Диагностика и лечение диффузных поражении печени при механической желтухе

Полный текст

Частота вовлечения печени в патологический процесс, сопровождающийся значительными изменениями резистентности организма, и неудовлетворительные результаты проводимого лечения обусловливают в наши дни усиленные поиски новых методов и средств для диагностики и коррекции поражений гепатопортальной системы при механической желтухе. Хорошо известен комплекс изменений, развивающихся в печени при внепеченочном холестазе и проявляющихся в совокупности дистрофических, воспалительных, некротических и склеротических процессов. Одновременно с этим при данном виде патологии в последние годы все чаще отмечаются нарушения иммунологической регуляции, нередко лежащие в основе развития структурных и функциональных поражений печени [5, 6]. Однако и до сих пор в клинической практике для оценки степени вовлечения печени в патологический процесс применяются преимущественно биохимические исследования крови, имеющие весьма относительную достоверность. В частности ранее нами было показано, что при сопоставлении функциональных и морфологических показателей состояния печени у больных хроническим калькулезным холециститом и его осложнениями в 64% обнаруживается расхождение между данными биохимических анализов крови и тяжестью диффузного поражения органа. Отсутствуют соответствующие функциональные критерии измененных гистофизиологических параметров печени [2]. В этой связи теоретически и практически оправданным является детальный сравнительный анализ морфологических, биохимических, иммунологических и клинических данных, полученных в до и послеоперационный периоды у больных с механической желтухой.

В настоящей работе подобному анализу мы подвергли результаты комплексной диагностики поражений печени у 46 больных с обструкцией холедоха за счет конкрементов (35 чел.) и опухолеобразований головки поджелудочной железы (11 чел.) в дооперационном периоде и у 21 больного после операции. Исследование проведено у лиц обоего пола в возрасте от 36 до 68 лет с длительностью холестаза от 4 до 50 сут. Биохимические исследования крови включали в себя определение содержания билирубина, холестерина, глюкозы, активности щелочной фосфатазы и трансаминаз, основных показателей протеинограммы. Морфологическому изучению подлежал биопсийный материал из IV сегмента печени, серийные срезы которого окрашивали по общепринятым гистологическим и гистохимическим методикам. Для объективности оценки степени выраженности структурных и метаболических изменений мы использовали основные принципы морфометрического анализа, включающие характеристику клеточного состава и площадей сечения структурных компонентов, измерение размеров ядер и ядерно-плазматического коэффициента, вычисление относительных размеров пораженных участков, а также определение на модифицированном сканирующем интегрирующем микроспектрофотометре содержания ДНК в ядрах гепатоцитов [1]. Изменения иммунологической реактивности оценивали по количественному соотношению Т- и В-лимфоцитов в периферической крови, которые устанавливали методами розеткообразования с эритроцитами барана и быка, обработанными антисывороткой и комплементом [3, 4]. Статистическую обработку полученных данных проводили по Ойвину с вычислением t-критерия Стьюдента. Контролем служили результаты аналогичных исследований, проведенных у 9 больных, оперированных по поводу вентральных грыж. Клиническое наблюдение прошли 396 больных механической желтухой, из которых у 196 патологический синдром развился на фоне желчнокаменной болезни и ее осложнений, а 200 пациентов страдали опухолевыми, поражениями желчных путей и поджелудочной железы. Для выявления генеза механической желтухи и степени вовлечения печени в патологический процесс наряду со специальными лабораторными исследованиями мы применяли реогепатографию, сканирование печени, лапароскопию, фиброгастродуоденоскопию, ретроградную панкреатико-холангиографию, релаксационную дуоденографию.

Полученные данные позволили установить определенную взаимосвязь между показателями морфофункционального состояния печени и иммунологической резистентности организма, с одной стороны, и тяжестью, давностью патологического процесса — с другой. В группе больных с хроническим калькулезным холециститом, осложненным механической желтухой, биохимические изменения крови сводились к незначительной гиперпротеидемии, главным образом за счет увеличения фракций бета- и гамма-глобулинов, к резкому возрастанию содержания прямого и непрямого билирубина и повышению активности щелочной фосфатазы. Остальные биохимические показатели находились в пределах физиологических колебаний. Морфологические изменения в печени проявлялись в виде хорошо известного комплекса структурных нарушений, степень выраженности которых соответствовала давности холестаза. При сроке обструкции холедоха не более 7 дней преобладали проявления отека портальных трактов и некротических изменений близлежащих гепатоцитов, признаки персистирующего гепатита со скоплением желчи в просвете, расширенных желчных канальцев и имбибицией цитоплазмы гепатоцитов желчными пигментами. Как правило, воспалительные и дистрофические изменения паренхимы сочетались с резким расширением системы синусоидов и перисинусоидальных пространств. При увеличении сроков механической желтухи в ткани печени возникали явления активной фиброплазии с достоверным увеличением площади, занимаемой межбалочным и междольковым коллагеном (0,7±0,1% в контроле; 5,6±0,7% при желтухе), а также отмечалось наличие в строме обильных мононуклеарных инфильтратов. Зоны холестаза локализовались преимущественно в перипортальных пространствах и вблизи фиброзных тяжей, причем внутриклеточные холестазы превалировали над желчными тромбами, наблюдалась также активная пролиферация междольковых желчных протоков. При хронических поражениях желчевыводящей системы с давностью холестаза около 1 мес и более доминировали явления вторичного билиарного Цирроза с диффузными холестазами и желчными инфарктами, обильной лимфоидно-гистиоцитарной инфильтрацией перипортальных полей, пролиферацией желчных протоков, с портальным и мостовидным фиброзом.

Помимо выраженного комплекса повреждений печеночной ткани, в изучаемом материале методами морфометрического анализа удалось проследить и определенную совокупность изменений, имеющих защитно-приспособительный характер. В частности на ранних сроках механической желтухи статистически достоверным являлось увеличение количества ретикулоэндотелиоцитов (более чем на 25% от исходного уровня)/ Одновременно с этим происходило и усиление фагоцитарной, активности купферовских клеток, что может служить показателем мобилизации физиологической функции печени. Практически во всех наблюдениях в синусоидных клетках отмечалось скопление желчных и, несколько реже, железосодержащих пигментов. О степени выраженности при внепеченочном холестазе регенеративных процессов в печени убедительно свидетельствовало возрастание количества двуядерных гепатоцитов, а также клеток с крупными гиперхромными ядрами и увеличенным ядерно-плазматическим коэффициентом. Анализ результатов, полученных при микроспектрофотометрии ядер гепатоцитов, и последующее сопоставление их с данными оптической плотности лимфоцитов показали прямо пропорциональную зависимость между размером ядра печеночной клетки и содержанием в нем ДНК, заключающуюся в возрастании числа полиплоидных клеток, нередко с увеличением диплоидного генома в 4 раза (рис 1 и 2). Значительный интерес представляют изменения иммунологического статуса больных с внепеченочным холестазом. При исследовании периферической крови в дооперационном периоде выявлено статистически достоверное снижение абсолютного и относительного количества Т-лимфоцитов при практически постоянном уровне В-клеток (см. табл.), что подтверждает предположение о наличии нарушений иммунологической регуляции при данном виде патологии. Не исключено, что эти изменения обусловлены токсическим влиянием продуктов нарушенного метаболизма и неконъюгированных желчных кислот на Т-лимфоциты и их способность к розеткообразованию, поскольку уровень снижения содержания Т-клеток нередко зависел от длительности и степени тяжести основного патологического процесса.

 

Рис. 1. Вариационные кривые размеров ядер гепатоцитов. По оси абсцисс — классы размеров ядер, равные их площади, по оси ординат — содер­жание ядер каждого класса в процентах. Сплошная линия — контроль, прерывистая — механическая желтуха на фоне желчнокамен­ной болезни, пунктирная — обструкция холе­доха опухолевыми образованиями.

 

Рис. 2. Гистограммы содержания ДНК в ядрах гепатоцитов. 1 — контроль, 2 — механическая желтуха на фоне желчнокаменной болезни, 3 — внепече­ночная желтуха опухолевого генеза. С—ко­личество ДНК в гаплоидном наборе. По оси ординат — содержание ядер каждого класса в процентах.

 

Содержаниие Т- и В-лимфоцитов периферической крови больных внепеченочным холестазом

Диагноз	Число обследованных	Т-клетки, -109 в 1 л	т, %	В-клетки, -109 в 1 л	в. %
Холедохолитиаз	n= 16	583±80	40,9±2,1	308±77	22,5±2,1
		P1= 0,05	P1<0,05	P1>0,5	P1>0,5
Опухоли желчных протоков и головки поджелудочной железы	n1 = 12	696±96,	50,2±1,5	234±67	18,5±1,4
		P2<0,1	P2 <0,01	P2<0,1	P2<0,5
	n= 11	484±35	40,8±2,0	353±51	28,7±2,9
		P1<0,05	P1<0,05	P1<0,5	P1<0,1
	n1 = 9	595±97	40,6±1,3	329±63	25,2±2,9
		P2<0,5	P2 >0,5	P2<0,5	P2>0,5
Контроль	n = 12	823±83	54,8±1,0	304±49,0	20,7±2,4

Р1 — по сравнению с контролем, Р₂— по сравнению с дооперационным уровнем. п — количество обследованных до операции, n1— после операции.

 

Результаты исследования состояния печени у больных с обструкцией холедоха опухолевыми образованиями свидетельствовали также о значительных сдвигах клинико-биохимических, морфологических и иммунологических показателей. Мы отметили, что эти изменения, несмотря на некоторое сходство с поражением печени при калькулезном холецистите, имели и ряд особенностей. Прежде всего структурные изменения печени при опухолевой обструкции холедоха даже на самых ранних стадиях холестаза развиваются на фоне выраженных метаболических нарушений паренхимы — зернистой, вакуольной и жировой дистрофий с дискомплексацией печеночных балок, значительных изменений локализации и содержания гликогена, большого количества светлых ядер гепатоцитов, содержащих ШИК-положительный субстрат. Длительные внепеченочные холестазы, обусловленные как опухолевыми процессами, так и обструкцией холедоха конкрементами, приводят к развитию вторичного билиарного цирроза и фиброза печени. В связи с этим морфологическая картина холестазов разного генеза становится весьма сходной и затрудняет их дифференциальную диагностику. Другой важной особенностью поражения печени при холестазе опухолевого генеза является меньшая степень выраженности фагоцитарной активности ретикулоэндотелиоцитов и регенеративной способности паренхимы, что в целом может свидетельствовать о снижении защитно-приспособительных реакций по сравнению с аналогичными показателями при желчнокаменной болезни. Биохимические исследования при этом показали, что, несмотря на одинаковую в ряде случаев длительность холестаза у больных обеих групп, уровень прямого и непрямого билирубина при опухолевых процессах был значительно выше, чем при калькулезной желтухе, и почти в 40 раз превышал контрольные показатели. У больных холестазом на фоне опухолевых образований также отмечалось достоверное снижение в крови Т-лимфоцитов при относительно постоянном уровне В-клеток.

Сопоставление результатов комплексной диагностики поражений при механических желтухах различного генеза позволило нам пересмотреть и некоторые вопросы лечебной тактики. В связи с тем, что выраженность морфофункциональных изменений в печени, равно как и нарушения иммунологической регуляции находились в зависимости от длительности желтухи и тяжести основного заболевания, представлялись оправданными мероприятия, направленные на раннее устранение препятствий к оттоку желчи, Поэтому мы рассматривали наличие желтухи показанием для экстренной диагностики ее причины, а подтверждение механического генеза — показанием к оперативному вмешательству в ближайшие 24 ч. Выбор метода операции осуществляли исходя из продолжительности и выраженности желтухи, морфофункционального состояния печени, общей неспецифической и иммунологической резистентности организма. При желчнокаменной болезни, осложненной кратковременной желтухой, в большинстве случаев обоснованными являлись радикальные корригирующие операции, которые, помимо ликвидации основного патологического процесса, способствовали более быстрому улучшению деятельности печени, нормализации структурных основ печеночного кровотока и обратимости иммунологических сдвигов. На 4—7-е сутки после операции в периферической крови было отмечено возрастание количества Т-лимфоцитов с некоторой тенденцией к снижению В-клеток.

При затяжной форме механической желтухи как доброкачественного, так и злокачественного генеза, сопровождающейся выраженными морфофункциональными проявлениями печеночной недостаточности и нарушениями реактивности организма, целесообразными являлись минимальные дренирующие операции (наружное дренирование холедоха, холецистоеюностомия и др.). В подобных случаях нами также констатированы положительные тенденции к улучшению деятельности печени и к нормализации иммунологической регуляции у больных холедохолитиазом. При невозможности устранения препятствий к желчеоттоку, вызванных опухолевыми образованиями, использовали наружное билиодигестивное шунтирование (В. А. Кузнецов и соавт., авторское свидетельство № 620262 от 27/VI 1978 г.), имевшее определенный положительный эффект, однако восстановления содержания Т-лимфоцитов в крови при этом не наблюдалось. Поскольку сдвиги иммунологической регуляции касаются преимущественно Т-системы иммунитета, наружное дренирование грудного лимфатического протока следует ограничить и применять лишь с учетом индивидуальных показаний. При изменениях защитно-приспособительных процессов, обнаруженных в печени, в сочетании с нарушениями общей неспецифической и иммунологической резистентности организма, целесообразно включение в комплекс лечебных мероприятий при механической желтухе иммуномодуляторов и медикаментозных средств, стимулирующих ретикулоэндотелиальную систему и регенеративную способность печени. Анализ послеоперационных наблюдений продемонстрировал определенные преимущества выборочного метода коррекции печеночных поражений исходя из совокупности показателей структуры и функции органа.

Результаты наших исследований еще раз убедительно свидетельствуют о необходимости сравнительной и комплексной диагностики поражений печени при механической желтухе, включая обязательное морфологическое изучение биопсийного материала. Подобный подход может быть оправдан не только в диагностических целях, но и в качестве контроля правильности и эффективности лечебных мероприятий.

Об авторах

В. А. Кузнецов

Казанский ордена Трудового Красного Знамени медицинский институт им. С. В. Курашова

Автор, ответственный за переписку.
Email: info@eco-vector.com

Кафедра факультетской хирургии

Россия, Казань

Г. М. Харин

Казанский ордена Трудового Красного Знамени медицинский институт им. С. В. Курашова

Email: info@eco-vector.com

Кафедра факультетской хирургии

Россия, Казань

Р. К. Джорджикия

Казанский ордена Трудового Красного Знамени медицинский институт им. С. В. Курашова

Email: info@eco-vector.com

Кафедра факультетской хирургии

Россия, Казань

Г. И. Харитонов

Казанский ордена Трудового Красного Знамени медицинский институт им. С. В. Курашова

Email: info@eco-vector.com

Кафедра факультетской хирургии

Россия, Казань

Список литературы

Дополнительные файлы