On the issue of prevention and treatment of lingering forms of iron deficiency anemia

Abstract

Iron deficiency anemia is one of the most common diseases [2]. Its main cause is blood loss, increased iron consumption during periods of growth, lactation and pregnancy, as well as its nutritional deficiency [4]. Clinical experience and studies by various authors indicate the existence of protracted forms of anemia that are not amenable to conventional therapy with iron preparations. There are isolated reports on the importance of the endocrine system in the formation of resistance to iron preparations in anemia in children [5, 7]. However, the pathogenesis of refractory iron deficiency anemias in adults has not yet been established.

Full Text

Железодефицитная анемия — одно из наиболее часто встречающихся заболеваний [2]. Ее основной причиной являются кровопотери, повышенные расходы железа в периоды роста, лактации и беременности, а также его алиментарная недостаточность [4].

Клинический опыт и исследования различных авторов свидетельствуют о существовании затяжных форм анемии, не поддающихся обычной терапии препаратами железа. Имеются единичные сообщения о значении эндокринной системы в формировании резистентности к препаратам железа при анемиях у детей [5, 7]. Однако патогенез рефрактерных железодефицитных анемий у взрослых до сих не установлен.

В связи с этим мы поставили задачу изучить клинические особенности железодефицитной анемии у 340 больных (мужчин — 88, женщин — 252) в возрасте от 16 до 60 лет (в среднем 35,1 ±0,1 лет). Длительность заболевания у 249 лиц составила 1 — 5 лет, у 91 — 5 — 10 лет. Причинами анемии являлись обильные менструальные и маточные кровотечения у 120 (35,3%) больных, повышенный расход железа (рост, лактация, беременность)—у 42 (12,3%), геморроидальные и желудочно-кишечные кровотечения — у 80 (23,5%), носовые —у 8 (2,3%). Причину дефицита не удалось установить у 90 (26,5%) больных. Следует подчеркнуть, что 252 человека составляли ранее в течение длительного времени группу риска. Факторами риска у них были частые беременности и роды (через 1 — 3 года), аборты, длительная (свыше 12 мес) лактация, генетический дефицит железа, унаследованный от больной матери, и употребление большого количества крепко заваренного чая. Определение показателей абсолютного и относительного риска [6] показало, что женщины, имевшие беременности и роды через 1 — 3 года, болеют анемией в 4 раза чаще, чем рожавшие через 3 — 5 лет. Матери, кормящие грудью более 12 мес, заболевают в 3 раза чаще, чем женщины, которые отнимают детей от груди до 12 мес. Лица, длительно злоупотребляющие крепко заваренным чаем, страдают железодефицитными анемиями в 7 раз чаще, чем употребляющие чай более слабой концентрации и в нормальном количестве.

Анализ клинико-анамнестических данных выявил у всех больных слабость, одышку, снижение работоспособности, бледность и сухость кожи. Извращение вкусам и обоняния установлено у 204 (60%) больных. Изменение формы ногтя («койлонихия») наблюдалась у 85 (25%) обследованных, слоение и ломкость ногтей—у 250 (73,5%). Из редких симптомов необходимо отметить дисфагию и глоссит у 44 (13%) больных, ночное недержание мочи—у 10 (3%), длительный субфебрилитет — у 27 (8%), у всех больных со сроком болезни свыше 5 лет со стороны внутренних органов обнаружены миокардиодистрофия и гастрит с секреторной недостаточностью. У 91 (26,8%) констатировано затяжное рефрактерное течение болезни, не поддающееся терапии только препаратами железа.

У больных, наряду с рутинными методами исследования, определяли уровень сывороточного железа и ферритина, содержание гормонов: тироксина (Т4), трийодтиронина Тз, АКТГ, кортизола, а также титр антител к щитовидной железе и концентрацию йода, связанного с белками (ЙСБ), по И. Л. Креховой (1960). Контрольную группу составляли 50 здоровых лиц. Результаты гематологического обследования больных приведены в таблице.

Основные гематологические показатели у больных железодефицитной анемией

Показатели	Группы обследованных
	n	здоровые	n	больные	р
Гемоглобин, ммоль/л	50	2,26±0,01	340	1,24±0,01	<0,001
Эритроциты, ·1012 в 1 л	50	4,0±0,03	340	3,5±0,03	<0,05
Гематокрит, %	20	0,40±0,01	50	0,23±—0,01	<0,001
Сывороточное железо, мкмоль/л .	50	24,7±0,5	340	8,6±0,2	<0,001
Ферритин, мкг/л	50	57,0±1,6	100	8,2±0,4	<0,001

Диагноз железодефицитной анемии подтверждался уменьшением концентрации сывороточного железа (от 4,0 до 12,0 мкмоль/л), а также ферритина (от 4,0 до 12,5 мкг/л).

Исследования показали, что причиной затяжного течения у 18 больных оказался аутоиммунный тиреоидит, который проявлялся повышением титра антител к щитовидной железе (в среднем 1:177,6±14,2, у здоровых — 1:33,3±4,1), снижением концентрации ЙСБ (в среднем 320,7±12,6 нмоль/л, у здоровых — 512,2±20,4 нмоль/л), а также уменьшением уровня T4 (в среднем 48,2±5,6 нмоль/л) и Т3 (1,4±0,2 нмоль/л), в контроле соответственно 115,3±6,3 и 1,8±0,6 нмоль/л.

У 40 больных были обнаружены явления гипотиреоза. Содержание тиреоидных гормонов у них было резко сниженным: T4 — 36,3±7,8 нмоль/л, Т3 — 1,3±0,1 нмоль/л, ЙСБ—240,3±5,5 нмоль/л. Однако титр антител у этих больных от нормы достоверно не отличался.

У 51 больного содержание АКТГ было повышено до 100,6 ±10,2 мкг/л (у здоровых— 88,0 ± 19,2 мкг/л), секреция кортизола снижена до 190,0 ± 9,3 нмоль/л (в контроле — 277,3 ± 11,6 нмоль/л), что свидетельствовало о подавлении глюкокортикоидной функции надпочечников при затяжных железодефицитных анемиях.

Таким образом, у большинства больных с длительностью анемии свыше 5 лет нарушается функция щитовидной железы и надпочечников, что обусловливает атипичное течение заболевания и резистентность к терапии препаратами железа.

Лечение 249 больных с типичной железодефицитной анемией заключалось в назначении различных препаратов железа внутрь по 2 таблетки 3 раза в день в течение 2 — 3 мес., а также в проведении последующих профилактических ежемесячных курсов терапии по 7 — 10 дней (при наличии причины, приводящей к дефициту железа). Такое ведение обеспечивало стойкую клинико-гематологическую ремиссию и безрецидивное течение болезни у 89,8% больных.

У 102 больных мы использовали гемостимулин (в одной таблетке содержится 246 мг лактата железа, 5 мг сульфата меди, 123 мг пищевой крови) с аскорбиновой кислотой, у 56 — феррамид (в одной таблетке —100 мг), у 60— ферроцирон (в одной таблетке — 300 мг железа), у 10 — ферроплекс — ВНР (в одной таблетке — 50 мг сульфата железа), у 21 больного — феррокаль (в одной таблетке — 200 мг сульфата железа). Лечение указанными выше препаратами оказалось одинаково эффективным. Число койко-дней составило в среднем 24,7 ± 0,4.

Больным железодефицитной анемией с гипотиреозом назначали феррум-лек для внутримышечного введения, учитывая нарушение процессов всасывания в кишечнике при гипофункции щитовидной железы [1]. Дозу препарата (количество ампул) рассчитывали по формуле фирмы Хаусман: $\frac{0,66·КГ·\left(100-НВ\right)}{100}$, где 0,66 — коэффициент, КГ — масса тела больного (кг), (100 — НВ) —дефицит гемоглобина в единицах Сали, 100 — мг железа в ампуле. Феррум-лек давали ежедневно, курсовая доза в зависимости от произведенного расчета составляла от 21 до 32 ампул. Кроме того, все больные получали тиреоидин по 0,05 г ежедневно или через день в течение 6 — 8 нед, затем эту дозу уменьшали до 0,05 г 1 — 2 раза в неделю и давали еще 2 — 3 мес.

Число койко-дней у таких больных составило в среднем 27,1±2,0.

Терапию больных анемией с аутоиммунным тиреоидитом проводили препаратами железа для внутреннего приема 2 — 3 мес в сочетании с преднизолоном по 20 — 30 мг ежедневно в течение 4 — 6 нед и тиреоидином по 0,05 г 2 раза в неделю также 4 — 6 нед. Число койко-дней у этих больных равнялось в среднем 22,6±1,7.

Гипофункциональное состояние надпочечников корригировали преднизолоном в дозе 20 — 30 мг или его аналогами в течение 4 — 6 — 8 нед на фоне обычной терапии препаратами железа. Критерием эффективности проведенного лечения явилась нормализация показателей крови у 81,5% больных через 3 — 4 — 6 нед и дальнейшее безрецидивное течение.

Таким образом, первичная профилактика железодефицитной анемии включает санитарно-просветительную работу по упорядочиванию детородного режима, лактации, ликвидации алиментарных нарушений, болезней желудочно-кишечного тракта и женской половой сферы, а также профилактический прием препаратов железа всеми женщинами, кормящими грудью свыше года. Вторичная профилактика заключается в противорецидивном лечении всех больных с резистентной формой железодефицитной анемии по указанной выше методике сроком 2 — 3 нед через каждые полгода в течение 2 лет, что обеспечивает нормализацию гормонального статуса и безрецидивное течение анемии.