Hergastroplasty in combined gastrectomy

Full Text

Вопрос об объеме оперативного вмешательства при распространенных формах рака желудка остается сложным, спорным и нерешенным. В литературе ведется оживленная дискуссия между специалистами, придерживающимися крайних точек зрения. По мере совершенствования методов предоперационной подготовки, анестезии, техники операций и послеоперационного ведения пациентов при раке желудка все шире применяются комбинированные гастрэктомии. По данным В. Н. Сагайдака (1969), при неоперабельных раках желудка истинное врастание опухоли в удаленные соседние органы встречалось лишь у 50% больных. По мнению Николози (1971), оправданно расширенное радикальное вмешательство при раке желудка, осложненном асцитом, диссеминацией по брюшине, желтухой, метастазами в печень, опухолью Крукенберга, врастанием рака в толстую кишку и в переднюю брюшную стенку. Жизнь таким больным позволяют продлить, по данным автора, рискованные, «увечащие» операции.

Майннетти (1979) рекомендует выполнять расширенные и паллиативные радикальные операции при далеко зашедшем раке желудка с последующей химио-иммунотераписй пациентов. Противопоказаниями к радикальной 'операции он считает случаи со множественными отдаленными метастазами, карциноматозным асцитом и кахексией.

Вместе с тем, по данным клинических наблюдений [1, 2, 5, 7], послеоперационная летальность при комбинированных гастрэктомиях варьирует от 12,8 до 50%, 25—50 % больных погибают от несостоятельности швов анастомоза. Все авторы отмечают высокую летальность при комбинированных гастрэктомиях с резекцией поджелудочной железы. Число радикально оперированных больных ежегодно увеличивается за счет лиц пожилого возраста и расширения показаний к комбинированным операциям при распространенном раке. Около 25—30% гастрэктомированных больных живут более 5 лет. Однако в отдаленные сроки количество постгастрэкто- мических синдромов возрастает с 40 до 84%. Комбинированная гастрэктомия с выключением тощей кишки у связки Трейца и дуоденального звена пищеварения ведет к нарушению физиологической функции гепатопанкреатодуодснальной системы и к значительному расстройству пищеварения с ухудшением общего состояния больных. Физиологическое направление в онкохирургии находит все более широкое применение. С целью восполнения резервуарной функции тотально удаленного желудка и включения дуоденального химуса в процесс пищеварения отечественными и зарубежными хирургами было предложено более 45 способов и модификаций кишечных вставок на питающей сосудистой ножке с несколькими дополнительными анастомозами. Создание искусственного желудка с использованием так называемых кишечных вставок, несомненно, удлиняет время и увеличивает риск операции у больных в тяжелом состоянии. Предложенные способы формирования трубчатых, удвоенных, утроенных кишечных вставок на питающей сосудистой ножке со множественными анастомозами не нашли широкого применения в желудочной оикохирургии.

В 1973 г. один из нас (М. А. Поляков) разработал экспериментально и внедрил в клинике оригинальный способ формирования изоантиперистальтического искусственного желудка из тощей и двенадцатиперстной кишки у связки Трейца. Методика операции заключается в следующем. После комбинированной и расширенно-комбинированной гастрэктомии, включающей в единый блок удаляемые соседние органы, большой и малый сальники с 4 коллекторами лимфооттока, мобилизуют тощую и двенадцатиперстную кишку с бессосудистым рассечением связки Трейца и висцеральной брюшины двенадцатиперстной кишки. Формируют изоантиперистальтический искусственный желудок (20—25 см) и арефлюксный пищеводно-резервуарный анастомоз [3а—в]. Этот способ операции дает возможность: 1) создать емкий пище- приемник при гастрэктомии без каких-либо кишечных вставок, брауновского и Ру- соустья; 2) технически простым способом ликвидировать приводящую петлю, включив в процесс пищеварения двенадцатиперстную кишку; 3) -сформировать псевдосфинктерный механизм, замедляющий эвакуацию пищи из искусственного желудка вследствие значительной разницы диаметров пищеприемника и перистальтирующеи отводящей петли — пища в искусственном желудке перемешивается с дуоденальным химусом, дольше в нем задерживается, переваривается, 4) снизить вероятность либо исключить возможность развития рефлюкс-ээофагита, демпинг-синдрома, агаст- ральной астении, дистрофии и других постгастрэктомических синдромов.

Было выполнено 115 еюногастропластических гастрэктомий, из них 57 (49,6%) многокомпонентных расширенных и комбинированных. Прооперированы 71 мужчина и 44 женщины в возрасте от 34 до 79 лет. У 36 больных (М. А. Поляков, Ф. Ш. Ахметзянов) произведены расширенные лимфаденэктомии по R2—R3 у 15 резецирован грудной сегмент пищевода с круро-диафрагмо-медиастинотомией по А. Г. Савиных, у 33—хвост, тело или часть головки поджелудочной железы, у 7— часть левой доли печени, у 5—поперечная ободочная кишка, у 2—желчный пузырь, у 9—другие органы и ткани. Спленэктомия выполнена у 44 лиц. У 29 больных из-за распространенности опухолевого процесса гастрэктомии выполнены вынужденно и по жизненным показаниям. Принципиальная комбинированная гастрэктомия оказалась единственно радикальным методом лечения распространенных форм рака желудка. Без ориентации на длительный благоприятный прогноз паллиативная комбинированная гастрэктомия с еюногастропластикой в ряде случаев не только кратковременно спасала больных от неминуемых страданий, осложнений и смерти, но и увеличивала продолжительность жизни больных на несколько лет.

Общая летальность при гастрэктомии с формированием искусственного желудка по новой методике составила 8 (7%) случаев на 115 гастрэктомий. После комбинированных гастрэктомий с еюногастропластикой (57 случаев) в послеоперационном периоде умерло 6 (10,5%) больных. Несостоятельность швов пищеводно-желудочного анастомоза развилась у 2 пациентов, панкреатит с панкреонекрозом оставшейся части головки поджелудочной железы — у одного, нагноительиые процессы брюшной полости — у 2, грудной полости — у одного больного.

Анализ клинических наблюдений показал, что комбинированное удаление части поджелудочной железы, печени, поперечной ободочной кишки вместе с желудком и другими органами с одномоментным формированием изоантиперистальтического искусственного желудка но нашей методике не увеличивает числа послеоперационных осложнений в резецированных органах (отмечен лишь один летальный исход вследствие некроза оставшейся части головки поджелудочной железы). Риск расширенных и комбинированных гастрэктомий с еюногастропластикой оказался оправданным, так как все пациенты без операции погибали в ближайшие месяцы жизни. Отдельные печальные исходы таких операций не должны обескураживать хирургов, так как наряду с неудачами в большинстве случаев возможен их хороший исход. Считаем, что нет абсолютных противопоказаний к комбинированным гастрэктомиям с еюногастропластикой при ограниченно распространенных формах рака желудка на соседние органы. Малая подвижность опухоли также не является безусловным противопоказанием к комбинированной гастрэктомии с еюногастропластикой. Из 51 больного, перенесшего расширенную и комбинированную гастрэктомию с еюногастропластикой, прослежена судьба 40 прооперированных. 24 из них жили от 2 мес до 1 года, 10— до 2 лет, 6—от 3 до 5 лет и более. 4 больных после ранее произведенных много- гокомпонентых комбинированных гастрэктомий с еюногастропластикой живут от 5 до 7 лет. В послеоперационном периоде мы не наблюдали выраженного дуоденостаза, пареза, паралича изоантиперистальтического искусственного желудка, отрыжки, изжоги, икоты, рвоты. Ни одному больному не вводили назожелудочного зонда с целью декомпрессии. После еюногастропластической комбинированной гастрэктомии мы не видели больных с тяжелыми проявлениями демпинг-синдрома, рефлюкс-эзофагита, синдрома приводящей петли, токсического энтероколита, алиментарной дистрофии с резкой потерей массы тела и выраженной анемией. Стул нормализовался у многих пациентов. Абсолютное большинство обследованных больных употребляют пищу 4— 5 раз в день по 500—1000 г за один прием. Лишь три пациента принимают пищу по 6—7 раз в день и менее 500 г за прием. Демпинг-синдром легкой и средней степени развился у 2 больных. Рубцовая стриктура пищеводно-резервуарного анастомоза после электрохирургического рассечения пищевода по М. 3. Сигалу (1958) возникла у 2 больных. После скальпельного косого рассечения пищевода по Стридеру [10] рубцовых стриктур анастомоза не выявлено.

Преобладающее число больных являются пенсионерами по возрасту или болезни. Самочувствие их хорошее и удовлетворительное. Они обслуживают себя, семью и выполняют различные работы по дому, в саду. Способ формирования изоантиперистальтического искусственного желудка технически несложен, по времени незначительно отличается от обычной гастрэктомии, не увеличивает числа ближайших послеоперационных осложнений по сравнению с комбинированными гастрэктомиями. Функциональные 'отдаленные исходы данных операций несравненно лучше, чем после типичных комбинированных гастрэктомий. Мы рекомендуем использовать этот способ еюногастропластики при простой, расширенной, комбинированной и расширенно-комбинированной гастрэктомии у всех больных, общее состояние которых позволяет выполнять указанную операцию.

About the authors

M. A. Polyakov

All-Union Oncological Research Center of the USSR Academy of Medical Sciences; Kazan Order of the Red Banner of Labor Medical Institute named after S. V. Kurashov

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com

Department of Abdominal Oncology; Department of General Surgery

Russian Federation, Kazan

A. A. Klimenkov

All-Union Oncological Research Center of the USSR Academy of Medical Sciences; Kazan Order of the Red Banner of Labor Medical Institute named after S. V. Kurashov

Email: info@eco-vector.com

Department of Abdominal Oncology; Department of General Surgery

Russian Federation, Kazan

Y. I. Patyutko

All-Union Oncological Research Center of the USSR Academy of Medical Sciences; Kazan Order of the Red Banner of Labor Medical Institute named after S. V. Kurashov

Email: info@eco-vector.com

Department of Abdominal Oncology; Department of General Surgery

Russian Federation, Kazan

References

Supplementary files