Peptic ulcer disease - disputes and contradictions

Abstract

"If the subject ceases to be the subject of dispute, it ceases to be the subject of interest."
V. Hazlit

Full Text

В 1978—1980 гг. редакция «Казанского медицинского журнала» организовала «круглый стол», заседания которого были посвящены проблемам язвенной болезни. Это было интересное и плодотворное обсуждение, полезное как с теоретической, так и с практической точки зрения. В дискуссии автор этих строк в 1980 г. указывал, «что язвы желудка и двенадцатиперстной кишки все отчетливее распадаются на многочисленные подгруппы по этиологии и патогенезу и лишь морфологический субстрат язвенного дефекта остается общим». За последние три года этот вопрос приобрел новые аспекты, и, по-видимому, настало время объективно его рассмотреть, в частности получившую широкий резонанс дискуссию между Роттером и Кирком по проблеме гетерогенности язвенной болезни.

Пептическую язву часто рассматривают как единое целое, как результат нарушенного равновесия между силами агрессии (НС1, пепсин) и защитными силами, обеспечивающими сопротивляемость слизистой. Очевидно, против этой формулы возражать нельзя, если не настаивать на. ее начальной части, согласно которой язвенная-болезнь— единое целое. Язвенный синдром верхнего отдела желудочно-кишечного тракта может быть определен как синдром, характеризующийся широким спектром нарушений, сопровождаемых воспалением, образованием эрозий и язв, поражающих те отделы слизистой желудочно-кишечного тракта, которые подвергаются действию не нейтрализованного желудочного сока [6].

Различные отклонения от нормы — физиологические, биохимические, иммунологические, гистологические — наблюдаются одновременно не у каждого больного. Это обстоятельство, по мнению Роттера (1981), объясняется тем, что пептическая язва является не единой болезнью, а множеством нарушений с общим клиническим признаком: дефектом ткани желудочно-кишечного тракта в регионе, контактирующим с НС1 и пепси-

Таблица 1

Критерии гетерогенности пептической язвы

критерии

Приметы

Редкие генетические синдромы с пептической язвой Этническая вариабельность Клинические генетические исследования Клинические данные Гетерогенность в связи с данными генетического полиморфизма Физиологическая дифференциация Генетические исследования, использующие физиологические отклонения от нормы как субклинические маркеры

Множественный эндокринный аденоматоз I и синдром Золлингера-Эллисонв, системный мастоцитоз, синдром язва-тромор-инстагм. Частота и локализация язв: дуоденальные язвы-чаще в Европе, язвы желудка-чаще в Японии. Осложнения стенозы у больных дуоденальной язвой-в Африке и Индии, кровотечения-в Европе. Локализация язвы: увеличинный семейный риск специфицен в отношении локализации, то есть язв желудка или двенадцатиперстной кишки, в том числе у близнецов. Заболевание дуоденальной язвой начинается преимущественно в детском возрасте. При раннем и позднем начале дуоденальных язв наблюдаются различные осложнения. Группа крови 0 (I) ассоциируется с дуоденальной язвой, а не с язвой желудка (его тела) Язва желудка по сравнению с язвой двенадцатиперстной секреции HCI и содержание пепсиногена I в сыворотке крови больше у больных дуоденальными язвами. Чем у больных язвами желудка. В пределах дуоденальных язв гиперсекреторы кислоты и нормосекреторы. Больные с гиперпепсиногенемией I и нормопепсиногенемией I. Увеличенная и нормальная скорость опорожнения желудка. Комбинированные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки позитивная корреляция выработки гастрина с кислотностью желудочного сока. Гиперпепсиногенные I дуоденальные язвы против нормопепсиногенных Iдуоденальных язв. Дуоденальные язвы с быстрым опорожнением желудка. Гиперфункция антральных g-клеток

ном. Данная концепция гетерогенности, суть которой заключается в том, что язвенная болезнь состоит из различных заболеваний, подкрепляется тем, что патофизиология, равно как и генетика этих заболеваний, оказывается различной. Эти взгляды Роттер суммирует в двух таблицах, которые имеет смысл привести для этого, чтобы читатель яснее представил себе сущство аргументации.

Таблица 2

Генетическая и этиологическая гетерогенность при пептической язве

Пептическая язва, сочетающаяся с редкими генетическими синдромами.

Установленные отношения

Множественный эндокринный аденоматоз, тип I (гастринома)

Системный мастоцитоз

Синдром: тремор — нистагм — язва

Амилоидоз, тип IV

Предполагаемые отношения

Гиперпаратиреоидизм

 Кистозный фиброз

Недостаточность альфа-1 -антитрипсина

Карциноидный синдром

 Синдром плотной кожи

Пахидермопериостоз

Язва пищевода

Язва желудка

сопровождаемая хроническим гастритом

вторичная к введению аспирина, а также других нестероидных противовоспалительных средств

Сочетание язвы желудка и двенадцатиперстной кишки

Дуоденальные язвы с гиперпепсиногенемией I, а также обычно с гиперсекрецией НС1

без гипергастринемии после приема пищи

с гипергастринемией после приема пищи

вторичной при ретенции, связанной с поражением антрального отдела

Дуоденальные язвы с нормопепсиногенемией

без быстрого опорожнения желудка

с быстрым опорожнением желудка

Дуоденальные язвы у детей (попытка подразделения)

нормальная секреция соляной кислоты повышенная секреция соляной кислоты

Иммунологические формы язвенной болезни (попытка подразделения)

антитела к секретируемому IgA

стимулируемая иммуноглобулином секреция соляной кислоты

Пептическая язва, сочетающаяся с другими хроническими заболеваниями (попытка подразделения)

пептическая язва и хронические заболевания легких (в том числе туберкулез легких — О. Р.) дуоденальная язва и почечно-каменная болезнь (без гиперпаратиреоидизма) дуоденальная язва и коронарная болезнь сердца

Дивертикул Меккеля

К этим таблицам Роттер дает некоторые дополнительные разъяснения с учетом как собственных взглядов, так и исследований ряда других авторов.

Рассмотрим кратко приводимые аргументы: в пользу генетической гетерогенности язвенной болезни свидетельствует существование редких отчетливо генетических синдромов, связанных с пептической язвой, из которых наиболее известен множественный эндокринный аденоматоз (синдром Вермера), тип I, характеризующийся наличием паратиреоидных, панкреатических и гипофизарных аденом. Очень важно, что панкреатические аденомы могут секретировать гастрин и вызывать таким образом тяжелое язвенное поражение (синдром Золлингера—Эллисона), которое раньше терялось в бесчисленном ряду банальных пептических язв. Гастринома поджелудочной железы и сочетающаяся с ней язвенная болезнь наблюдаются также в виде спорадической соматической мутации без семейной агрегации и без эндокринных опухолей в других органах [5].

Еще одним мультисистемным синдромом является системный мастоцитоз, осложненный пептической язвой, для которого характерны наличие избытка гистамина и гиперсекреции НС1 [8 а], причем в этих случаях описаны как доминантная, так и рецессивная родословные. Таким образом, существуют как гастриновые, так и гистаминовые язвы, никоим образом не являющиеся единым заболеванием. Сравнительно недавно дана характеристика редкого доминантного синдрома, которому свойственна следующая тетрада нарушений — эссенциальный тремор, врожденный нистагм, нарколеп- сиеподобные расстройства и тяжелое язвенное поражение двенадцатиперстной кишки [7]

Другие синдромы также демонстрируют генетическую гетерогенность и позволяют убедиться в том, что различные патогенетические механизмы могут вести к развитию пептической язвы (амилоидоз типа IV, недостаточность альфа-1-антитрипсина, гипер- зтаратиреоидизм (при множественном эндокринном аденоматозе), карциноидный синдром, синдром плотной кожи, пахидермопериостоз.

Эпидемиологической основой гетерогенности язвы является не вызывающая сомнении этническая и географическая вариабельность частоты и особенно клинической картины заболевания, полового состава, возраста, с которого начинаются заболевание и последующие осложнения.

Общеизвестно существование увеличенного семейного риска развития язвы, в том числе преобладания специфической ее локализации. В пользу этого свидетельствуют результаты изучения близнецов: локализация язвы у них обычно бывает конкордантной когда заболевают оба из пары близнецов [3].

Комбинированные язвы, по некоторым данным, следует рассматривать как самостоятельное поражение по отношению к отдельно взятым язвам желудка и двенадцатиперстной кишки.

нения желудка и др.

Все больший интерес вызывают данные о наличии иммунологических форм пептической язвы, об ассоциации некоторых антигенов лейкоцитов человека с пептической язвой. Определяется наличие антител к секретируемому IgA и антител, стимулирующих секрецию НСІ.

Очень важно, что каждое из описанных выше отклонений обнаружено не у всех, а лишь у некоторых больных. На основе таких различий можно сформулировать представление о гетерогенных формах язвенного поражения. При этом следует иметь, в виду, что различные формы поражения отличаются друг от друга по их связям с генетическим полиморфизмом. Но, пожалуй, наиболее убедительное, по крайней мере в настоящее время, свидетельство в пользу генетической гетерогенности основано на результатах изучения семей с использованием физиологических отклонений в качестве субклинических маркеров [10]. Последние играют роль для той подгруппы больных, у которых имеются признаки, не всегда сразу распознаваемые. Как считает Роттер, отдельные язвенные синдромы могут быть разграничены путем разделения больных на группы в соответствии с различными маркерами (например, генетическо-физиологиче- ские исследования в отношении пепсиногена I сыворотки крови, опорожнения желудка, гастриновой реакции на белковый завтрак и т. п.). Оказалось, что около половины больных дуоденальными язвами имеют гиперпепсиногенемию I, а остальные — нормопепсиногенемию, причем первая наследуется как аутосомно доминантный признак [11]. По -видимому, имеется подгруппа класса нормопепсиногенемии I, при которой наблюдается быстрое опорожнение желудка как наследованное физиологическое нарушение, предрасполагающее к развитию язвы [9]. Эти примеры можно было бы продолжать, и они касаются не только язвенной болезни взрослых, но и язв, начинающихся
гипотеза предполагает, что все язвы являются разновидностями одной болезни и что патофизиология и оптимальная терапия одинаковы для всех больных язвой.

Альтернативой полигенной концепции является гипотеза о генетической гетерогенности, согласно которой существует множество форм пептической язвы, каждая из которых обладает различной генетической и патогенетической основой. Информация, свидетельствующая о генетической и этиологической гетерогенности, продолжает увеличиваться и становится все более разнообразной и поддающейся классификации, что имеет не только теоретическое, но и практическое значение. Согласно другой гипотезе, доброкачественная язва желудка и язва двенадцатиперстной кишки представляют собой единое заболевание. В пользу этой точки зрения как в отечественной, так и в зарубежной литературе приводились ранее многочисленные аргументы. Язва желудка и язва двенадцатиперстной кишки являются хроническими рецидивирующими заболеваниями, демонстрирующими много аналогичного в клинической картине, осложнениях л факторах, ведущих к обострениям или ремиссиям [4]. При этом отмечается, что в обоих случаях имеет место постоянный градиент клеточных изменений и локализация язв, связанный с параллельным градиентом нарастания секреции желудком соляной кислоты по мере все большего дистального расположения язв. Кирк (1981) считает, что невозможно разделить хронические желудочные и дуоденальные язвы, используя пилорический отдел как границу между ними. Оба типа язв развиваются в слизистой оболочке желудка, которую не представляется возможным четко классифицировать как желудочную или кишечную. Язвы непрерывно распределяются от верхнего отдела малой кривизны желудка до луковицы двенадцатиперстной кишки и даже ниже ее. Язвы желудка тесно связаны с соединением между проксимально расположенной слизистой дна желудка и дистально расположенной патологически измененной слизистой. Распространение изменений слизистой оказывает влияние на локализацию указанного соединения и таким образом на уровень изъязвления. Изменения слизистой, как и другие отклонения, наблюдающиеся между дистально расположенной язвой желудка и язвой двенадцатиперстной кишки, незначительны.

Как полагает Кирк, факторы внешней среды и наследственные факторы могут оказывать влияние на распространенность изменений слизистой, что определяет уровень ульцерации, локализацию ее по ту или иную сторону от пилоруса. Аргументы, согласно которым желудочные и дуоденальные язвы различаются в зависимости от того, как они себя «ведут» и поддаются лечению, имеют значение только в отношении риска развития рака желудка, связанного с гастритом. Оба типа язв одинаково реагируют на различные консервативные и хирургические методы лечения [4].

Существует мнение, что разделение хронических пептических язв на желудочные Л дуоденальные носит искусственный характер и препятствует поискам общих этиологических факторов Различия часто преувеличиваются путем акцентирования своеобразия не средних, а крайних форм по разным параметрам. Что касается генетических и эпидемиологических факторов, то они определяют фон изменений клеток слизистой оболочки, на которой развиваются язвы. В свою очередь распространенность изменений слизистой влияет на Локализацию язвы и уровень секреции НС1, а в конечном итоге— на локализацию язвенного дефекта относительно пилорической границы.

Сопоставляя описанные точки зрения, следует признать, что гипотеза гетерогенности язв представлена более убедительно и в большей мере опирается „ на факты. Еще в 1972 г. была высказана мысль о гетерогенности язвенных поражений и необходимости их дифференциации [1]. В первую очередь это относилось к язвам желудка, однако уже тогда было отмечено, что язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки не отличается единством -ни по своему патогенезу, ни по функциональным нарушениям [2].

Следует признать, что последовательное изучение проблемы гетерогенности язвенной болезни представляется весьма перспективным и открывает возможности теоретического и практического применения, в частности использования дифференциальной терапии. Однако для успешного продвижения в указанном направлений необходимы разработка и реализация соответствующего скрининга, который даст возможность сравнить полученные результаты и наиболее полно проанализировать данную проблему в различных аспектах.