая недостаточность.

Изменения гемодинамики в первую очередь обусловлены нарушением микроциркуляции в органах и тканях. Под действием эндотоксина и патологических иммунных клеток возникает воспаление и некроз сосудистой стенки с выбросом в кровь большого количества вазоактивных веществ (гистамина, кининов, простагландинов которые приводят к расширению мелких кровеносных сосудов. Организм как бы «истекает кровью в собственные капилляры». В результате у больных падает АД, низкий уровень которого усугубляется возникающей острой надпочечниковой недостаточностью.

В результате нарушения периферической гемодинамики («периферический шок») у больных наблюдаются бледность и цианоз кожных покровов, температура тела снижается до нормальных и субнормальных значений; холодеют руки, ноги и кончик носа. На теле появляются сине-багровые пятна («мраморная» сыпь)—очаги застойного полнокровия и стаза.

В патологический процесс вовлекаются также центральные отделы кровообращения. У больных появляется тахикардия, пульс становится мягким, нитевидным; возрастает шоковый признак Аллговера, который представляет собой соотношение между частотой пульса и уровнем максимального АД. В норме он равен у взрослых 0,5—0,6, при начальных проявлениях шока — около 1,0, при выраженном шоке — более 1,5.

Сердце в условиях нарушенной гемодинамики у больных с инфекционно-токсическим шоком испытывает большую нагрузку. Гипердинамия, сопряженная с большим расходом энергетических субстратов в миокарде, по мере развития шока постепенно ослабевает, так как недостаточность периферической гемодинамики сказывается и на деятельности самой сердечной мышцы. Во-первых, поражается стенка микрососудов сердца и имеют место отек, кровоизлияние и микротромбоз. Во-вторых, из-за низкого АД ухудшается коронарный кровоток. В результате развивается гипоксия миокарда, приводящая к нарушению его метаболизма и функциональным изменениям сердечной мышцы. При клинических и электрокардиографических исследованиях у большинства больных с менингококцемией обнаруживается острый миокардит (тахикардия, приглушенность тонов сердца, расширение его границ, характерные изменения ЭКГ). У больных менингококцемией, вышедших из состояния шока, клинические признаки острого миокардита начинают выявляться с конца первой недели.

Нарушения целостности эндотелия микрососудов, наряду с расстройством гемодинамики, приводят к возникновению диссеминированного тромбогеморрагического синдрома, который у больных с шоком при менингококцемии очень быстро (через несколько часов от начала болезни), пройдя фазу гиперкоагуляции, вступает в самую тяжелую клиническую фазу гипокоагулемии (коагулопатии потребления), сопровождающуюся кровоизлияниями и кровотечениями. В этот период на коже больных наблюдается геморрагическая сыпь различной величины и формы — от мелких петехий до обширных кровоизлияний, которая локализуется преимущественно на ягодицах, задней поверхности бедер и голеней, веках и склерах. Кровоизлияния в кожу часто сочетаются с ее некрозами. При выраженном шоке встречаются некрозы пальцев рук и ног, кончика носа, а иногда и на больших площадях тела.

Вследствие острых нарушений гемодинамики и диссеминированного тромбообра- зования возникают патологические изменения в деятельности многих органов (так называемые «шоковые» органы). Поражение легких («шоковое» легкое) сопровождается острой дыхательной недостаточностью. Основной причиной этого является большое внутрилегочное шунтирование вследствие спазма легочных сосудов, микротромбооб- разование и отек легких. В почках ухудшается кровоток, падает потребление кислорода и возникает угроза тубулярного некроза («шоковая» почка). Низкое АД ответственно за снижение клубочковой фильтрации. В результате указанных изменений у большинства больных довольно быстро развивается олигоанурия. Подобные же поражения наблюдаются и в других органах — мозге, печени, желудочно-кишечном тракте и т. д.

Менингококцемия может протекать в сочетании с гнойным менингитом, который появляется одновременно с кожными высыпаниями или через несколько часов после них. При инфекционном шоке гнойный менингит чаще не успевает развиться до наступления летального исхода. В таких случаях цитоз ликвора бывает нормальным или в пределах нескольких десятков и сотен клеток; цитограмма носит преимущественно лимфоцитарный характер.

Отек мозга разной степени отмечается у всех больных с менингококкоцемией, что связано с повышенной сосудистой проницаемостью и нарушением кровообращения в мозге. Диагностика отека мозга у больных с шоком затруднена, так как недостаточность гемодинамики нередко маскирует ряд ведущих симптомов отека мозга (отсутствует повышенное АД, брадикардия и др.). В этих случаях весьма показательно появление двигательного беспокойства и судорожного синдрома.

В крови наблюдаются гиперлейкоцитоз (2—4-10⁹ в 1 л), резкий нейтрофильный сдвиг формулы влево, высокая СОЭ.

По В. Н. Покровскому и соавт. (1983) различают три степени инфекционно-токсического шока. При шоке I степени (компенсированном) имеет место токсикоз с умеренными изменениями кровообращения. АД — в пределах нормы. Диурез снижен. Геморрагическая сыпь мелкая, прогрессирующая. Шок II степени (субкомпенсированныи) отличается сниженным АД (1,3/8,0 — 8,0/2,7 кПа), олигоанурией, цианозом, сыпь крупная с некрозами. Температура тела нормальная или субнормальная. Шок III степени (декомпенсированный) характеризуется тотальным цианозом с «мраморной» сыпью, гипотермией, анурией. АД — 6,7/0,0 — 0,0 кПа. Пульс нитевидный, частый.

Использование современных средств этиотропной и патогенетической терапии при ранней госпитализации в специализированные отделения снизило летальность. В момент поступления больного в стационар на первый план выступает организация ур- гентной патогенетической терапии, направленной на нормализацию гемодинамики.

Наиболее эффективным лечебным средством является внутривенное введение массивной дозы глюкокортикостероидов в 5% растворе глюкозы. При назначении высоких доз стероидных препаратов улучшается текучесть крови в русле микроциркуляции, повышается АД, увеличивается сердечный выброс, снимается действие эндотоксина, подавляется агрегация тромбоцитов, а также стабилизируются лизосомальные мембраны, что предохраняет клетки от дальнейшего повреждения.

Первоначальная доза преднизолона, вводимая одномоментно, составляет 10— 30 мг/кг массы тела в зависимости от степени шока. Другие глюкокортикостероиды (дексаметазон, гидрокортизон) назначаются в эквивалентных преднизолону дозах. Скорость введения также зависит от степени шока и составляет 15—100 мл/мин. В дальнейшем после разового введения массивной дозы стероидов (период полураспада преднизолона и дексаметозона — 200 мин) при наличии показаний глюкокортикостероиды можно повторно назначать в уменьшенной дозировке (1 —5 мг/кг в сутки). Длительность гормонотерапии — от 1 до 3 сут в зависимости от степени шока. Объем и состав инфузионных препаратов, а также выбор стартового раствора следует определять исходя из степени шока и ведущего синдрома на данный момент.

При выраженном ацидозе рекомендуется вводить 4—5% раствор бикарбоната натрия или другие щелочные растворы. Количество щелочного раствора рассчитывается по формуле: объем 4% раствора бикарбоната натрия в мл=$\frac{\mathrm{масса} \mathrm{тела} ·\mathrm{ВЕ}}{2}$ , где ВЕ-дефицит оснований. Обычно взрослым больным с декомпесированным ацидозом (pH ниже 7,3) вводят 300—400 мл, а иногда и более 4% раствора бикарбоната натрия капельно, фракционно с другими жидкостями с интервалом 1-2 ч.

Состав инфузионных сред должен сочетать растворы коллоид (реополиглюкин,неокомпенсан, гемодез, плазма и др.) и кристаллоидов (5% раствор глюкозы,трисоль, хлосоль, физиологический раствор и др.), которые необходимо вводить фракционно до устранения явлений шока.

Объем вводимой жидкости должен строго контролироваться поскольку при инфекционно-токсическом шоке инфузионная терапия часто проводится на фоне таких осложнений, как острый отек мозга и легких, острая почечная недостаточность и передозировка вводимой жидкости еще более ухудшает состояни больного. Проверить количество вводимой жидкости лучше всего по результатам измерения центрального венозного давления (в норме 120-140 мм вод. ст.) при пункции подключичной вены. Если нет такой возможности, ЦВД контролируют с помощь (в норме 50—60 мл/ч) и величины гематокрита.

Помимо глюкокортикостероидов, которые увеличивают силу сердечных сокращений, в лечении острой сердечно-сосудистой недостаточности эффективны и сердечные гликозиды. Г. Г. Радзивил и соавт. (1983) в процессе лечения инфекционно-токсического шока при менингококцемии с успехом применяли допамин в дозе 3—10 мкг/кг-мин, который усиливал сократимость миокарда и одновременно снижал общее периферическое сопротивление сосудов, что приводило к повышению АД и усилению диуреза.

Любые лечебные средства, оказывающие положительное инотропное влияние на сердце, следует использовать рационально (поэтапно), чтобы не вызвать чрезмерного расхода и без того резко сниженных ресурсов сократимости сердечной мышцы.

В лечении инфекционно-токсического шока показано назначение ингибиторов протеаз—гордокса или контрикала в дозах 5—20 ед./кг. массы тела.

Терапия тромбогеморрагического синдрома при инфекционно-токсическом шоке плохо разработанная проблема. Наиболее известный лечебный препарат гепарин, используемый для блокирования повышенного потребления факторов свертывания, не нашел применения при инфекционно-токсическом шоке у больных с менингококцемией. Он эффективен в ранней фазе тромбогеморрагического синдрома, а в более поздней (в фазе коагулопатии потребления), с которой обычно больные поступают в стационар, гепарин, наоборот, усиливает кровоточивость.

Малоэффективными в терапии инфекционно-токсического шока оказались препараты, влияющие на гемостаз— стрептаза, эпсилон-аминокапроновая кислота. Вероятно, на данном этапе наиболее целесообразно использование лечебных средств, нормализующих микроциркуляцию и этим способствующим ликвидации условий для микротром- бообразования.

Большую сложность представляет лечение синдрома отека мозга у больных с шоком. При менингококковой инфекции апробированными средствами, способными понижать внутричерепное давление, являются гипертонические растворы (маннитол, глицерин, 20% раствор альбумина), диуретики (лазикс, гипотиазид и др.), глюкокортикостероиды. Однако перечисленные выше лечебные средства невозможно применять при острой почечной недостаточности у больных с шоком. Их можно назначать с большой осторожностью только после восстановления диуреза.

В последние годы установлено, что недифференцированное бесконтрольное применение осмотических диуретиков и салуретиков является частой причиной гиперосмолярности плазмы, которая сама по себе может быть причиной летального исхода. Поэтому необходимо организовать, особенно в отделениях интенсивной терапии и реанимации, куда госпитализируют больных с инфекционно-токсическим шоком, определение осмолярности плазмы соответствующей аппаратурой (осмометр).

В лечении отека мозга хороший эффект дают оксигенотерапия и краниоцеребральная гипотермия, которая может быть осуществлена в любых условиях путем охлаждения головы.

Имеются сообщения об успешном использовании гемосорбции в лечении инфекционно-токсического шока у больных с менингококцемией [1]. Гемосорбция приводит к улучшению показателей гемодинамики, кислотно-щелочного состояния и к снижению уровня антигенемии в 4—8 раз.

Совершенно обязательной, наряду с патогенетической, является этиотропная терапия. Основным антибиотиком в лечении больных остается пенициллин, хотя в последние годы появляются устойчивые к нему штаммы менингокка. Суточная доза пенициллина — 300—500 ед./кг. При инфекционно-токсическом шоке под действием пенициллина возможен массивный лизис микробов, который усиливает явления токсикоза и отека мозга. Поэтому лучше сочетать его с введением глюкокортикостероидов или использованием левомицетин-сукципата, обладающего бактериостатическим действием. Левомицетин-сукцинат натрия применяется в дозе 50—100 мг/кг массы тела 4 раза в сутки. Рекомендуется вводить его внутривенно и по мере устранения явлений шока переходить на внутримышечные инъекции. При противопоказаниях к применению указанных выше антибиотиков можно использовать полусинтетические пенициллины и другие антибиотики, воздействующие на грамотрицательную флору.

Комплексная патогенетическая и этиотропная терапия инфекционно-токсического шока при менингококковой инфекции, проводимая в полном объеме, по нашим данным, снизила летальность