Surgical treatment of multiple pulmonary echinococcosis

Abstract

For a long time, there was an opinion that infection with echinococcus occurs only through the digestive tract. Clinical observations have led to the conclusion that all cases of multiple lesions by echinococcus cannot be explained only by exogenous invasion. It has been proven that the echinococcal cyst can multiply without changing the owner from the embryonic membrane of the maternal cyst by implanting daughter bubbles and scolexes on the serous membranes of the cavities.

Full Text

Долгое время существовало мнение, что заражение эхинококком происходит только через пищеварительный тракт. Клинические наблюдения привели к мысли, что все случаи множественного поражения эхинококком нельзя объяснить только экзогенным инвазированием.

Доказано, что эхинококковая киста может размножаться, не меняя хозяина, из зародышевой оболочки материнской кисты, путем имплантации дочерних пузырей и сколексов на серозные оболочки полостей.

Дальнейшая разработка этого вопроса позволила В. Г. Потапову, Т. Ф. Ганжулевич и др. в экспериментах на животных установить, что сколексы, введенные через дыхательные пути в легкие, имплантируются и развиваются в пузырную стадию. Так была доказана возможность аэрогенного заражения эхинококком.

По частоте поражения эхинококкоз легких у человека занимает второе место после печени. Множественный эхинококкоз по отношению ко всем локализациям паразита в легком, согласно данным различных авторов, колеблется от 8 до 16%.          

Под нашим наблюдением за период с 1949 по 1958 гг. находилось 70 больных с эхинококкозом легких, в том числе с множественным и двусторонним поражением 8 (с односторонней локализацией — 5 и двусторонней — 3). Поражение одного легкого двумя кистами наблюдалось y 4 и 7 кистами — у 1. При двустороннем эхинококкозе у 2 больных обнаружено по 1 кисте с каждой стороны, а у одного 5 кист в правом и 3 кисты в левом легком.

Оперативному вмешательству подвергнуто 52 больных с одиночным и все 8 больных с множественным поражением легких.

Теперь всеми признано, что хирургическое лечение — единственно эффективный метод. Однако, еще нет единого мнения о тактике хирурга при множественном эхинококкозе легких. Одни хирурги (И. Я. Дейнека и др.) придерживаются принципа многоэтапных операций, другие (А. Н. Львов, В. С. Гамов, А. Н. Бакулев и др.) рекомендуют применять широкую торакотомию и удаление всех кист в один прием.

Мы не разделяем мнения сторонников многоэтапных операций и считаем возможным во всех случаях удалять эхинококковые пузыри одномоментно, путем широкой торакотомии.

Оперативные вмешательства при множественном поражении легкого эхинококком в принципе, по нашему мнению, не отличаются от операций при одиночном эхинококкозе легкого.

8 больных многоочаговым эхиноккозом легких, оперированных нами, были носителями 27 кист. Нагноение кист имелось у 2 больных, причем у одного из них с двусторонним поражением; одна киста перфорировала и дренировалась через бронх.

При удалении остальных 26 эхинококковых кист были применены: эхинококкотомия— 19 раз, эхинококкэктомия (энуклеация) — 6 раз и краевая резекция доли легкого — 1 раз.

Во время операции на одном легком эхинококковые пузыри удалялись в один прием.

В случаях двустороннего поражения излечение достигнуто в результате последовательного оперативного вмешательства на обоих легких с интервалом в один год.

При операциях по поводу эхинококкоза легких мы отдаем предпочтение местной инфильтрационной анестезии и интратрахеальному наркозу, так как эти способы обезболивания исключают асфиксию в случае перфорации кисты во время операции. Под местной анестезией oперировано 5 и под интратрахеальным наркозом — 3 человека.

Из всех существующих оперативных доступов считаем наиболее удобным передне-боковой Z-образный разрез вдоль 3—7 ребер (в зависимости от локализации эхинококковых кист), который начинается от парастернальной линии и продолжается до задней подмышечной линии. При этом обычно пересекаются хрящи двух соседних ребер. Иногда дополнительно пересекается или резецируется на протяжении 1,5—2 см лежащее ниже ребро. Этот доступ позволяет произвести тщательную ревизию легких и удалить эхинококковые пузыри независимо от локализации и количества.

Многие хирурги предпочитают эхинококкотомию по способу А. А. Боброва, который не лишен недостатков. В оставшейся полости легкого, после удаления паразита, происходит накопление серозно-кровянистой жидкости с образованием гидро-пневмокист. У большинства больных жидкость рассасывается бесследно, но в случае присоединения инфекции следует тяжелый нагноительный процесс в легком, который требует длительного лечения.

А. Н. Бакулев рекомендует удалять паразита целиком в хитиновой оболочке или вместе с фиброзной капсулой. Автор по праву называет эту операцию «идеальной эхинококкотомией». Однако, нежность оболочек часто ведет к нарушению их целости, что таит в себе опасность обсеменения плевральной полости элементами кисты. Если при этом учесть, что возможность проникновения сколексов гидатидозного эхинококка в фиброзную капсулу подтверждается далеко не всеми исследователями, то к «идеальной эхинококкотомии» следует прибегать только в тех случаях, когда не предвидится повреждение кисты в процессе выделения.

При неосложненных эхинококковых кистах небольших размеров нам удалось удалить 6 кист вместе с фиброзной капсулой. У одного больного, при попытке произвести эхинококкэктомию 2 кист, была нарушена целость фиброзных капсул и паразитарные кисты удалены неповрежденными без предварительной пункции.

Придерживаясь принципа органосохраняющих операций, мы только в одном случае прибегли к клиновидной резекции легкого при краевом расположении кисты небольших размеров, и ни в одном случае не имели оснований к производству лобэктомий или пульмонэктомий.

Большинство эхинококковых кист, как было указано выше, удалено нами методом одномоментной закрытой эхинококкэктомии. Сущность ее сводится к следующему:

Производится пункция кисты с аспирацией эхинококковой жидкости. Через разрез фиброзной капсулы, иногда с рассечением паренхимы легкого, извлекается из своего ложа спавшаяся хитиновая оболочка. Полость фиброзной капсулы высушивается и обрабатывается 2% раствором формалина или 96° спиртом. Тщательно ушиваются бронхиальные фистулы, открывающиеся в ложе кисты. Стенки фиброзной капсулы сближаются путем наложения в несколько рядов эндокапсулярных узловых или кисетных кетгутовых швов. Для уменьшения полости максимально иссекается фиброзная капсула, иногда вместе с склеротически измененной легочной тканью. Для предупреждения развития инфекции ушитая полость инфильтрируется раствором пенициллина или стрептомицина. Производится плевризация путем наложения швов на листки висцеральной плевры. Плевральная полость высушивается, и рана грудной стенки зашивается наглухо.

При эхинококкотомии с наложением эндокапсулярных швов обязательным условием должно быть полное освобождение легкого от плевральных сращений, препятствующих его расправлению.

Этот вариант оперативного вмешательства при эхинококкозе легких подкупает простотой выполнения, сравнительно малой травматизацией легочной ткани и доступностью к радикальному удалению эхинококка при любой локализации.

Итак, 8 больным с множественным и двусторонним эхинококкозом легких нами произведено 10 операций. Все оперативные вмешательства закончились выздоровлением.

Благоприятный исход операций обеспечивался мероприятиями по профилактике и борьбе с плевропульмональным шоком, сердечно-сосудистой недостаточностью, инфекцией и функциональной недостаточностью легких до, во время операции и после нее.

На 10 операций имелись 4 осложнения, в том числе: пневмония на другой стороне — у 2, послеоперационный шок — у 1 и инфицирование гидро-пневмоплеврита — у 1.

Для ликвидации осложнений проводились консервативные мероприятия: гемотрансфузии, ингаляция кислорода, инъекции обезболивающих и сердечно-сосудистых средств, разгрузочные пункций плевральной полости с одновременным введением антибиотиков, пенициллино- и стрептомицино-терапия.

Отдаленные результаты хирургического лечения множественного и двустороннего эхинококкоза легких изучены у всех оперированных на протяжении 1—6 лет. Рецидивы не были обнаружены. Лишь у одной больной с двусторонним диссеминированным эхинококкозом при рентгенологическом исследовании обнаружена киста в сегменте легкого, отдаленном от мест локализации бывших кист. Это наблюдение нельзя признать за истинный рецидив и относится к тем немногим случаям, когда кисты в своем зачаточном состоянии не обнаруживаются во время операции, а затем увеличиваются. У всех остальных больных трудоспособность восстановлена, и они вернулись к прежней профессии.

ВЫВОДЫ:

1. Множественный эхинококкоз легких может иметь вторичное происхождение вследствие нарушения целости первичной кисты и попадания содержимого в бронхиальное дерево.

2. Радикальное излечение больных с множественным и двусторонним эхинококкозом легких возможно только оперативным путем.

3. При множественном поражении легкого широкая торакотомия позволяет удалять все эхинококковые кисты в один прием, независимо от локализации и их числа.

4. Больных с двусторонним эхинококкозом необходимо оперировать последовательно, сначала на Одной, а затем на другой стороне при условии полного восстановления функции оперированного легкого.

5. Одномоментная закрытая эхинококкотомия с предварительной аспирацией эхинококковой жидкости из кисты и последующим «капитонажем» является операцией выбора.

6. Принцип многоэтапных операций при множественном эхинококкозе легких не отвечает современным требованиям грудной хирургии и должен быть оставлен.