Роль внутрисосудистого свертывания крови в патогенезе геморрагических осложнении у больных туберкулезом легких

Аннотация

В патогенезе кровохарканий и легочных кровотечений у больных туберкулезе легких и грозных геморрагических осложнений у фтизиохирургических больных имеют значение и нарушения коагуляционного гемостаза [4, 7, 14, 19].

Полный текст

Известно, что в физиологических условиях непрерывность гемокоагуляции проявляется физиологическими процессами перманентного, частичного, латентного свертывания крови, фибринолиза и фибриногенолиза [66]. По-видимому, именно эти физиологические процессы, приобретая в условиях патологии чрезвычайно интенсивный характер, а следовательно, и изменяясь качественно, выражаются в форме патологического внутрисосудистого свертывания крови, сущность которого заключаете^ в одновременном возникновении гиперкоагуляции и нарушений микроциркуляции- В связи с этим представляет интерес анализ данных литературы и результатов собственных исследований свертывающей системы крови у больных туберкулезом легких как с геморрагическими осложнениями, так и без них.

Данные о механизмах развития процесса внутрисосудистого свертывания крови, при воспалении имеются в литературе. Было установлено [17, 20, 23—26], что при воспалении, развивающемся на основе гиперчувствительности замедленного типа, комплекс антиген — антитело активирует на своей поверхности фактор Хагемана, который инициирует свертывание крови, кининогенез и в свою очередь активирует плазмина- вую систему. Одновременно увеличивается содержание гистамина, серотонина, катехоламинов, гепарина и изменяются соотношения этих биологически активных веществ. іКатехоламины, гистамин и серотонин повышают адгезивность и агрегацию тромбоцитов, что обусловлено как непосредственным влиянием данных медиаторов на кровяные пластинки, так и вызываемыми ими нарушениями реологических свойств крови и микроциркуляции, а катехоламины оказывают и прямое активирующее влияние на фактор Хагемана [6а, б]. Очевидно, описанная патофизиологическая ситуация имеет место и при туберкулезном воспалении, поскольку последнее также развивается на- основе гиперчувствительности замедленного типа.

В дальнейшем (при развитии локального специфического процесса) нарушение: целостности клеток паренхимы и особенно эндотелия сосудов в фокусах воспаление и в перифокальных зонах влечет за собой прогрессирующую активацию фактора Хагемана (активацию внутреннего механизма образования тромбопластина) и еще большее повышение способности тромбоцитов к агрегации. Последнее обусловлено суммарным влиянием на кровяные пластинки активированного фактора Хагемана, появившегося в кровотоке тромбина, АДФ и коллагена, источниками которых служит поврежденная сосудистая стенка. Повреждение клеток вызывает активацию системы внешнего тромбопластинообразованйя путем первоначальной активации фактора VIL. Одновременность активаций внутреннего и внешнего механизмов свертывания крови в данной ситуации обеспечивается наличием «калликреинового моста» между фактором VII и фактором Хагемана. Параллельно этим процессам в результате еще более значительных изменений в содержании и соотношении биологически активных веществ; еще более выраженными становятся нарушения микроциркуляции [3, 15, 16, 21]. Одновременно происходит выброс из поврежденных клеток тканевого проактиватора: плазминогена и лизокиназ, активирующих проактиватор плазмы. Прогрессирование туберкулезного воспаления влечет за собой повышение уровня фибриногена и фибринстабилизирующего фактора (фактора XIII) в крови. Так создается благоприятная, ситуация для внутрисосудистого свертывания крови, которое проявляется выраженными нарушениями микроциркуляции вплоть до развития стаза, формированием» в капиллярах микросгустков фибрина (особенно при острых экссудативных и экссудативно-некротических процессах), редукцией капиллярной сети в бугорках и в фокусах специфического воспаления, нарушением проницаемости сосудов и выпадением фибрина в перифокальных зонах [18]. Скудность морфологических проявлений внутрисосудистого свертывания крови обусловлена, очевидно, высоким уровнем антикоагулянтной активности крови и одновременно протекающими фибринолитическими процессами. Преимущественно локализованный характер внутрисосудистого свертывания: крови объясняется, по-видимому, матричным характером ферментативных превращений при свертывании крови [66].

Таким образом, анализ патофизиологической ситуации дает основание считать,, что туберкулезное воспаление сопровождается латентным локализованным, а при острых распространенных формах — хронически текущим рассеянным внутрисосуди свертыванием крови. Наблюдаемые у больных активным туберкулезом легких активация тромбопластинообразования, повышение агрегации тромбоцитов и содержании фибриногена, наличие в кровотоке фибриногена Б, умеренное повышение или понижение активности фактора XIII и фибринолитической активности являются отражением внутрисосудистого свертывания крови. Следует подчеркнуть, что локализованное или рассеянное внутрисосудистое свертывание крови далеко не во всех случаях принимает характер острой катастрофы [1, 22], а чаще протекает латентно с благоприятным завершением.

Итак, в развитии туберкулезного воспаления участвует система свертывания крови в целом. Придавать исключительное значение лишь фибринолизу [19] и считать, -что «гиперкоагуляция имеет вторичный компенсаторный характер», нам представляется необоснованным, поскольку вообще невозможно отделить коагуляцию от фибринолиза. Течение туберкулезного процесса будет зависеть (конечно, лишь в определенной степени) от взаимоотношения этих двух противоположных функций одной единой, системы.

Следовательно, в лечении больных туберкулезом легких патогенетически обосновано применение гепарина [8], активаторов фибринолиза (стрептокиназы, урокиназы) и поливалентных ингибиторов протеиназ, обладающих и антифибринолитической активностью (тразилол, цалол, пантрипин и др.). Целесообразность назначения этих препаратов будет, очевидно, определяться клинической ситуацией, то есть необходимостью уменьшения или, напротив, повышения барьерной функции отложений фибрина в тканях и в микрососудах вокруг фокусов специфического поражения.

Большое значение в течении гемоптоэ имеет наблюдаемое в некоторых случаях на высоте кровотечения выраженное прогрессирование процесса внутрисосудистого свертывания крови. Нами была описана приобретенная резкая недостаточность фибринстабилизирующего фактора, которая выявлялась у больных лишь на высоте легочного кровотечения и сочеталась с пониженной протромбиновой активностью, с относительным уменьшением содержания фибриногена и резко положительными пробами на фибриноген Б. Несмотря на высокую тромбопластическую активность .крови (то есть истинную гиперкоагуляцию), у этих больных было констатировано удлинение времени свертывания крови, времени рекальцификации плазмы и понижение толерантности плазмы к гепарину. Наблюдалось также и незначительное повышение фибринолитической активности крови [12а]. Ретроспективный анализ указанных данных свидетельствовал о том, что описанная коагулопатия проявлялась внутрисосудистым свертыванием крови. Низкий уровень факторов свертывания крови и типокоагулабильность, хотя в основе отмеченных нарушений лежало состояние гиперкоагуляции. Незначительное повышение фибринолитической активности данного коагуляционного статуса указывало на то, что процесс внутрисосудистого свертывания крови у этих больных не приобрел форму острого протеолитического взрыва [1]. Следует отметить, что у них наблюдались профузные легочные кровотечения, которые приводили к большой кровопотере (более 30% объема циркулирующей крови). Вместе с тем анализ собственных [9, 12 6] и литературных [2, 19] данных свидетельствует о том, что у подавляющего большинства больных на высоте легочного кровотечения процесс внутрисосудистого свертывания крови развивается не столь выраженно. По нашим сведениям, он проявляется лишь в относительно незначительном уменьшении активности фактора XIII, в повышении антикоагулянтной активности или ее понижении, в относительном повышении фибринолитической активности крови. Поскольку заметное прогрессирование процесса внутрисосудистого свертывания крови наблюдается лишь на высоте кровохаркания и только у больных с профузными легочными кровотечениями, следует предположить, что оно провоцируется самой кровопотерей.

Таким образом, можно считать установленным, что в патогенезе кровохарканий и легочных кровотечений ведущую роль играет нарушение целостности сосудов легкого. В связи с этим лечебные мероприятия должны быть направлены прежде всего на уменьшение размеров (коллабирование) источника кровотечения и на скорейшее- формирование тромба в участке дефекта сосудистой стенки. Эффективно наложение пневмоперитонеума, введение нативной или замороженной плазмы, богатой как прокоагулянтами, так и антитромбином III [1], а также применение поливалентных ингибиторов протеиназ или синтетических антипротеаз (е-АКК, РАМВА, АМСНА). Целесообразно использование ганглиоблокирующих препаратов (в частности пентамина), которые, способствуя депонированию крови, уменьшению объема циркулирующей массы и венозного возврата крови, снижают давление в системе легочной артерии [13]. Переливание консервированной крови нежелательно, так как это может вызвать реализацию предсуществующего латентного внутрисосудистого свертывания крови. Наличие последнего и тем более прогрессирование процесса на высоте легочного кровотечения у некоторых больных, казалось бы, свидетельствует о целесообразности применения гепарина. Однако поскольку в патогенезе гемоптоэ главную роль играют- нарушения целостности сосуда, вводить гепарин в данной ситуации не следует, так. как он будет препятствовать формированию тромба в участке анатомического дефекта сосуда. При безуспешном консервативном лечении легочного кровотечения показано хирургическое вмешательство.

На возникновение кровохаркания у больных туберкулезом легких в определенной степени влияет, по-видимому, повышение в результате действия бактериальных ферментов фибринолитической активности мокроты [9, 11, 19].

У фтизиохирургических больных в отличие от терапевтических рассеянное внутрисосудистое свертывание крови имеет, безусловно, решающее значение в патогенезе геморрагических осложнений, что подтверждают немногочисленные данные о состоя ниш системы свертывания крови у таких больных [7, 14]. Г. О. Каминская и соавт. (1976) к исходу 1-х суток после операции наблюдали уменьшение величины МА на тромбоэластограмме, падение уровня фибриногена, активности фактора XIII и протромбинового комплекса при сохранении положительных проб на фибриноген Б. Эти изменения являлись следствием расходования факторов свертывания. Авторами отмечен наиболее заметный гиперкоагуляционный сдвиг на 2—3-й день после операции именно « у больных с выраженной коагулопатией потребления. Другими авторами [5] показана роль рассеянного внутрисосудистого свертывания крови в патогенезе синдрома шокового легкого у фтизиохирургических больных. Главным пусковым фактором в его развитии, по мнению авторов, является большой объем кровопотери с высоким темпом, создающий ситуацию латентного геморрагического шока. Синдром шокового легкого авторы наблюдали у 8 (0,45%) больных из 1744 лиц, перенесших операцию на легких и грудной клетке. Мы отмечали развитие этого синдрома у 15 (0,42%) больных из 3581 оперированных.

Патогенез рассеянного внутрисосудистого свертывания крови у фтизиохирургических больных сложен и обусловлен многочисленными факторами и обстоятельствами. Очевидно, хирургическое вмешательство приводит к выраженной активации фактора Хагемана в результате травмы. Одновременно имеет место выброс в кровоток тканевого тромбопластина из поврежденных тканей и инициирование свертывания крови внешнему пути, а также выброс тканевого активатора плазминогена и лизокиназ клеток. Возникающие во время хирургического вмешательства изменения гемодинамики и микроциркуляции вплоть до внутрикапиллярного стаза способствуют агрегации и краевому стоянию эритроцитов и тромбоцитов. Одновременно вследствие замедления тока крови на периферии понижается pH крови_, что влечет за собой резкое повышение коагулирующего потенциала за счет ослабления антитромбинового эффекта гепарина при низком pH крови [22]. По всей вероятности, эти нарушения в своей совокупности могут провоцировать процесс внутрисосудистого свертывания- крови. Наблюдаемые во время и после операции изменения объема циркулирующей крови, гематокрита, вязкости крови и концентрации белков в свою очередь влияют- на развитие данного процесса. Заместительная гемотрансфузия с введением гемолизированных эритроцитов также может вызвать внутрисосудистое свертывание крови... поскольку эритроциты при разрушении выделяют эритропластин и аденозиндифосфат., активирующий тромбоцитарную адгезивность и провоцирующий агрегацию эритроцитов [1, 22].

Важную роль в развитии внутрисосудистого свертывания крови у фтизиохирургических больных, безусловно, играет дыхательная недостаточность с различной степенью гипоксемии и ацидоза.

Таким образом, у фтизиохирургических больных имеются серьезные предпосылки для возникновения и бурного прогрессирования рассеянного внутрисосудистого свертывания крови. Последний может приобретать форму острой катастрофы в результате протеолитического взрыва, при котором истощаются субстраты и активаторы системы свертывания крови и кровь становится несвертываемой, что подтверждают катастрофические операционные и послеоперационные кровотечения.

Поскольку причиной несвертываемости крови является чрезмерная утилизация или -блокада большинства прокоагулянтов при внутрисосудистом свертывании крови, для восстановления свертывающего потенциала необходимо прежде всего прекратить (или замедлить) данный процесс. Поэтому многие авторы считают, что в лечении геморрагий ведущее место должен занимать гепарин [1, 10, 22]. Гепаринотерапия обоснована, безусловно, в дооперационном периоде, так как реализация внутрисосудистого свертывания крови возможна лишь при недостаточности (или истощении) физиологических противосвертывающих механизмов. В любой фазе развития синдрома целесообразно введение концентрата антитромбина III, а также нативной или замороженной плазмы, содержащей большое количество этого антикоагулянта. Тромболитическая терапия рекомендуется на начальных этапах процесса лишь в тех случаях, при которых не наблюдается повышения фибринолитической активности крови. При повышенной фибринолитической активности применение указанных препаратов категорически противопоказано [1, 22], необходимо назначать поливалентные ингибиторы протеиназ, а также антигистаминные и антибрадикининовые препараты [1]. Кроме того, лечебные мероприятия должны быть направлены на борьбу с нарушениями ^микроциркуляции, кислотно-щелочного, электролитного и водного баланса. При рассеянном внутрисосудистом свертывании крови следует придерживаться основного принципа трансфузионной терапии: как можно меньше крови. Применение последней в данной ситуации, по выражению К. Раби (1974), равносильно «подбрасыванию в печь дров».

Таким образом, анализ литературных и собственных данных свидетельствует о том, ‘что при различных клинических ситуациях у больных туберкулезом легких многообразные нарушения гемокоагуляционной функции обусловлены единым и универсальным по своей природе процессом внутрисосудистого свертывания крови, и противоположные, на первый взгляд, изменения гемокоагуляции являются лишь проявлением этого синдрома. По нашему мнению, изложенная в настоящем сообщении интерпретация данных позволяет выработать новую концепцию патогенеза геморрагических осложнений у больных туберкулезом легких как в терапии, так и во фтизиохирургии. -Очевидно, рациональность терапевтических мероприятий