Влияние полупроницаемых мембран на контактную активацию свертывания крови при программном гемодиализе

Полный текст

В настоящее время гемодиализ является одним из эффективных методов лечения терминальной стадии хронической почечной недостаточности (ХПН). Как известно, при этом способе очищения кровь больного на большой площади вступает в непосредственный контакт с полупроницаемой мембраной, через которую происходит удаление азотистых шлаков из организма. Несмотря на то, что для предотвращения свертывания крови в экстракорпоральной системе проводится ее гепаринизация, иногда возникает тромбоз диализатора и его магистралей. Подобное осложнение наблюдалось М. Д. Джавад-Заде и П. С. Мальковым (1978) в 1% случаев, а И. С. Ярмолинским и X. К. Черневскисом (1978) — в 2,5%. В связи с этим все новые мембраны, создаваемые для гемодиализа, необходимо изучать по их взаимодействию с кровью.

Как известно, недавно [8] была разработана новая отечественная гидратцеллюлозная мембрана для гемодиализа (ТУ-6-06-И-75-80), которая описана в литературе как мембрана ОБ [1]. Широкие клинические испытания пленки ОБ показали, что по основным функциональным свойствам она не уступает лучшим зарубежным мембранам. Исходя из этого представляет интерес сравнительный анализ тромбогенных свойств пленки ОБ и использующейся в стране пленки 100.

По современным представлениям, активация свертывания крови осуществляется двумя различными путями: внешним и внутренним. Для возникновения первого необходим выход из тканей тромбопластина, а запуск второго происходит через активацию фактора XII, который вызывает в дальнейшем развертывание многоэтапного ферментативного процесса коагуляции [3].

Были исследованы изменения активности ферментов контактной фазы свертывания крови в процессе гемодиализа у 31 больного ХПН (мужчин — 15, женщин — 16). Причиной функциональной несостоятельности почек у 18 больных был хронический гломерулонефрит, у 10 — хронический пиелонефрит, у 3 — поликистоз почек. Степень тяжести заболевания по В. И. Шумакову и Э. Р. Левицкому (1974) соответствовала ее терминальной стадии. Резкое снижение парциальных функций почек (клубочковая фильтрация — 3—9 мл/мин, канальцевая реабсорбция — 87—92%) привело к развитию у них стойкой азотемии. Содержание мочевины в крови составляло 20—40 ммоль/л, креатинина — 756,6 — 1214,4 мкмоль/л. Выраженная анемия (эритроциты 1,2 • 10¹² — 1,7 • 10¹² в 1 л) и нефрогенная гипертония сочетались с нарушениями водно-электролитного баланса и кислотно-щелочного равновесия. Наряду с медикаментозной терапией, включающей гипотензивные, кардиотонические и другие препараты, больным 3—4 раза в неделю проводили пятичасовой гемодиализ на аппарате СГД-8. В качестве полупроницаемых мембран применяли пленку 100 отечественного производства (у 22 больных — 40 гемодиализов) и гидратцеллюлозную мембрану ОБ (у 9 больных — 20 гемодиализов). В связи с использованием общей гепаринизации в процессе диализа (5000 ед. в 1 ч) невозможно было судить об активности контактных факторов свертывания крови по скорости образования сгустка, поэтому их оценивали по изменению БАЭЭ-эстеразных свойств плазмы до и после активации ее целитом. Содержание прекалликреинов и калликреинов определяли по методу Т. С. Пасхиной и А. В. Кринской (1976). Поскольку в крови было обнаружено присутствие двух различных прекалликреинов, активирующих две разные кининообразующие системы [10], были исследованы как контактные прекалли- креины, так и прекалликреины, активируемые трипсином. Изучали также время свертывания крови, концентрацию гепарина, количество форменных элементов и содержание кальция в плазме.

У больных, находящихся на программном гемодиализе, исходный уровень контактных прекалликреинов (см. табл.) оказался ниже (Р< 0,001), чем в крови доноров (42 ±1,5 ммоль/(л • ч). Подобный феномен был выявлен у детей, страдающих почечной недостаточностью [11]

 

Изменения времени свертывания, содержания гепарина и активности контактных факторов свертывания крови в процессе гемодиализа

Сроки исследования	Р	Время свертывания крови, с	Гепарин (ед.)	БАЭЭ-эстеразная активность (ммоль/(л-ч)			Калликреины, мЕ	Прекалликреины, мЕ
				до активации		контактные прекалликреины
Пленка 100
До диализа	Р1	480±38	5,42+0,39	0,86+0,59	29,75+1,4		18,08+6,59	504,14+109
В процессе диализа: через 2 часа	Р2Рз Р1-3	3140 + 588 1230+366 <0,05	3,33+0,6 8,15+0,69 <0,001	— — —	27,85+1,6  25,51 ±2,03 <0,05		19,86+7,78 5,69+2,63 <0,05	487,32+102 437,37+27  <0,05
в конце	Р2—3	<0,01			<0,05		<0,05
Гидратцеллюлозная мембрана (ОБ)
До диализа	Р4	540+110	8,44+1,33	1,5±0,58	24,11+2,42		21,41 + 10,07	413,39+23
В процессе диализа: через 2 часа	Р5 Р4—5	1933,3+399 <0,02 2817+591	10,49+2,32 <0,02 11,67+0,87	0,65+0,52 0,74±0,53	25,94+2,32 24,96+2,29		23,77+8,77 12,93+6,64	416,12+31 425,48+22
в конце	Р6 Р4 —6 Р5—6	<0,001 <0,02	<0,05

 

При использовании в качестве диализирующей мембраны пленки 100 отмечалось постепенное снижение уровня калликреина и прекалликреина. К концу операции увеличивалась свертываемость, хотя концентрация гепарина и кальция в крови оставалась постоянной. Из изменений количества форменных элементов крови достоверным было снижение лейкоцитов с 8,7 ± 1,33 • 10^[1] ² в 1 л до 6,85 ± 0,97 - 10⁹ мкл в 1 л (Р< 0,05). Очевидно, при длительном контакте крови больного с поверхностью пленки даже при адекватной гепаринизации не предотвращается прилипание к ней форменных элементов. Происходит активация, а затем потребление в плазме крови ферментов, гидролизующих БАЭЭ. Активирование факторов XII и XI вызывает свертывание крови и закупорку диализатора. Такое осложнение гемодиализа при применении пленки 100 наблюдалось нами в 1,6% случаев.

Иные изменения контактной фазы свертывания крови отмечались при использовании гидратцеллюлозной мембраны. Уровень контактных прекалликреинов и калликреинов, активируемых трипсином, в течение гемодиализа достоверно не изменялся. Сохранялось на относительно постоянном уровне и число форменных элементов крови.

Согласно результатам наших исследований, гидратцеллюлозная мембрана обладает меньшими адгезивными свойствами и способностью к контактной активации свертывания крови, что подтверждается и меньшим числом закупорок диализатора (0,8%). Лучшая гемосовместимость пленки типа ОБ по сравнению с пленкой, 100, возможно, обусловлена и более высокой степенью ее равновесного набухания, что приводит к существенному размыванию, сглаживанию границы между плазмой и полимерной матрицей мембраны. Ввиду большой проницаемости гидратцеллюлозной мембраны [6] ей следует отдать предпочтение при диализной терапии.,

Об авторах

Ш. А. Мухаметзянов

Казанский ГИДУВ им. В. И. Ленина; ЦНИЛ Казанского ордена Трудового Красного Знамени медицинский институт им. С. В. Курашова; Всесоюзный научно- исследовательский институт медицинских полимеров

Автор, ответственный за переписку.
Email: info@eco-vector.com

Кафедра урологии

Россия, Казань; Казань

Б. С. Эльцефон

Казанский ГИДУВ им. В. И. Ленина; ЦНИЛ Казанского ордена Трудового Красного Знамени медицинский институт им. С. В. Курашова; Всесоюзный научно- исследовательский институт медицинских полимеров

Email: info@eco-vector.com

Кафедра урологии

Россия, Казань; Казань

Л. Г. Попова

Казанский ГИДУВ им. В. И. Ленина; ЦНИЛ Казанского ордена Трудового Красного Знамени медицинский институт им. С. В. Курашова; Всесоюзный научно- исследовательский институт медицинских полимеров

Email: info@eco-vector.com

Кафедра урологии

Россия, Казань; Казань

В. А. Гапоненко

Казанский ГИДУВ им. В. И. Ленина; ЦНИЛ Казанского ордена Трудового Красного Знамени медицинский институт им. С. В. Курашова; Всесоюзный научно- исследовательский институт медицинских полимеров

Email: info@eco-vector.com

Кафедра урологии

Россия, Казань; Казань

Т. П. Рубан

Казанский ГИДУВ им. В. И. Ленина; ЦНИЛ Казанского ордена Трудового Красного Знамени медицинский институт им. С. В. Курашова; Всесоюзный научно- исследовательский институт медицинских полимеров

Email: info@eco-vector.com

Кафедра урологии

Россия, Казань; Казань

М. X. Вахитова

Казанский ГИДУВ им. В. И. Ленина; ЦНИЛ Казанского ордена Трудового Красного Знамени медицинский институт им. С. В. Курашова; Всесоюзный научно- исследовательский институт медицинских полимеров

Email: info@eco-vector.com

Кафедра урологии

Россия, Казань; Казань

Н. А. Венгерова

Казанский ГИДУВ им. В. И. Ленина; ЦНИЛ Казанского ордена Трудового Красного Знамени медицинский институт им. С. В. Курашова; Всесоюзный научно- исследовательский институт медицинских полимеров

Email: info@eco-vector.com

Кафедра урологии

Россия, Казань; Казань

Список литературы

Дополнительные файлы