About pathogenetic therapy of chronic pyelonephritis after cystectomy

Full Text

Лечение хронического пиелонефрита после цистэктомии является сложной и нерешенной проблемой. Ее трудность заключается в том, что, во-первых, независимо от способов отведения мочи у всех больных после цистэктомии развиваются уроди- намические нарушения верхних мочевых путей, которые, являясь основным патогенетическим фактором вторичного хронического пиелонефрита, способствуют его возникновению и дальнейшему прогрессированию. Во-вторых, у большинства больных, подвергающихся операции удаления мочевого пузыря по поводу злокачественных новообразований, имеется вторичный хронический пиелонефрит. В-третьих, этиотропное лечение хронического пиелонефрита без восстановления нарушенной уродинамики мочевых путей оказывается малоэффективным и не предупреждает прогрессирования патологического процесса. Этим объясняется высокая летальность от хронической почечной недостаточности у больных, благополучно перенесших цистэктомию.

После уретерокутанеостомии и уретероколоанастомоза, несмотря на этиотропное лечение, хронический пиелонефрит и хроническая почечная недостаточность прогрессируют, являясь основными причинами летальных исходов у данной категории больных. Так, по этой причине из 31 больного после цистэктомии с уретерокутанеостомией в течение первых 6—8 мес с момента операции умер 21 больной, прожили лишь один год двое и 2 года — один. Остальным 7 больным с целью патогенетической терапии хронического пиелонефрита и предупреждения дальнейшего прогрессирования хронической почечной недостаточности через 3—4 мес после цистэктомии с уретерокутанеостомией произведена операция формирования внутрибрюшинно расположенного кишечного мочевого пузыря, способного к выведению мочи по уретре. У 6 больных он создан из изолированного сегмента подвздошной кишки и у 1 — из изолированного сегмента сигмовидной.

У больных с хроническим пиелонефритом, возникшим или прогрессирующим после цистэктомии с уретерокутанеостомией, отведение мочи в изолированный сегмент кишечника с восстановлением естественного мочеиспускания следует считать патогенетически обоснованным методом лечения этого заболевания, так как несмотря на наличие выраженного дооперационного уретерита и периуретерита происходит нормализация нарушенной уродинамики верхних мочевых путей в течение 1,5—3,5 мес со времени операции. Это предупреждает дальнейшее прогрессирование хронического пиелонефрита и способствует нормализации или улучшению почечной функции.

После замещения мочевого пузыря кишечным трансплантатом у больных с уретерокутанеостомией клиренс радиофармпрепарата достигает показателей, близких к норме (54,8±1,5%, Р<0,01), кривые ренограммы характеризуются всеми тремя сегментами, что позволяет произвести их количественную оценку. После деривации мочи в изолированный функционирующий кишечный мочевой резервуар время максимального накопления изотопа (Т_макс ) составляет 5,3±0,6 мин, время полувыведения (Т      ½)—12,6±1,4 мин. Содержание мочевины, креатинина крови не

превышает нормального уровня. Хронический пиелонефрит, имевший активную фазу воспаления у больных уретерокутанеостомией, после восстановления трансуретрального мочеиспускания переходит в фазу ремиссии или в фазу латентного течения.

Согласно данным литературы, и цистэктомия с уретероколоанастомозом нередко осложняется хронической почечной недостаточностью, развивающейся в связи с прогрессированием хронического пиелонефрита. Этиотропное лечение его после цистэктомии с отведением мочи в толстый кишечник на протяжении также оказывается малоэффективным, заболевание прогрессирует, и большинство больных погибают от хронической почечной недостаточности. Так, по этой причине из 14 больных, оперированных в клинике с 1965 по 1981 г., умерли через 2 нед — 10 мес со времени цистэктомии 10 человек; остались живыми 4, в том числе в течение 11 мес один больной, 2 лет— двое и до 12 —один. У всех этих больных был вторичный хронический пиелонефрит, осложненный хронической почечной недостаточностью, у 3 из них имелась интермиттирующая стадия и у одного больного компенсированная. Двое больных в интермиттирующей стадии были подвергнуты операции, по созданию внутрибрюшинного изолированного кишечного мочевого резервуара. Одному больному деривация мочи в изолированный сегмент кишечника выполнена через 11 мес после цистэктомии с уретроколоанастомозом, другому — через 12 лет. Функция почек и верхних мочевых путей значительно улучшилась уже через 2,5—3,5 мес после операции.

Целесообразность использования этого способа отведения мочи как патогенетического метода лечения хронического пиелонефрита у больных с новообразованиями мочевого пузыря подтверждают результаты одномоментной цистэктомии с замещением мочевого пузыря кишечным трансплантатом. Так, в сроки до 6 лет из 148 оперированных умерли непосредственно от пиелонефрита и хронической почечной недостаточности 13 больных, в то время как из 45 подвергшихся цистэктомии с уретерокутанеостомией и уретероколоанастомозом по этой причине в течение первого года умер 31 больной. Быстрое прогрессирование хронического пиелонефрита и хронической почечной недостаточности после отведения мочи в толстый кишечник на протяжении и уретерокутанеостомии связано с хроническим нарушением уродинамики верхних мочевых путей. Это свидетельствует о том, что успешное лечение хронического пиелонефрита неразрывно связано с профилактикой и лечением длительных уродинамических нарушений верхних мочевых путей.

Основным и наиболее важным условием успешного лечения хронического пиелонефрита и профилактики хронической почечной недостаточности после цистэктомии является отведение мочи в изолированный сегмент кишечника с восстановлением уретрального мочеиспускания, так как послеоперационные уродинамические нарушения верхних мочевых путей при этом методе деривации мочи непродолжительны. В связи с этим весьма эффективной оказывается и антибактериальная терапия хронического пиелонефрита у больных после замещения мочевого пузыря кишечным трансплантатом, продолжительность которой определяется состоянием уродиыамики верхних мочевых путей.

По данным уродинамических исследований, оптимальный срок непрерывной антибактериальной терапии составляет 3 — 4 мес, так как к этому времени у большинства больных восстанавливаются уродинамика верхних мочевых путей и функция почек. В последующие сроки, до одного года со времени операции, необходимы противорецидивные прерывистые курсы антибактериальной терапии, осуществляемые в соответствии с данными антибиотикограмм.

Мы рекомендуем следующую схему антибактериальной. терапии: в послеоперационном периоде в течение 3—4 нед назначаются антибиотики широкого спектра действия (мономицин, ампициллин, гентамицин; сочетание стрептомицина с пенициллином, цепорин, канамицин); с восстановлением самостоятельного мочеиспускания больные переводятся на препараты нитрофуранового ряда (фурагин, фуразолидон, 5-НОК, невиграмон), прием которых чередуется непрерывно в течение 3—4 мес с момента операции. Затем рекомендуются 6—8 прерывистых курсов лечения по 10—12 дней с интервалами в 2—2,5 нед.

После замещения мочевого пузыря кишечным трансплантатом у 52,9% обследованных больных уже через 2 мес с момента операции исчезают клинико-лабораторные и рентгенологические признаки заболевания. О высокой эффективности операции замещения мочевого пузыря изолированным сегментом кишечника в лечении хронического пиелонефрита свидетельствуют и отдаленные результаты цистэктомии. Так, из 54 больных, обследованных в сроки от 1 года до 18 лет со времени операции, рецидив хронического пиелонефрита отмечен лишь у 24, причем преимущественно у больных с отдаленными осложнениями, нарушающими уродинамику верхних мочевых путей.

Наиболее частой причиной рецидива хронического пиелонефрита после операции замещения мочевого пузыря изолированным сегментом кишечника является мочекаменная болезнь, реже — пузырно-мочеточниковый рефлюкс, сужение мочеточниково кишечного анастомоза, аденома предстательной железы. Значительное улучшение функции почек и верхних мочевых путей, а также снижение активности воспалительного процесса в почках наблюдались после терапии указанных осложнений и заболеваний. Так, оперативное устранение причин уродинамических нарушений (см. табл.) в сочетании с антибактериальной терапией позволяет у большинства больных достичь фазы ремиссии хронического пиелонефрита и предотвратить тем самым прогрессирование хронической почечной недостаточности.

Данные таблицы показывают, что наиболее часто оперативные вмешательства

 

 

Сроки и вид оперативного лечения отдаленных осложнений при заболеванияхмочеполовой системы

Вид операций

Время после заболевания, лет	цистолитото- мия	уретеролитотомия	нефролитото- мия	уретеропластика	аденомэктомия	уретероцисто- неостомия	цистолито- трипсия
До 1 года (n = 3)               . . .	---	---	—	—	—	1	2
От 1 до 3 (n = 12) . . .	7	1	—	1	1	1	1
От 4 до 10 (n = 5)               ...	2	1	—	—	1	—	1
Свыше 10  (n=1)               . . .	—	—	1	—	—	—	—
	9	2	1	1	2	2	4

Примечание: п — количество больных, перенесших операцию.

 

по поводу отдаленных осложнений, поддерживающих активную фазу хронического пиелонефрита, выполнялись в течение первых 3 лет. В более поздние сроки наблюдения число больных с отдаленными осложнениями значительно уменьшается, так как проводимое активное диспансерное наблюдение за больными после замещения мочевого пузыря кишечным трансплантатом и периодическое стационарное обследование их два раза в год в течение 3 лет позволяют своевременно, еще до развития тяжелой почечной недостаточности, диагностировать отдаленные осложнения и                                                   определять их рациональную терапию, что значительно улучшает результаты лечения хронического пиелонефрита после цистэктомии.

About the authors

E. N. Sitdykov

Kazan Order of the Red Banner of Labor Medical Institute named after S. V. Kuratov

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com

Department of Urology 

Russian Federation, Kazan

M. E. Sitdykova

Kazan Order of the Red Banner of Labor Medical Institute named after S. V. Kuratov

Email: info@eco-vector.com

Department of Urology 

Russian Federation, Kazan

A. Y. Zubkov

Kazan Order of the Red Banner of Labor Medical Institute named after S. V. Kuratov

Email: info@eco-vector.com

Department of Urology 

Russian Federation, Kazan

References

Supplementary files