К вопросу о профилактике и лечении затяжных форм железодефицитнои анемии

Аннотация

Железодефицитная анемия — одно из наиболее часто встречающихся заболеваний [2]. Ее основной причиной являются кровопотери, повышенные расходы железа в периоды роста, лактации и беременности, а также его алиментарная недостаточность [4]. Клинический опыт и исследования различных авторов свидетельствуют о существовании затяжных форм анемии, не поддающихся обычной терапии препаратами железа. Имеются единичные сообщения о значении эндокринной системы в формировании резистентности к препаратам железа при анемиях у детей [5, 7]. Однако патогенез рефрактерных железодефицитных анемий у взрослых до сих не установлен.

Полный текст

Железодефицитная анемия — одно из наиболее часто встречающихся заболеваний [2]. Ее основной причиной являются кровопотери, повышенные расходы железа в периоды роста, лактации и беременности, а также его алиментарная недостаточность [4].

Клинический опыт и исследования различных авторов свидетельствуют о существовании затяжных форм анемии, не поддающихся обычной терапии препаратами железа. Имеются единичные сообщения о значении эндокринной системы в формировании резистентности к препаратам железа при анемиях у детей [5, 7]. Однако патогенез рефрактерных железодефицитных анемий у взрослых до сих не установлен.

В связи с этим мы поставили задачу изучить клинические особенности железодефицитной анемии у 340 больных (мужчин — 88, женщин — 252) в возрасте от 16 до 60 лет (в среднем 35,1 ±0,1 лет). Длительность заболевания у 249 лиц составила 1 — 5 лет, у 91 — 5 — 10 лет. Причинами анемии являлись обильные менструальные и маточные кровотечения у 120 (35,3%) больных, повышенный расход железа (рост, лактация, беременность)—у 42 (12,3%), геморроидальные и желудочно-кишечные кровотечения — у 80 (23,5%), носовые —у 8 (2,3%). Причину дефицита не удалось установить у 90 (26,5%) больных. Следует подчеркнуть, что 252 человека составляли ранее в течение длительного времени группу риска. Факторами риска у них были частые беременности и роды (через 1 — 3 года), аборты, длительная (свыше 12 мес) лактация, генетический дефицит железа, унаследованный от больной матери, и употребление большого количества крепко заваренного чая. Определение показателей абсолютного и относительного риска [6] показало, что женщины, имевшие беременности и роды через 1 — 3 года, болеют анемией в 4 раза чаще, чем рожавшие через 3 — 5 лет. Матери, кормящие грудью более 12 мес, заболевают в 3 раза чаще, чем женщины, которые отнимают детей от груди до 12 мес. Лица, длительно злоупотребляющие крепко заваренным чаем, страдают железодефицитными анемиями в 7 раз чаще, чем употребляющие чай более слабой концентрации и в нормальном количестве.

Анализ клинико-анамнестических данных выявил у всех больных слабость, одышку, снижение работоспособности, бледность и сухость кожи. Извращение вкусам и обоняния установлено у 204 (60%) больных. Изменение формы ногтя («койлонихия») наблюдалась у 85 (25%) обследованных, слоение и ломкость ногтей—у 250 (73,5%). Из редких симптомов необходимо отметить дисфагию и глоссит у 44 (13%) больных, ночное недержание мочи—у 10 (3%), длительный субфебрилитет — у 27 (8%), у всех больных со сроком болезни свыше 5 лет со стороны внутренних органов обнаружены миокардиодистрофия и гастрит с секреторной недостаточностью. У 91 (26,8%) констатировано затяжное рефрактерное течение болезни, не поддающееся терапии только препаратами железа.

У больных, наряду с рутинными методами исследования, определяли уровень сывороточного железа и ферритина, содержание гормонов: тироксина (Т4), трийодтиронина Тз, АКТГ, кортизола, а также титр антител к щитовидной железе и концентрацию йода, связанного с белками (ЙСБ), по И. Л. Креховой (1960). Контрольную группу составляли 50 здоровых лиц. Результаты гематологического обследования больных приведены в таблице.

Основные гематологические показатели у больных железодефицитной анемией

Показатели	Группы обследованных
	n	здоровые	n	больные	р
Гемоглобин, ммоль/л	50	2,26±0,01	340	1,24±0,01	<0,001
Эритроциты, ·1012 в 1 л	50	4,0±0,03	340	3,5±0,03	<0,05
Гематокрит, %	20	0,40±0,01	50	0,23±—0,01	<0,001
Сывороточное железо, мкмоль/л .	50	24,7±0,5	340	8,6±0,2	<0,001
Ферритин, мкг/л	50	57,0±1,6	100	8,2±0,4	<0,001

Диагноз железодефицитной анемии подтверждался уменьшением концентрации сывороточного железа (от 4,0 до 12,0 мкмоль/л), а также ферритина (от 4,0 до 12,5 мкг/л).

Исследования показали, что причиной затяжного течения у 18 больных оказался аутоиммунный тиреоидит, который проявлялся повышением титра антител к щитовидной железе (в среднем 1:177,6±14,2, у здоровых — 1:33,3±4,1), снижением концентрации ЙСБ (в среднем 320,7±12,6 нмоль/л, у здоровых — 512,2±20,4 нмоль/л), а также уменьшением уровня T4 (в среднем 48,2±5,6 нмоль/л) и Т3 (1,4±0,2 нмоль/л), в контроле соответственно 115,3±6,3 и 1,8±0,6 нмоль/л.

У 40 больных были обнаружены явления гипотиреоза. Содержание тиреоидных гормонов у них было резко сниженным: T4 — 36,3±7,8 нмоль/л, Т3 — 1,3±0,1 нмоль/л, ЙСБ—240,3±5,5 нмоль/л. Однако титр антител у этих больных от нормы достоверно не отличался.

У 51 больного содержание АКТГ было повышено до 100,6 ±10,2 мкг/л (у здоровых— 88,0 ± 19,2 мкг/л), секреция кортизола снижена до 190,0 ± 9,3 нмоль/л (в контроле — 277,3 ± 11,6 нмоль/л), что свидетельствовало о подавлении глюкокортикоидной функции надпочечников при затяжных железодефицитных анемиях.

Таким образом, у большинства больных с длительностью анемии свыше 5 лет нарушается функция щитовидной железы и надпочечников, что обусловливает атипичное течение заболевания и резистентность к терапии препаратами железа.

Лечение 249 больных с типичной железодефицитной анемией заключалось в назначении различных препаратов железа внутрь по 2 таблетки 3 раза в день в течение 2 — 3 мес., а также в проведении последующих профилактических ежемесячных курсов терапии по 7 — 10 дней (при наличии причины, приводящей к дефициту железа). Такое ведение обеспечивало стойкую клинико-гематологическую ремиссию и безрецидивное течение болезни у 89,8% больных.

У 102 больных мы использовали гемостимулин (в одной таблетке содержится 246 мг лактата железа, 5 мг сульфата меди, 123 мг пищевой крови) с аскорбиновой кислотой, у 56 — феррамид (в одной таблетке —100 мг), у 60— ферроцирон (в одной таблетке — 300 мг железа), у 10 — ферроплекс — ВНР (в одной таблетке — 50 мг сульфата железа), у 21 больного — феррокаль (в одной таблетке — 200 мг сульфата железа). Лечение указанными выше препаратами оказалось одинаково эффективным. Число койко-дней составило в среднем 24,7 ± 0,4.

Больным железодефицитной анемией с гипотиреозом назначали феррум-лек для внутримышечного введения, учитывая нарушение процессов всасывания в кишечнике при гипофункции щитовидной железы [1]. Дозу препарата (количество ампул) рассчитывали по формуле фирмы Хаусман: $\frac{0,66·КГ·\left(100-НВ\right)}{100}$, где 0,66 — коэффициент, КГ — масса тела больного (кг), (100 — НВ) —дефицит гемоглобина в единицах Сали, 100 — мг железа в ампуле. Феррум-лек давали ежедневно, курсовая доза в зависимости от произведенного расчета составляла от 21 до 32 ампул. Кроме того, все больные получали тиреоидин по 0,05 г ежедневно или через день в течение 6 — 8 нед, затем эту дозу уменьшали до 0,05 г 1 — 2 раза в неделю и давали еще 2 — 3 мес.

Число койко-дней у таких больных составило в среднем 27,1±2,0.

Терапию больных анемией с аутоиммунным тиреоидитом проводили препаратами железа для внутреннего приема 2 — 3 мес в сочетании с преднизолоном по 20 — 30 мг ежедневно в течение 4 — 6 нед и тиреоидином по 0,05 г 2 раза в неделю также 4 — 6 нед. Число койко-дней у этих больных равнялось в среднем 22,6±1,7.

Гипофункциональное состояние надпочечников корригировали преднизолоном в дозе 20 — 30 мг или его аналогами в течение 4 — 6 — 8 нед на фоне обычной терапии препаратами железа. Критерием эффективности проведенного лечения явилась нормализация показателей крови у 81,5% больных через 3 — 4 — 6 нед и дальнейшее безрецидивное течение.

Таким образом, первичная профилактика железодефицитной анемии включает санитарно-просветительную работу по упорядочиванию детородного режима, лактации, ликвидации алиментарных нарушений, болезней желудочно-кишечного тракта и женской половой сферы, а также профилактический прием препаратов железа всеми женщинами, кормящими грудью свыше года. Вторичная профилактика заключается в противорецидивном лечении всех больных с резистентной формой железодефицитной анемии по указанной выше методике сроком 2 — 3 нед через каждые полгода в течение 2 лет, что обеспечивает нормализацию гормонального статуса и безрецидивное течение анемии.