New aspects of pathogenetic treatment of acute pancreatitis

Abstract

In the last decade, interest in the problem of acute pancreatitis has sharply increased. This is explained by the fact that acute pancreatitis firmly occupies the third place in the structure of acute surgical pathology [8], and there is a tendency to increase the number of destructive forms [12].

Full Text

В последнее десятилетие резко возрос интерес к проблеме острого панкреатита. Это объясняется тем обстоятельством, что в структуре острой хирургической патологии острый панкреатит прочно занимает третье место [8], причем налицо тенденция к увеличению числа деструктивных форм [12].

Как известно, острый панкреатит представляет для организма экстремальное состояние [4J, характеризующееся однотипными неспецифическими нарушениями систем жизнедеятельности организма. Несмотря на пристальное внимание хирургов и патофизиологов к проблеме острого панкреатита и значительные достижения в диагностике и терапии этого заболевания, вопросы патогенеза и лечебной тактики в настоящее время нельзя считать полностью разрешенными. В частности, в современной литературе нет достаточно полных и аргументированных данных о влиянии функционального состояния моноаминергических систем на кислотно-основной баланс и показатели неспецифической резистентности организма при остром панкреатите. Между тем известно важное значение биологически активных веществ в адаптации организма к экстремальным воздействиям [3]. В связи с этим становится очевидной важность выяснения роли нейрогуморальных механизмов в патогенезе острого панкреатита, а также определение возможностей их активного использования с лечебной целью.

В настоящем клиническом исследовании были поставлены следующие задачи: изучить метаболизм моноаминов (катехоламины и серотонин) при остром панкреатите, сопоставить найденные отклонения с динамикой кислотно-основного равновесия и уровнем пропердина как показателя неспецифической резистентности организма, дать патогенетическую оценку выявленным изменениям, а также наметить пути их коррекции. Под наблюдением находилось 58 больных острым панкреатитом (женщин— 39, мужчин— 19) в возрасте от 27 до 78 лет. В контрольной группе было 12 здоровых доноров. Оценивали общее состояние больных, клиническую картину заболевания, гемодинамические показатели, общие анализы крови и мочи, активность амилазы крови и мочи. Все больные получали полный комплекс консервативной терапии: спазмолитики, анальгетики, инфузионную терапию с форсированным диурезом, ингибиторы протеаз, сердечные средства, антибиотики, паранефральную новокаиновую блокаду, голод, холод местно.

Концентрацию суммарных катехоламинов в крови определяли по Э. Ш. Матли- ной (1969), серотонина — биологическим методом (Г. А. Чернова и А. А. Липац, 1962), активность моноаминоксидазы (МАО) — методом Е. А. Солоимской (1969), уровень 17-ОКС — по Н. А. Юдаеву и Ю. А. Панкову (1958), пропердина — по Кеглеру (1961), pH и газовый состав крови — на аппарате АЗИВ-2. Стандартные бикарбонаты (СБ) и сдвиг буферных оснований (СБО) рассчитывали по номограмме Зиггаард — Андерсена.

У больных 1-й группы (12 чел.) эти показатели изучали на 2, 5, 9-е сутки заболевания (табл. 1). На 2-е сутки отмечалось значительное увеличение концентрации катехоламинов и серотонина, а на 5-й день, напротив, было констатировано их резкое уменьшение. Нормализация показателей отмечена на 9-е сутки.

Таблица 1

Динамика биохимических показателей при лечении больных острым панкреатитом

Показатели	Здоровые (n=12)	Больные острым панкреатитом (n=12)
		сроки исследования, сут
		2-е	5-е	9-е
Катехоламины,
нмоль/л.........................	42,1+3,0	98,3±3,7	22,7+1,8	42,0±1,9*
МАОк,                 ммоль/(ч-л)	0,020+0,002	0,040±0,000	0,006±0,000	0,018+0,000*
Серотонин, нмоль/л .	4,6±0,3	9,8+0,6	0,69+0,03	4,51 ±0,21*
МАОс, ммоль/(ч-л) .	0,017+0,001	0,038±0,02	0,004±0,000	0,017+0,000*
pH . . ...... ................	7,37±0,04	7,48+0,02	7,30±0,02	7,37±0,03*
рСО2, кПа.........................	5,7±0,6	3,6+0,1	5,7±0,3	.5,3+0,02*
СБО, ммоль/л . . .	—0,6+0,1	—2,1 ±0,3	—5,0+0,5	—0,6±0,2*
СБ, ммоль/л . . . .	23,9±1,3	22,5+0,7	20,2+0,8	23,7+0,5*
рО2, кПа . . . . .	13,0±1,0	14,2±0,3	10,1 ±0,3	13,1±0,0*
17-ОКС, нмоль/л . .	354,4±7,4	802,6+9,4	26,2+3,5	356,7+7,4*
Пропердин, мкмоль/л	2782+2 + 18,9	6954,0±18,4	204,7±9,1	2796,0+17,5*

*— случаи со статистически недостоверными отличиями (то же и в табл. 2, 3).

В литературе имеются сведения 15] о влиянии нейромедиаторов на состояние кислотно-основного равновесия в эксперименте. Нами в клинических условиях показано, что в первые дни развития острого панкреатита, в период увеличения концентрации моноаминов в крови, наблюдается респираторный алкалоз. На 5-е сутки при угнетении моноаминергических процессов возникает смешанный ацидоз. По данным Е. А. Сейфетдинова и В. Н. Лапшина (1978), алкалоз у больных острым панкреатитом встречается чаще при отечной форме, которая сопровождается частой рвотой с потерей большого количества калия и нелетучих кислот, а ацидоз появляется при некротических формах острого панкреатита, то есть в период усиленного распада белков, дисфункции почек, которые ведут к накоплению в организме фосфатов и сульфатов. Эти данные коррелируют с результатами наших клинических наблюдений.

При исследовании неспецифической резистентности организма оказалось, что в период повышенной концентрации моноаминов в крови (2-е сутки) регистрируется высокий уровень 17-ОКС и пропердина в крови, а на 5-е сутки происходит снижение концентрации 17-ОКС и пропердина. Как видно, динамика моноаминергических процессов при остром панкреатите носит фазовый характер. Соответственно фазам моноаминергических процессов меняются параметры кислотно-основного равновесия и показатели неспецифической реактивности организма.

В последние годы появились обнадеживающие данные о применении препаратов холинэстеразы для лечения постшоковых осложнений [1] и купирования экссудативной фазы воспаления [10].

Серотонин, обладающий чрезвычайно широким спектором биологического действия, также успешно применяется в терапии ряда экстремальных процессов [7].

Учитывая это, мы в первой фазе острого панкреатита у 12 из 22 больных (2-я группа) применяли пропионилхолинэстеразу из расчета 50 ед. на 1 кг массы тела внутривенно капельно на физиологическом растворе. Для сравнения под наблюдением находилось 10 больных острым панкреатитом, которым в комплекс терапевтических мероприятий пропионилхолинэстеразу не включали (табл. 2).

Таблица 2

Динамика биохимических показателей при лечении больных острым панкреатитомс применением пропионилхолинэстеразы

Показатели	Сроки исследования, сут
	2-е	3-и	5-е	9-е
Катехоламины, нмоль/л .................................	(98,3+3,0 (98,3±4,2	97,0+4,3 66,6+3,1	22,3+1,0 42,0+2,1*	42,0+2,1* 41,3+1,9*
МАОк, ммоль/ (ч- л)	(0,039+0,003 (0,040+0,003	0,040+0,003 0,030+0,002	0,006+0,000 0,020+0,002*	0,020+0,002* 0,020+0,002*
Серотонин, нмоль/л .	(9,7+0,7 (9,6±0,8	9,6+0,9 7,10+0,9	0,67+0,00 .4,60+0,32*	4,56+0,4* 4,57+0,51*
МАОс, мкмоль/(ч-л)	(0,039+0,001 (0,038+0,002	0,038+0,002 0,028+0,002	0,004+0,000 0,017+0,002*	0,018+0,002* 0,017+0,000*
pH.................................	(7,48+0,03 (7,48+0,04	7,47+0,04 7,40+0,03	7,30+0,02 7,3'0+0,04*	7,37+0,03* 7,37+0,04*
рсо2, кПа.................................	( 6,2+0,5 (6,2+0,5	6,2+0,4 6,4+0,5	5,7+0,5 5,7±0Л*;	5,7+0,5* 5,8+0,5*
СБО, ммоль/л . . .	( +8,8+0,6 (+8,7±0,4	+8,7+0,7 +3,7±0,4	—5,5+0,1 —0,7±0,0*	—0,4±0,0* —0,5+0,0*
СБ, ммоль/л ....	(32,5+1,0 (32,4+1,0	32,4+1,1 27,6+1,0	19,8+1,0 24,2+1,3*	24,0+1,7* 24,0+1,8*
рО2, кПа.................................	(14,135+0,834 (14,319+0,900	14,297+0,968 13,847+0,898	10,425+0,874  13,039+0,963*	13,001+0,978*  12,963+0,953*
17-ОКС, нмоль . . .	(806,1 + 12,8 (806,3+11,7	804,7+14,7 507,6+10,3	26,2+1,2 358,3+6,3*	345,75+6,7* 337,3+5,9*
Пропердин, мкмоль/л	(6953,4+25,2 (6957,0+21,1	6952,8+20,4 4705,0+18,3	204,6+5,4  2835,0+20,2*	2794,0+19,7* 2756,0+20,7*

Верхняя строка — контрольная группа

(n=10), нижняя——

12 из 24 больных острым панкреатитом (3-я группа) во второй фазе заболевания вводили серотонин-креатининсульфат внутривенно капельно на физиологическом растворе из расчета 100 мкг на 1 кг массы тела больного. Остальные получали консервативную терапию в обычном объеме без серотонина.

Пропионилхолинэстеразу назначали коротким курсом в течение трех дней на 2—4-е сутки заболевания. Уже на следующий день после первого введения препарата у больных намечалась тенденция к снижению активности моноаминоксидазы, параметры кислотно-основного равновесия приближались к норме, несколько снижался уровень 17-ОКС и пропердина, в то время как у больных, не получавших пропионилхолинэстеразы, изучаемые показатели нормализовались позже. По-видимому, экзогенно введенная пропионилхолинэстераза, кроме противовоспалительного и трофического действия, оказывает регулирующее влияние на холинергические процессы. Снижение концентрации ацетилхолина опосредованно ведет к уменьшению активности катехоламин- и серотонинергической систем крови; возможно и прямое антагонистическое влияние холинэстеразы на серотонин в условиях целостного организма [2]. Таким образом, пропионилхолинэстераза обусловливает уменьшение концентрации исследованных моноаминов в крови, что в свою очередь нивелирует отклонения кислотно-основного равновесия и стабилизирует показатели неспецифической резистентности организма.

Серотонин-креатининсульфат вводили также трехдневным курсом на 5 — 7-е

Таблица 3

Динамика биохимических показателей при лечении больных острым панкреатитом с применением серотонина-креатининсульфата

Показатели	Сроки исследования, сут
	5-е	6-е	9-е
Катехоламины, пмоль/л . .	(22,5+1,5 (22,6+1,5	29,8+1,6 42,4+2,2*	42,0+2,2* 42,2+2,2*
МАОк, ммоль/(ч-л) . . .	(0,005+0,000 (0,006+0,000	0,010+0,000 0,019+0,000*	0,019+0,002* 0,0198+0,002*
Серотонин, нмоль/л ....	(0,7±0,4 (0,7+0,4	1,8+0,1 4,6+0,4*	4,5+0,4* 4,5+0,4*
МАОс, ммоль/(ч-л) ....	(0,004+0,000 (0,004+0,000	0,009+0,000 0,018+0,002*	0,0018+0,000* 0,018+0,0002*
pH ......... .	(7,30+0,03 (7,30+0,03	7,32+0,03 7,37+0,03*	7,38+0,04* 7,37+0,04*
рСО2, кПа .......	(5,8+0,4 (5,6+0,4	5,4+0,4 5,7±0,4*	5,8+0,5* 5,8+0,4*
СБО, ммоль/л ......	(—5,2+0,4 (—5,3+0,4	—5,3+0,4 —0,5+0,0*	—0,6+0,0* —0,6+0,0*
СБ, ммоль/л ..... ..........................	(20,0+1,0 (19,9+1,0	19,9+0,9 24,0+1,4*	23,9+1,3* 23,9+1,0*                             ;|
рО2, кПа............................ ............................	(10,3+0,8 (10,3+0,8	11,1+0,7 13,0+1,0*	13,2+0,9* 13,2+1,0*
17-ОКС, нмоль/л .....	(26,7+1,4 (27,5+1,4	103,0+4,3 357,8+7,4*	355,3+6,9* 356,4+6,9*
Пропердин, мкмоль/л . . .	(203,7+5,3 (204,0+5,4	1015,8+12,4 2811,3+14,1*	2849,9+13,7* 2793,4+12,8*

Примечание. Верхняя строка — контрольная группа (n=12), нижняя — наблюдаемая (n=12).

сутки заболевания. Из данных табл. 3 видно, что у больных, получавших препарат, уже на 6-е сутки изучаемые показатели не имели достоверных отличий от контрольных. Очевидно, экзогенно введенный серотонин достаточно полноценно включается в метаболические процессы и приводит к нормализации кислотно-основного равновесия и неспецифической резистентности организма.

У больных, не получавших серотонин-креатининсульфата, на 6-е сутки была обнаружена лишь умеренно выраженная тенденция к нормализации уровня катехоламинов и серотонина в крови, кислотно-основного равновесия и пропердина, а нормализация наступала позже, на 9-е сутки.

Из литературных источников известно [1], что в экстремальной ситуации любые виды отклонений гомеокинеза нуждаются в своевременной и адекватной коррекции. Мы в клинических условиях получили убедительное подтверждение, что применение пропионилхолинэстеразы на фоне высокого уровня моноаминов, а серотонин-креатининсульфата -— на фоне низкого приводит к быстрой нормализации изучаемых показателей. Разумеется, лечение острого панкреатита должно быть комплексным. Однако целенаправленное устранение нарушения такого важного звена гомеокинеза, как кислотно-основное равновесие, а также стимуляция неспецифической резистентности организма при остром панкреатите в значительной степени могут способствовать успеху в лечении этого заболевания.