Патогенетические принципы лечения повреждений локтевого сустава

Аннотация

Лечение внутрисуставных переломов представляет сложную проблему. При выборе метода лечения следует исходить из тяжести травмы, возраста, пола пострадавшего и др. Исследования показывают, что посттравматические изменения в суставе связаны с нарушениями в системе макро- и микроциркуляции [1]. Динамическое наблюдение за изменениями регионарной микроциркуляции, проведенное нами с помощью метода радиоциркулографии, позволило установить зависимость между тяжестью травмы области локтевого сустава, видом повреждения и способом лечения.

Полный текст

Были обследованы 90 больных в возрасте от 27 до 65 лет на различных сроках с момента травмы (наиболее ранний срок — 2 дня после травмы, наиболее поздний — 6 мес). Индикатор (радиоактивный изотоп йода — ¹²⁵І) вводили одновременно в здоровую и больную руку в область ш. brachioradialis на уровне головчатого возвышения плечевой кости.

Согласно нашим наблюдениям, клиренс ¹²⁵¹ в области здорового сустава составил 4,3±0,7 мин. На стороне повреждения он был равен 6,8±1,5 мин, что свидетельствовало о замедленной резорбции индикатора из тканей в области поврежденного сустава вследствие повышения проницаемости сосудистой стенки [2].

Определена прямая зависимость между клиренсом, тяжестью повреждения и характером лечебных мероприятий: чем тяжелее повреждение, тем больше нарушена резорбтивная способность тканей. При использовании щадящих методов лечения эти изменения были выражены в меньшей степени.

Исходя из изложенного выше, одним из патогенетических принципов лечения травм локтевого сустава можно считать создание условий, которые уменьшают гипоксию тканей в области сустава и нормализуют окислительно-восстановительные процессы. Это достигается дифференцированным выбором щадящего способа лечения, применением медикаментозных и физиотерапевтических средств.

В зависимости от времени, прошедшего с момента травмы, недостаточность регионарной микроциркуляции сустава и ее последствия будут выражены в неодинаковой степени. Поэтому схему лечения можно разделить на несколько этапов: первый (1 — 3-й день) соответствует острому периоду травмы, второй (4—21-й день)— подострому и третий (от 3 нед до 6 мес)— поздним посттравматическим изменениям.

На первом этапе следует стремиться свести дополнительную травму сустава к минимуму, что возможно при строгом соблюдении показаний к выбору способа лечения. Закрытая ручная репозиция рекомендуется при над-чрезмыщелковых переломах с поперечной линией излома; при изолированных переломах головчатого возвышения и смещении его по ширине. Скелетное вытяжение используется при надчрезмыщелковых переломах с косой линией излома, Т-У-образных и многооскольчатых переломах.

При неэффективности закрытой ручной репозиции и скелетного вытяжения применяются метод перкутанной репозиции и закрытый 'остеосинтез спицами Киршнера. К открытой репозиции следует прибегать крайне редко — при сопутствующем повреждении сосудисто-нервного пучка, при интерпозиции и нерепонируемых переломах. В первом (остром) периоде травмы для успешного лечения необходимо соблюдать следующие условия: закрытую ручную репозицию нужно производить не более одного раза, шире следует применять метод перкутанной репозиции с закрытым остеосинтезом.

Медикаментозная терапия назначается с первых дней. Она направлена на уменьшение отека мягких тканей. С этой целью внутривенно капельно вводится 0,1% раствор новокаина (100,0), гипертонические растворы для дегидратации тканей—- 40% глюкоза (20,0), 10% хлористый кальций (10,0) и др., раствор лазикса (5,0).

Пункция внутрисуставной гематомы производится в 1 и 3-й дни после травмы.

С целью снижения травматичности манипуляций, связанных с репозицией отломков, и исключения механического «сдавления раствором новокаина, вводимым для обезболивания в ткани сустава, все лечебные вмешательства проводим под общим обезболиванием. Из физиотерапевтических процедур в первые дни широко применяем гипотермию сустава (охлаждение электровентилятором и грелками со льдом. Большое значение придаем возвышенному положению конечности.

Лечение во втором периоде включает более широкое медикаментозное воздействие и физиотерапию, направленные на борьбу с тканевой гипоксией. С этой целью с 4-го дня мы назначаем диадинамические токи (5 сеансов). Для нормализации кислотно-основного состояния и окислительно-восстановительных процессов в тканях вводим внутривенно 3% раствор бикарбоната натрия (200,0), внутримышечно кокарбоксилазу (2,0) 1 раз в день в течение 10 дней, витамины группы В.

Подкожное введение кислорода производим после уменьшения отека тканей, но не ранее 10-го дня после травмы 1 раз в неделю и повторяем эту процедуру ют 1 до 3 раз в зависимости от чувствительности больных.

В третьем периоде лечебные мероприятия, включающие медикаментозную и физиотерапию, направлены на восстановление метаболических процессов в хрящевой ткани, на уменьшение реактивного воспаления и спаечных процессов, рассасывание оссификатов. Для этого с 3-й недели применяем УВЧ (до 8 сеансов), электрофорез 2% раствора папаина (10 сеансов) или лидазы (10 сеансов) инъекции алоэ, стекловидного тела в течение 1 мес внутримышечно. На бюлее поздних сроках (через 1,5 — 2 мес и более) в полость сустава вводим 0,02% витамин В12 (1,0), 1,0 лидазы, 1,0 контрикала (1 раз в неделю один из этих препаратов в течение 1 мес). Кислород в полость сустава начинаем вводить через 3 и более мес после травмы. С этого же времени применяем парафин и грязи.

Сравнительная оценка отдаленных результатов лечения контрольной группы больных и тех, кого лечили согласно изложенным выше патогенетическим принципам, представлена в таблице.

Результаты лечения повреждений локтевого сустава

Группы больных	Результаты лечения						Срок восстановления трудоспособности, мес
	хорошbq		удовлетворительный		плохой
	абс. 1	%	абс. 1	%	абс.	%
Контрольная	67	48,5	44	31,9	27	19,6	4,5
Основная	67	74,4	18	20,0	5	5,6	3

Таким образом, практическое осуществление патогенетических принципов лечения должно быть основано на максимальном восстановлении анатомии и биомеханики «сустава с применением таких способов лечения, которые наносят минимальную травму суставу на всех этапах восстановительного периода и дают возможность начинать разработку на ранних сроках. Приведенная схема лечения в комбинации с направленной медикаментозной и физиотерапией, а также с ЛФК позволяет добиваться благоприятного исхода при лечении таких «сложных повреждений, как внутрисуставные переломы локтевого сустава.