Новые аспекты патогенетического лечения острого панкреатита

Аннотация

В последнее десятилетие резко возрос интерес к проблеме острого панкреатита. Это объясняется тем обстоятельством, что в структуре острой хирургической патологии острый панкреатит прочно занимает третье место [8], причем налицо тенденция к увеличению числа деструктивных форм [12].

Полный текст

Как известно, острый панкреатит представляет для организма экстремальное состояние [4J, характеризующееся однотипными неспецифическими нарушениями систем жизнедеятельности организма. Несмотря на пристальное внимание хирургов и патофизиологов к проблеме острого панкреатита и значительные достижения в диагностике и терапии этого заболевания, вопросы патогенеза и лечебной тактики в настоящее время нельзя считать полностью разрешенными. В частности, в современной литературе нет достаточно полных и аргументированных данных о влиянии функционального состояния моноаминергических систем на кислотно-основной баланс и показатели неспецифической резистентности организма при остром панкреатите. Между тем известно важное значение биологически активных веществ в адаптации организма к экстремальным воздействиям [3]. В связи с этим становится очевидной важность выяснения роли нейрогуморальных механизмов в патогенезе острого панкреатита, а также определение возможностей их активного использования с лечебной целью.

В настоящем клиническом исследовании были поставлены следующие задачи: изучить метаболизм моноаминов (катехоламины и серотонин) при остром панкреатите, сопоставить найденные отклонения с динамикой кислотно-основного равновесия и уровнем пропердина как показателя неспецифической резистентности организма, дать патогенетическую оценку выявленным изменениям, а также наметить пути их коррекции. Под наблюдением находилось 58 больных острым панкреатитом (женщин— 39, мужчин— 19) в возрасте от 27 до 78 лет. В контрольной группе было 12 здоровых доноров. Оценивали общее состояние больных, клиническую картину заболевания, гемодинамические показатели, общие анализы крови и мочи, активность амилазы крови и мочи. Все больные получали полный комплекс консервативной терапии: спазмолитики, анальгетики, инфузионную терапию с форсированным диурезом, ингибиторы протеаз, сердечные средства, антибиотики, паранефральную новокаиновую блокаду, голод, холод местно.

Концентрацию суммарных катехоламинов в крови определяли по Э. Ш. Матли- ной (1969), серотонина — биологическим методом (Г. А. Чернова и А. А. Липац, 1962), активность моноаминоксидазы (МАО) — методом Е. А. Солоимской (1969), уровень 17-ОКС — по Н. А. Юдаеву и Ю. А. Панкову (1958), пропердина — по Кеглеру (1961), pH и газовый состав крови — на аппарате АЗИВ-2. Стандартные бикарбонаты (СБ) и сдвиг буферных оснований (СБО) рассчитывали по номограмме Зиггаард — Андерсена.

У больных 1-й группы (12 чел.) эти показатели изучали на 2, 5, 9-е сутки заболевания (табл. 1). На 2-е сутки отмечалось значительное увеличение концентрации катехоламинов и серотонина, а на 5-й день, напротив, было констатировано их резкое уменьшение. Нормализация показателей отмечена на 9-е сутки.

Таблица 1

Динамика биохимических показателей при лечении больных острым панкреатитом

Показатели	Здоровые (n=12)	Больные острым панкреатитом (n=12)
		сроки исследования, сут
		2-е	5-е	9-е
Катехоламины,
нмоль/л.........................	42,1+3,0	98,3±3,7	22,7+1,8	42,0±1,9*
МАОк,                 ммоль/(ч-л)	0,020+0,002	0,040±0,000	0,006±0,000	0,018+0,000*
Серотонин, нмоль/л .	4,6±0,3	9,8+0,6	0,69+0,03	4,51 ±0,21*
МАОс, ммоль/(ч-л) .	0,017+0,001	0,038±0,02	0,004±0,000	0,017+0,000*
pH . . ...... ................	7,37±0,04	7,48+0,02	7,30±0,02	7,37±0,03*
рСО2, кПа.........................	5,7±0,6	3,6+0,1	5,7±0,3	.5,3+0,02*
СБО, ммоль/л . . .	—0,6+0,1	—2,1 ±0,3	—5,0+0,5	—0,6±0,2*
СБ, ммоль/л . . . .	23,9±1,3	22,5+0,7	20,2+0,8	23,7+0,5*
рО2, кПа . . . . .	13,0±1,0	14,2±0,3	10,1 ±0,3	13,1±0,0*
17-ОКС, нмоль/л . .	354,4±7,4	802,6+9,4	26,2+3,5	356,7+7,4*
Пропердин, мкмоль/л	2782+2 + 18,9	6954,0±18,4	204,7±9,1	2796,0+17,5*

*— случаи со статистически недостоверными отличиями (то же и в табл. 2, 3).

В литературе имеются сведения 15] о влиянии нейромедиаторов на состояние кислотно-основного равновесия в эксперименте. Нами в клинических условиях показано, что в первые дни развития острого панкреатита, в период увеличения концентрации моноаминов в крови, наблюдается респираторный алкалоз. На 5-е сутки при угнетении моноаминергических процессов возникает смешанный ацидоз. По данным Е. А. Сейфетдинова и В. Н. Лапшина (1978), алкалоз у больных острым панкреатитом встречается чаще при отечной форме, которая сопровождается частой рвотой с потерей большого количества калия и нелетучих кислот, а ацидоз появляется при некротических формах острого панкреатита, то есть в период усиленного распада белков, дисфункции почек, которые ведут к накоплению в организме фосфатов и сульфатов. Эти данные коррелируют с результатами наших клинических наблюдений.

При исследовании неспецифической резистентности организма оказалось, что в период повышенной концентрации моноаминов в крови (2-е сутки) регистрируется высокий уровень 17-ОКС и пропердина в крови, а на 5-е сутки происходит снижение концентрации 17-ОКС и пропердина. Как видно, динамика моноаминергических процессов при остром панкреатите носит фазовый характер. Соответственно фазам моноаминергических процессов меняются параметры кислотно-основного равновесия и показатели неспецифической реактивности организма.

В последние годы появились обнадеживающие данные о применении препаратов холинэстеразы для лечения постшоковых осложнений [1] и купирования экссудативной фазы воспаления [10].

Серотонин, обладающий чрезвычайно широким спектором биологического действия, также успешно применяется в терапии ряда экстремальных процессов [7].

Учитывая это, мы в первой фазе острого панкреатита у 12 из 22 больных (2-я группа) применяли пропионилхолинэстеразу из расчета 50 ед. на 1 кг массы тела внутривенно капельно на физиологическом растворе. Для сравнения под наблюдением находилось 10 больных острым панкреатитом, которым в комплекс терапевтических мероприятий пропионилхолинэстеразу не включали (табл. 2).

Таблица 2

Динамика биохимических показателей при лечении больных острым панкреатитомс применением пропионилхолинэстеразы

Показатели	Сроки исследования, сут
	2-е	3-и	5-е	9-е
Катехоламины, нмоль/л .................................	(98,3+3,0 (98,3±4,2	97,0+4,3 66,6+3,1	22,3+1,0 42,0+2,1*	42,0+2,1* 41,3+1,9*
МАОк, ммоль/ (ч- л)	(0,039+0,003 (0,040+0,003	0,040+0,003 0,030+0,002	0,006+0,000 0,020+0,002*	0,020+0,002* 0,020+0,002*
Серотонин, нмоль/л .	(9,7+0,7 (9,6±0,8	9,6+0,9 7,10+0,9	0,67+0,00 .4,60+0,32*	4,56+0,4* 4,57+0,51*
МАОс, мкмоль/(ч-л)	(0,039+0,001 (0,038+0,002	0,038+0,002 0,028+0,002	0,004+0,000 0,017+0,002*	0,018+0,002* 0,017+0,000*
pH.................................	(7,48+0,03 (7,48+0,04	7,47+0,04 7,40+0,03	7,30+0,02 7,3'0+0,04*	7,37+0,03* 7,37+0,04*
рсо2, кПа.................................	( 6,2+0,5 (6,2+0,5	6,2+0,4 6,4+0,5	5,7+0,5 5,7±0Л*;	5,7+0,5* 5,8+0,5*
СБО, ммоль/л . . .	( +8,8+0,6 (+8,7±0,4	+8,7+0,7 +3,7±0,4	—5,5+0,1 —0,7±0,0*	—0,4±0,0* —0,5+0,0*
СБ, ммоль/л ....	(32,5+1,0 (32,4+1,0	32,4+1,1 27,6+1,0	19,8+1,0 24,2+1,3*	24,0+1,7* 24,0+1,8*
рО2, кПа.................................	(14,135+0,834 (14,319+0,900	14,297+0,968 13,847+0,898	10,425+0,874  13,039+0,963*	13,001+0,978*  12,963+0,953*
17-ОКС, нмоль . . .	(806,1 + 12,8 (806,3+11,7	804,7+14,7 507,6+10,3	26,2+1,2 358,3+6,3*	345,75+6,7* 337,3+5,9*
Пропердин, мкмоль/л	(6953,4+25,2 (6957,0+21,1	6952,8+20,4 4705,0+18,3	204,6+5,4  2835,0+20,2*	2794,0+19,7* 2756,0+20,7*

Верхняя строка — контрольная группа

(n=10), нижняя——

12 из 24 больных острым панкреатитом (3-я группа) во второй фазе заболевания вводили серотонин-креатининсульфат внутривенно капельно на физиологическом растворе из расчета 100 мкг на 1 кг массы тела больного. Остальные получали консервативную терапию в обычном объеме без серотонина.

Пропионилхолинэстеразу назначали коротким курсом в течение трех дней на 2—4-е сутки заболевания. Уже на следующий день после первого введения препарата у больных намечалась тенденция к снижению активности моноаминоксидазы, параметры кислотно-основного равновесия приближались к норме, несколько снижался уровень 17-ОКС и пропердина, в то время как у больных, не получавших пропионилхолинэстеразы, изучаемые показатели нормализовались позже. По-видимому, экзогенно введенная пропионилхолинэстераза, кроме противовоспалительного и трофического действия, оказывает регулирующее влияние на холинергические процессы. Снижение концентрации ацетилхолина опосредованно ведет к уменьшению активности катехоламин- и серотонинергической систем крови; возможно и прямое антагонистическое влияние холинэстеразы на серотонин в условиях целостного организма [2]. Таким образом, пропионилхолинэстераза обусловливает уменьшение концентрации исследованных моноаминов в крови, что в свою очередь нивелирует отклонения кислотно-основного равновесия и стабилизирует показатели неспецифической резистентности организма.

Серотонин-креатининсульфат вводили также трехдневным курсом на 5 — 7-е

Таблица 3

Динамика биохимических показателей при лечении больных острым панкреатитом с применением серотонина-креатининсульфата

Показатели	Сроки исследования, сут
	5-е	6-е	9-е
Катехоламины, пмоль/л . .	(22,5+1,5 (22,6+1,5	29,8+1,6 42,4+2,2*	42,0+2,2* 42,2+2,2*
МАОк, ммоль/(ч-л) . . .	(0,005+0,000 (0,006+0,000	0,010+0,000 0,019+0,000*	0,019+0,002* 0,0198+0,002*
Серотонин, нмоль/л ....	(0,7±0,4 (0,7+0,4	1,8+0,1 4,6+0,4*	4,5+0,4* 4,5+0,4*
МАОс, ммоль/(ч-л) ....	(0,004+0,000 (0,004+0,000	0,009+0,000 0,018+0,002*	0,0018+0,000* 0,018+0,0002*
pH ......... .	(7,30+0,03 (7,30+0,03	7,32+0,03 7,37+0,03*	7,38+0,04* 7,37+0,04*
рСО2, кПа .......	(5,8+0,4 (5,6+0,4	5,4+0,4 5,7±0,4*	5,8+0,5* 5,8+0,4*
СБО, ммоль/л ......	(—5,2+0,4 (—5,3+0,4	—5,3+0,4 —0,5+0,0*	—0,6+0,0* —0,6+0,0*
СБ, ммоль/л ..... ..........................	(20,0+1,0 (19,9+1,0	19,9+0,9 24,0+1,4*	23,9+1,3* 23,9+1,0*                             ;|
рО2, кПа............................ ............................	(10,3+0,8 (10,3+0,8	11,1+0,7 13,0+1,0*	13,2+0,9* 13,2+1,0*
17-ОКС, нмоль/л .....	(26,7+1,4 (27,5+1,4	103,0+4,3 357,8+7,4*	355,3+6,9* 356,4+6,9*
Пропердин, мкмоль/л . . .	(203,7+5,3 (204,0+5,4	1015,8+12,4 2811,3+14,1*	2849,9+13,7* 2793,4+12,8*

Примечание. Верхняя строка — контрольная группа (n=12), нижняя — наблюдаемая (n=12).

сутки заболевания. Из данных табл. 3 видно, что у больных, получавших препарат, уже на 6-е сутки изучаемые показатели не имели достоверных отличий от контрольных. Очевидно, экзогенно введенный серотонин достаточно полноценно включается в метаболические процессы и приводит к нормализации кислотно-основного равновесия и неспецифической резистентности организма.

У больных, не получавших серотонин-креатининсульфата, на 6-е сутки была обнаружена лишь умеренно выраженная тенденция к нормализации уровня катехоламинов и серотонина в крови, кислотно-основного равновесия и пропердина, а нормализация наступала позже, на 9-е сутки.

Из литературных источников известно [1], что в экстремальной ситуации любые виды отклонений гомеокинеза нуждаются в своевременной и адекватной коррекции. Мы в клинических условиях получили убедительное подтверждение, что применение пропионилхолинэстеразы на фоне высокого уровня моноаминов, а серотонин-креатининсульфата -— на фоне низкого приводит к быстрой нормализации изучаемых показателей. Разумеется, лечение острого панкреатита должно быть комплексным. Однако целенаправленное устранение нарушения такого важного звена гомеокинеза, как кислотно-основное равновесие, а также стимуляция неспецифической резистентности организма при остром панкреатите в значительной степени могут способствовать успеху в лечении этого заболевания.