The importance of hemosorption in the treatment of urgent surgical patients

G. M. Nikolaev; Николаев Г. М.; L. M. Nechunaev; Нечунаев Л. М.; S. A. Mukhametzyanov; Мухаметзянов Ш. А.; V. V. Radaykin; Ярадайкин В. В.; R. I. Tuishev; Туишев Р. И.; V. G. Chuprin; Чуприн В. Г.; L. I. Pustylnik; Пустыльник Л. И.; A. N. Hajiyev; Гаджиев А. Н.

doi:10.17816/kazmj89499

Значение гемосорбции в лечении ургентных хирургических больных

Авторы: Николаев Г.М.¹^,2, Нечунаев Л.М.¹^,2, Мухаметзянов Ш.А.¹^,2, Ярадайкин В.В.¹^,2, Туишев Р.И.¹^,2, Чуприн В.Г.¹^,2, Пустыльник Л.И.¹^,2, Гаджиев А.Н.¹^,2
Учреждения:
1. Казанский ордена Трудового Красного Знамени медицинский институт
2. 15-я городская больница
Выпуск: Том 65, № 6 (1984)
Страницы: 416-418
Раздел: Теоретическая и клиническая медицина
Статья получена: 30.11.2021
Статья одобрена: 30.11.2021
Статья опубликована: 15.11.1984
URL: https://kazanmedjournal.ru/kazanmedj/article/view/89499
DOI: https://doi.org/10.17816/kazmj89499
ID: 89499

Цитировать

Полный текст

Аннотация
Полный текст
Об авторах
Список литературы
Дополнительные файлы
Статистика

Аннотация

Метод гемосорбции основан на способности активированного угля и ионообменных смол полностью удалять из крови или уменьшать концентрацию в ней экзогенных токсинов и накапливаемых при различных патологических состояниях токсических метаболитов.

Ключевые слова

Казанский медицинский архив

Полный текст

Мы стали применять гемосорбцию с 1979 г. для лечения больных, поступающих в отделение неотложной хирургии. Подключение перфузионной системы производили по принципу артериовенозного шунта, наложенного на предплечье. Перфузию крови осуществляли роликовым насосом со скоростью 100 — 150 мл/мин. Время работы одной колонки не превышало 30 — 40 мин. Обычно использовали две колонки. В качестве сорбентов применяли угли марок СКТ-6, АР-3, ИГИ и разработанный нами АГ-5. Для защиты форменных элементов крови от агрессивного воздействия сорбентов последние перед операцией обрабатывали гепаринизированной кровью больного. С целью предотвращения свертывания крови в экстракорпоральной системе производили дозированную гепаринизацию. Для профилактики тромбоза шунта в период гемосорбции больные получали по 15 000 — 20 000 ед. гепарина в сутки.

Под нашим наблюдением находилось 62 больных (мужчин— 38, женщин—24, возраст — 28 — 83 года), поступивших в клинику неотложной хирургии 15-й городской больницы. Всего проведено 137 сеансов гемосорбции по поводу тяжелой интоксикации, вызванной механической желтухой желчнокаменной этиологии, острого панкреатита, разлитого гнойного перитонита, ожоговой токсемии и по поводу алкогольного делирия, вызванного интоксикацией организма, в раннем периоде после операций. Гемосорбцию производили однократно у 26 больных, дважды — у 19, от трех до пяти раз —у 17.

Серьезных осложнений, связанных с применением этого метода лечения, не наблюдалось. У 29 больных через 3 — 10 мин детоксикации отмечалось учащение пульса на 10 — 20 уд. в 1 мин, падение АД на 1,3 — 2,0 кПа, появлялась гиперемия лица и склер, которые вскоре проходили самостоятельно и не требовали медикаментозной терапии. У 32 больных наблюдался озноб, возникавший в конце гемосорбции или же после ее окончания. Однако он не был длительным и прекращался после согревания больного, введения десенсибилизирующих и жаропонижающих средств.

До и после гемосорбции в крови исследовали количество гемоглобина, эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов, величину гематокрита, концентрацию билирубина, холестерина, протромбина, фибриногена, электролитов, активность ферментов ACT и АЛТ амилазы мочи.

Изменения в морфологическом составе крови после гемосорбций проявлялись уменьшением числа тромбоцитов в среднем на 21%, эритроцитов — на 11%, лейкоцитов—на 12%. Величина гематокрита снизилась на 6%, уровень фибриногена— на 5%, протромбина — на 8%, холестерина—-на 9%, активность трансаминаз — на 10 — 16%.

Известно, что больные с механической желтухой поступают в стационар в состоянии тяжелой холемической интоксикации с развивающейся печеночной недостаточностью. Поэтому 26 больным с механической желтухой, сопровождающейся печеночной недостаточностью тяжелой степени, в целях предоперационной подготовки (реже — после операции) нами было произведено 59 сеансов гемосорбции. Установлено значительное снижение билирубина крови по сравнению с исходным уровнем (в среднем на 25%). Поскольку угли разных марок обладают различной сорбционной способностью, мы провели сравнительный анализ степени очищения крови от билирубина при использовании сорбентов СКТ-6, АР-3, ИГИ и АГ-5. Наибольший клиренс был выявлен при применении СКТ-6 (35%). При использовании других сорбентов он был меньшим: для АР-3 — 31%, ИГИ—-28% и АГ-15 — 23%.

Уже на следующие сутки после гемосорбции у больных улучшалось самочувствие, уменьшались кожный зуд и желтушность кожных покровов и склер; исчезали нарушения сна и признаки энцефалопатии. Такое благоприятное клиническое течение заболевания связано не только с уменьшением гипербилирубинемии, но и с элиминацией ряда других токсических для организма метаболитов: аммиака, желчных кислот и др. [5]. Клинический эффект после первой гемосорбции сохранялся в течение первых двух суток, а после повторных сорбций удлинялся до 3 - 4 дней. Именно в этот период мы и производили оперативное вмешательство (холецистэктомию, удаление конкрементов из общего желчного протока и его дренирование, наложение холедоходуоденоанастомоза и др.), что во многом предопределило благоприятный исход болезни у 21 больного (умерло 5).

В неотложной хирургии острый панкреатит занимает особое место как по трудности диагностики, так и по выбору метода лечения. Гиперферментемия и накопление продуктов протеолитического и липолитического некроза вызывают тяжелейшую интоксикацию организма. Поэтому при данном заболевании мы также считали целесообразным применить гемосорбцию.

У 12 больных с тяжелой формой острого панкреатита нами выполнены 27 сеансов гемосорбции. Больные поступали с жалобами на резкие боли в животе, тошноту, частую рвоту. В клинической картине, наряду с признаками «острого живота», преобладали симптомы, свидетельствующие о выраженной интоксикации организма: вялость, подавленность, эйфория, высокая температура тела, тахикардия, дегидратация, снижение АД и диуреза. Лейкоцитоз со 'сдвигом лейкоцитарной формулы влево сочетался с повышенной активностью амилазы мочи (1024 — 2048 ед. по Вольгемуту).

Все больные нами оперированы в связи с крайне тяжелым состоянием при поступлении: у 8 больных установлен резко выраженный геморрагический панкреатит, у 4 — тотальный панкреонекроз. Наряду с оперативным вмешательством (лапаротомия, дренирование сальниковой сумки и брюшной полости), до и после операции проводили сорбционную детоксикацию. Гемосорбция оказалась эффективной при геморрагической форме острого панкреатита. При панкреонекрозе успеха добиться не удалось (умерли 4 больных).

К настоящему времени гемосорбция не нашла широкого применения при разлитом гнойном перитоните, при котором происходит всасывание в кровь большого количества токсинов. Развитию гуморальных сдвигов способствует нарушение моторной функции кишечника, и возникает тяжелая эндогенная интоксикация.

У 8 больных с разлитым гнойным перитонитом мы провели 26 гемокарбоперфузий. Причинами перитонитов были острый гангренозный перфоративный аппендицит (у 3), острый гангренозный перфоративный холецистит (у 2), перфоративная язва желудка при позднем поступлении больных в клинику (у 2), колотое проникающее ранение живота с повреждением кишечника (у 1). Документировать положительный эффект гемосорбции у таких больных нелегко, однако очевидны следующие положительные сдвиги: уменьшение интоксикации организма, урежение пульса и восстановление перистальтики кишечника. Применение гемосорбции не исключает обычной детоксикационной терапии: своевременной операции для ликвидации очага инфекции, дренирования брюшной полости, перитонеального диализа, коррекции водного и белкового баланса, форсированного диуреза и др. В наших наблюдениях умер один больной от желчного перитонита в связи с несостоятельностью культи пузырного протока.

Многообразные нарушения в организме при ожоговой травме сопровождаются повышением активности ряда протеолитических ферментов и накоплением в крови различных токсических продуктов метаболизма.

У 3 больных мы применили 10 сеансов гемосорбции при обширных ожогах II—III степени с площадью поражения 35 — 40%. У 2 больных в период токсемии ежедневные гемосорбции в течение четырех дней позволили добиться заметного улучшения: снизилась интоксикация организма и в дальнейшим наступил благоприятный исход. У третьего больного после двух гемосорбций улучшения в состоянии не наступило. Гипертермия и сосудистая недостаточность не позволили продолжить сорбционную терапию. Больной скончался, несмотря на все предпринятые меры по спасению жизни. По нашему мнению, для детоксикации больных с ожоговой болезнью в период токсемии недостаточно одного — двух сеансов гемосорбции.

У ряда больных в раннем послеоперационном периоде возникают острые алкогольные психозы, которые значительно осложняют течение основного заболевания или послеоперационный период. В развитии делириозного состояния большая роль отводится нарушениям обмена биогенных аминов, в частности катехоламинов, с их высокой концентрацией в крови [1].

С учетом данных литературы нами было проведено 15 сеансов гемосорбции 13 больным, у которых в первые дни после операций на органах брюшной полости возник острый алкогольный делирий. Последний проявлялся психомоторным возбуждением с яркими слуховыми и зрительными галлюцинациями, потерей ориентации на местности и во времени. Медикаментозной терапией не удавалось добиться быстрого эффекта. У большинства больных желаемый результат был достигнут уже после одного сеанса гемосорбции. У двух больных положительный эффект был получен после повторной детоксикации на следующие сутки. Гемокарбоперфузия приводила к резкому улучшению состояния больных и уже к концу ее выполнения психические нарушения значительно уменьшались: исчезали бред и двигательное возбуждение, наступал сон продолжительностью 10 — 12 ч. Остаточные явления в виде астении и депрессии сохранялись еще в течение 2 — 3 сут. По нашему мнению, гемосорбция является весьма эффективным способом лечения острого алкогольного делирия. Она не требует специализированной помощи психиатров и значительно сокращает сроки лечения основного заболевания, что имеет социально- экономическое значение.

Таким образом, гемосорбция в неотложной хирургии показана в тех случаях, когда по ряду причин в организме больного происходит избыточное накопление токсических продуктов обмена. При выраженной эндогенной интоксикации естественные фильтры (печень, почки) часто не в состоянии в достаточной мере осуществлять свою очистительную функцию. Искусственная элиминация метаболитов в таких случаях является оправданным лечебным мероприятием.

Противопоказаниями к гемосорбции следует считать: 1) геморрагический синдром, 2) острую сердечно-сосудистую недостаточность, 3) острое нарушение мозгового и коронарного кровообращения, 4) анемию, 5) тромбоцитопению.

В заключение необходимо отметить, что в сложной проблеме изучения гемосорбции большое значение имеет получение объективной оценки эффективности проводимой дезинтоксикации. Мы определяем количество сульфгидрильных групп и используем его как показатель степени интоксикации организма, тяжести состояния больного и прогнозирования исходов лечения [2, 3, 6]. За норму содержания сульфгидрильных групп в цельной крови следует принять 16 — 17 ммоль/мл [4]. При всех видах интоксикации организма происходило падение содержания сульфгидрильных групп крови до 8—10 ммоль/мл, которое после выполнения гемосорбций повышалось с тенденцией к нормализации.

Таким образом, повышение уровня сульфгидрильных групп крови является дополнительным тестом объективной оценки эффективности гемосорбции.