Роды при врожденном пороке сердца со сложной формой нарушения внутрижелудочковой проводимости

Аннотация

Блокады двух и тем более трех ветвей системы Гиса — Пуркинье относятся к серьезным нарушениям внутрижелудочковой проводимости сердца. Они опасны неожиданной и быстрой трансформацией их неполных форм в полную поперечную блокаду сердца со всеми вытекающими отсюда последствиями, из которых самым тяжелым является остановка кровотока.

Полный текст

В литературе мы не встретили описания родоразрешения у беременных с врожденным пороком сердца, отягощенного многопучковым нарушением внутрижелудочковой проводимости импульса, в связи с этим приводим собственное наблюдение.

Ч., 29 лет, поступила в родильное отделение акушерско-гинекологической клиники № 2 Казанского ГИДУВа с беременностью 35—36 нед с начавшимся отхождением околоплодных вод. Предыдущая беременность в 1977 г. завершилась преждевременными родами, осложнившимися кровотечением р родах и ухудшением общего состояния.

Данная беременность с самого начала сопровождалась одышкой, усиливающейся при физической нагрузке, кашлем с небольшим количеством светлой мокроты. От предложенного прерывания беременности в связи с врожденным пороком сердца (дефект межжелудочковой перегородки) больная отказалась.

Объективно: больная среднего роста, упитанная. Отмечается выраженный цианоз слизистых оболочек, кончиков пальцев, пастозность лица и голеней. Пальцы в виде «барабанных палочек». Пульс ритмичный, до 92 уд. в 1 мин. АД—14,7—16,7/9,3 —10,7 кПа. Перкуторно над грудной клеткой легочный звук. Дыхание везикулярное, с жестковатым оттенком (23 в 1 мин). Левая граница абсолютной сердечной тупости— по левой срединно-ключичной линии. Тоны сердца приглушены, выслушивается грубый систолический шум вдоль левого края грудины и над верхушкой сердца. Печень и селезенка не пальпируются.

Акушерский статус: матка в состоянии нормотонуса, увеличена соответственно 35—36 нед беременности. Положение плода продольное, предлежащая часть — головка, которая расположена над входом в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное— 130 уд. в 1 мин. В небольшом количестве подтекают светлые околоплодные воды.

При влагалищном исследовании: влагалище рожавшей женщины, шейка сформированная, мягкая, внутренний зев закрыт, наружный — пропускает кончик пальца. Через своды определяется предлежащая ко входу в малый таз головка плода.

Анализ крови: эр.—4,1-10¹² в 1 л, НЬ — 9,93 ммоль/л, л.—10,5-10⁹ в. 1 л; СОЭ — 21 мм/ч. Моча без особенностей.

Динамическая регистрация ЭКГ выявила наличие как внутрижелудочковых, так и предсердно-желудочковых нарушений проведения импульса (см. рис.).

Постоянно фиксировались полная блокада правой ножки rsR¹_VI —0,13 с), дефнгурация и уширение второй половины QRS, соответствующие изменения ST—Т-и полная блокада задней ветви левой ножки (rS I, aVL', qRIII, aVF‘, <a=+11,2°). Предсердно-желудочковые нарушения проявлялись перемежающимися блокадами I и II степени. Замедление проведения достигало 0,24 с (рис. А, В), а блокада II степени выражалась периодами Самойлова—Венкебаха с динамикой интервала PQ от 0,18 до 0,25 с. (рис. Б).

Серьезность перечисленных нарушений заключалась в том, что предсердно-желудочковое проведение сохранялось лишь в одной из трех ветвей пучка Гиса. В то же время наличие постоянной блокады двух ветвей у больной с дефектом межжелудочковой перегородки не исключало возможности поражения и третьей ветви, за счет' чего, видимо, и возникало предсердно-желудочковое нарушение проводимости (на уровне межжелудочковой перегородки). Таким образом, мы допускали у больной наличие неполной трехпучковой блокады ножек системы Гиса—Пуркинье в стадии перемежающихся форм предсердно-желудочковых нарушений проводимости. В подобных трудных случаях правильная оценка всей клинико-электрокардиографической картины позволяет точно определить тактику ведения родов.

Больной был поставлен следующий диагноз: беременность 35 нед, преждевременное отхождение вод. Врожденный порок сердца: дефект межжелудочковой перегородки со сложной формой внутрижелудочковых нарушений проводимости (неполная трехпучковая блокада) и с частичной (I—II степень) предсердно-желудочковой блокадой дистального типа. Недостаточность кровообращения I—ПА стадии.

До родов беременная получала противовоспалительную, кардиотоническую терапию, пенициллин, дигоксин, а также средства, корригирующие метаболизм миокарда (панангин, верошпирон, витамины и т. д.).

Роды было решено вести по 4-й категории специально разработанной в клинике методики ведения родов у беременных с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Она предусматривает тщательное обезболивание всех периодов родов, введение кислорода, лазикса, преднизолона, АТФ, кокарбоксилазы, панангина, сердечных гликозидов.

На 3-й день пребывания в клинике у беременной началась родовая деятельность, которая продолжалась 2,5 ч и закончилась рождением живой недоношенной девочки. Роды протекали без дополнительных осложнений. Цианоз и одышка не усиливались. Выраженного усиления сердцебиения и повышения артериального давления не было. Не наблюдались осложнения и в послеродовом периоде. Родильница выписана в удовлетворительном состоянии.