Клиника и лечение сепсиса у детей раннего возраста

Аннотация

Сепсис остается одной из главных проблем инфекционной патологии детей раннего возраста. Ряд авторов считают, что возникает он чаще у детей в первые три месяца жизни и протекает в основном в форме септицемии.

Полный текст

В настоящем сообщении представлен материал, отражающий наш опыт лечения сепсиса у детей раннего возраста. Под наблюдением находилось 195 детей с подозрением на гнойно-септические заболевания в возрасте от нескольких дней до 2 лет. Сепсис был диагностирован у 55 (28,2%) больных, транзиторная бактериемия — У 45 (23,1%), малая стафилококковая инфекция — у 53 (27,2%) и у остальных 42 (21,5%) —- прочие заболевания.

52 ребенка из 55 были первого года жизни, в том числе 21 новорожденный и 15 детей в возрасте от 1 до 3 мес, то есть преобладали больные первых 3 мес жизни. 9 детей (масса тела — от 1400 до 2400 г) были недоношенными, 12 — с внутриутробной гипотрофией. У 8 при поступлении в стационар первичная потеря массы тела составляла 17%. На искусственном и смешанном вскармливании с первых дней жизни находилось 35 детей.

Матери 9 больных страдали гнойно-септическими заболеваниями (мастит, фурункулез, инфекция мочеполовых путей) и 18 перенесли токсикоз беременности.

Почти у всех больных сепсисом преморбидный фон был неблагоприятным. У 18 детей диагностировано расстройство питания, у 15 — частые ОРВИ и экссудативнокатаральный диатез, у 12 — анемия, у 5 — тимомегалия и натальная травма ЦНС, у 4 — врожденные пороки развития.

В стационар больные поступали в среднем на 12-й день болезни.

Диагноз сепсиса устанавливали по клинико-эпидемиологическим и бактериологическим данным. При диагностике сепсиса основное внимание уделяли клинической картине, для которой характерны симптомы интоксикации: бледность и серо-землистый цвет кожных покровов, наличие дыхательной и сердечной недостаточности, увеличение размеров печени и селезенки, явления пареза кишечника и диспепсический синдром на фоне лихорадки. Учитывалось также отсутствие нарастания или падение массы тела.

Важное значение для постановки диагноза имели сведения о наличии гнойносептических заболеваний у матерей и предшествующая малая стафилококковая инфекция (у 37 детей). Входными воротами инфекции были кожные покровы и мягкие ткани (у 17), пупочная ранка (у 18), дыхательные пути (у 3), кишечный тракт (у 1) и носоглотка (у 1). Отогенный путь заражения выявлен у 2 больных.

Бактериологически сепсис подтверждался после дву- или трехкратного выделения гемокультуры. Положительный результат посева на гемокультуру был получен у 40 (73%) детей. Из крови больных выделяли Staph, epidermidis (90%), Staph, aureus (6,6%), Streptococcus и Enterobacter (3,4%).

В комплекс диагностических методов были включены также лабораторные и биохимические исследования, во всех случаях проводили консультации отоларинголога и рентгенографию органов дыхания.

Септические очаги определяли обычно в бронхолегочной системе (у 33) или в желудочно-кишечном тракте (у 21). Одновременное поражение других органов и систем установлено у 32 детей (фурункулез, пиодермия, панариции мастит, гнойный отит, омфалит, пиелонефрит, гнойный конъюнктивит и дакриоцистит). Один очаг инфекции выявлен у 26 детей, по 2 — у 19, по 3 или 4 — у 7.

Сепсис протекал по типу септицемии у 39 и септикопиемии — у 16 детей. Острое течение болезни наблюдалось в 74%, затяжное — в 5,5%, хроническое — в 20,5%. У 53 больных были среднетяжелая и тяжелая формы сепсиса.

У 16 новорожденных, у 11 детей 1 — 3 мес жизни и у 12 старше 3 мес была стафилококковая септицемия, которая характеризовалась симптомами интоксикации в виде вялости, снижения аппетита, срыгивания, рвоты, падения массы тела, бледностью и серо-землистым цветом кожных покровов, выраженной венозной сетью кожи груди и живота. Увеличение печени констатировано у 6 и селезенки —- у 12 больных. Лихорадка длилась до 4 — 5 нед, субфебрильная температура — иногда до 2 мес и более.

Клинико-рентгенографически диагностирована очаговая пневмония у 19 больных, очагово-сливная — у одного, плевропневмония — у 2, бронхит — у 10. Расстройство стула имело место у 8 детей.

Стафилококковая септикопиемия была диагностирована у 5 новорожденных, у 4 детей 1 — 3 мес жизни и у 7 старше 3 мес. Клиника этой формы сепсиса характеризовалась выраженной интоксикацией и гипертермией (у 10). Лихорадка длилась от 4 —5 до 8 — 10 нед и составляла в среднем 33,6 дня. Обращали на себя внимание цианоз и желтушность кожных покровов, а также дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность. Увеличение печени было у 8 детей, селезенки — у всех 16.

Клинико-рентгенографически констатирована очаговая пневмония у 6 больных, очагово-сливная — у 2, деструктивная — у одного, бронхит — у 7. У 13 детей на 4—5-й неделе заболевания наблюдалось учащение стула до 4—5 раз в сутки.

В группе детей с расстройством стула из кала были выделены лактозонегативная кишечная палочка, Staph, aureus, Clebsiellae, Citrobacter, а также отмечалось количественное снижение или отсутствие В- bifidum и кишечной палочки.

Вторичное падение массы тела констатировано у всех детей с септикопиемией и у 18 — с септицемией; у остальных больных (21) с септицемией кривая массы тела изменялась в сторону повышения.

Сдвиги в картине периферической крови больных сепсисом не имели каких- либо характерных черт. Наиболее постоянным гематологическим признаком было повышение СОЭ (у 22). Снижение гемоглобина на уровне от 1,55 до 0,93 ммоль/л выявлено у 27 больных. Количество лейкоцитов оставалось чаще в пределах возрастных колебаний, лишь у 19 детей возросло до 20 • 10⁹ в 1 л, у 4 была лейкопения. Выраженный нейтрофильный сдвиг отмечен у 17 детей, лимфоцитоз — у 9, анэозинофилия — у 12, эозинофилия — у 23.

Время пребывания больных в стационаре составило в среднем 35,6 дня. Все дети получали комплексное лечение, которое включало средства как этиотропного, так и патогенетического характера.

Эффективность комбинированной антибиотикотерапии у детей с септицемией

Клинические признаки болезни	Цефалоскопином и полусинтетическим пенициллином	Р	Гентамицином и полусинтетическим пенициллином
Прибавка в массе тела	4,8+0,17	<0,01	6,6+0,35
Улучшение состояния	7,1+0,58	<0,01	13,1+0,35
Тенденция к снижению лихорадки	9,5+0,44	<0,05	11,6+0,7

Лечение антибактериальными препаратами широкого спектра действия начинали до получения антибиотикограммы. У 19 (34,5%) больных была монотерапия; 36 (65,5%) детям антибиотики назначали комбинированно. В 27,8% случаев применено сочетание полусинтетических пенициллинов (0,4 — 0,6 г/кг в сутки), в 22,2% —цефалоспорина (0,15 — 0,2 г/кг в сутки) и пенициллина (0,8 — 1 г/кг в сутки, в 16,7% — цефалоспорина и полисинтетического пенициллина, а также комбинация полусинтетического пенициллина и ристомицина (0,04 г/кг в сутки), в 19,4% — гентамицина (0,015 г/кг в сутки) и полусинтетического пенициллина, гентамицина и линкомицина (0,09 г/кг в сутки). При этом один из препаратов и полусинтетическим пенициллином.

Таким образом, лечение детей с сепсисом целесообразно начинать комбинацией цефалоспорина с полусинтетическим пенициллином (ампициллин, карбенициллин).

При анемиях с заместительной целью и при тяжелом течении сепсиса для стимуляции защиты мы проводили переливание крови из расчета 5 — 10 мл/кг массы тела ребенка 2 — 3 раза в неделю (5 трансфузий на курс лечения). Заметное улучшение в состоянии ребенка наступало после третьей трансфузии крови.

При тяжелых формах заболевания применяли плацентарный иммуноглобулин направленного действия, который особенно показан детям первых месяцев жизни. Антистафилококковый иммуноглобулин вводили внутримышечно по 50—100 ME от 3 до 5 раз с интервалом в 2 — 3 дня. По тем же показаниям вливали внутривенно противостафилококковую плазму в дозе 10 мл/кг 3 — 5 раз через 1—2 дня.

С целью повышения иммунобиологической активности организма и санации воспалительного процесса в очаге применяли стафилококковый бактериофаг в виде примочек, орошения зева, в клизмах. При кожных формах сепсиса назначали стафилококковый антифагин подкожно в течение 10 дней по следующей схеме: 1-й день —0,2 мл, 2-й —0,3, 3-й — 0,4, 4-й — 0,5, 5-й — 0,6, 6-й — 0,7, 7-й- 0,8 мл, 8-й — 0,9, 9-й — 1,0 мл.

Ежедневно в течение 7—10 дней с целью дезинтоксикации проводили инфузионную терапию, включающую растворы коллоидов (гемодез и др.) и кристаллоидов (солевые растворы, глюкоза). При желудочно-кишечных расстройствах терапия была направлена на восстановление водно-электролитного баланса и ликвидацию обезвоживания по общепринятым правилам регидратации. Биопрепараты применялись в комплексе лечебных мероприятий со 2 — 3-й недели заболевания (бифудумбактерин, лактобактерии, колибактерин). Для профилактики их назначали прерывистыми курсами по 7 — 15 дней, чередуя между собой. При установлении диагноза дисбактериоза эти препараты давали в течение длительного времени (1,5 — 2 мес) в сочетании с кормлением кисломолочными продуктами и грудным донорским молоком.

При осложнении сепсиса инфекционно-токсическим шоком предписывали глюкокортикостероиды в дозе 4 — 5 мг/кг в сутки внутривенно и внутримышечно в течение 3 —10 дней.

В комплексную терапию входили сердечные гликозиды, витамины и др. На 8-й день комплексного лечения у наблюдаемых нами больных наступало улучшение аппетита, на 9-й — прибавка в массе тела, на 16-й — исчезали землистый оттенок кожных покровов и желтушность, на 30-й—уменьшались размеры паренхиматозных органов и только на 33-й день нормализовалась температура, оставаясь в отдельных случаях субфебрильной. В картине крови также отмечалась положительная динамика: содержание гемоглобина имело тенденцию к нормализации на 21-й день, лейкоцитов — на 20-й, СОЭ — на 28-й день заболевания.

Выводы

1. Среди детей раннего возраста сепсис наблюдается чаще в первые три месяца жизни (69%).
2. Основной клинической формой сепсиса является септицемия (70,9%).
3. Ведущую этиологическую роль в развитии сепсиса играет Staph, epidermidis (90%).
4. Клиника сепсиса у детей раннего возраста характеризуется полиморфизмом симптомов и тяжестью течения, что требует эффективной комплексной терапии, которая определяется ее своевременностью и адекватностью тяжести болезни.