О гемолитической анемии Маркиафава — Микели

Аннотация

Хроническая гемолитическая анемия с преимущественно внутрисосудистым гемолизом была описана еще в 1908 г. Шофераром и Труазье (2 случая). В 1911 г. Маркиафава выделил это заболевание как своеобразную форму малокровия, а в 1928 г. Микели дал подробную характеристику болезни. В отечественной литературе отдельные заболевания такого рода описывались неоднократно. Поскольку патогенез и терапия этого заболевания остаются неясными, описание клиники и терапии даже единичных случаев заслуживает опубликования.

Полный текст

В симптоматологии заболевания следует отметить бледность и желтушность кожных покровов, причем интенсивность желтухи временами меняется; приступообразные боли в поясничной области, сочетающиеся с нерезким повышением температуры и выделением темной мочи, чаще в ночное время. Типичны гемоглобинурия (резко положительная бензидиновая проба с мочой) и постоянная гемосидеринурия (резко положительная реакция с железисто-синеродистым калием в моче, с образованием синего осадка берлинской лазури). У женщин гемолитические кризы могут наступать во время менструаций. В период приступов количество эритроцитов падает до двух миллионов и ниже, наблюдаются лейкопения, лимфоцитоз, анемия, анизоцитоз, с преобладанием макроцитов, чаще гиперхромная окраска эритроцитов. Селезенка, как правило, не увеличена, печень в большинстве случаев умеренно выступает из подреберья. Патологоанатомически нет гемосидероза печени и селезенки, но имеется резкий гемосидероз почек.

Приводим описание нашего наблюдения.

Б-ной Г., 29 лет, плотник. Поступил 21/ѴII-59 г. с жалобами на тошноту, боли в эпигастральной области, боль в пояснице, кожный зуд и желтушность кожи, общую слабость, сердцебиения при движении.

Считает себя больным полгода. Болезнь началась после ангины. Появилась иктеричность кожи и слизистых. Был госпитализирован в больницу, где ошибочно диагностировали болезнь Боткина и проводили соответствующее лечение. Улучшения не наступило, и через 5,5 месяцев от начала заболевания поступил в нашу клинику.

Питание понижено, желтушная окраска склер и кожи. Подчелюстные лимфоузлы величиной с горошину, плотные. Единичные гнойные пробки в миндаликах зева. Со стороны легких патологических изменений не обнаружено. Границы сердца не расширены, тоны приглушены, на верхушке систолический шум, на шейных сосудах справа шум волчка. Пульс 72, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД— 120/60. Язык обложен беловатым налетом. Живот правильной конфигурации, мягкий; печень выступает на 1,5 см из подреберья, край ее округлый, она умеренной плотности, незначительная болезненность. Селезенка не пальпируется.

Отмечается повышенная раздражительность.

При рентгеноскопии органов грудной клетки, желудка и кишечника патологических изменений не обнаружено. На ЭКГ в основных отведениях уплощен зубец Т и замедлена систола желудочков.

РОЭ при поступлении 67 мм/час, затем ускорение до 82 мм/час, перед выпиской 73 мм/час. Нв — при поступлении — 7,5 г % — 45 ед., максимальное снижение до 5,5 г % — 33 ед., перед выпиской — 7,3 % — 44 ед. Эритроцитов — 1 950 000 — 2 168 000 — 1 680 000 — 1 580 000 — 1910 000. Цветной показатель всегда больше единицы (1,1 —1,3—1,1). Лейкопения (4400—2600—5200—3800—4600). Лейкоформула: п. — 2,5 %, с. — 40 %, л. — 46 %, м. — 10 %, э. — 0,5 %, б. — 1%.

Резко выраженный анизо-пойкилоцитоз, макро- и микроциты (гиперхромная и местами — гипохромная окраска эритроцитов). Ретикулоцитоэндотелий.

При неоднократном исследовании мочи каких-либо патологических изменений не найдено, желчных пигментов не обнаружено. Группа крови II (А), реакция Вассермана — отрицательная, холестерин в сыворотке крови понижен (107 мг %, затем 96 мг %), протромбин крови — 89—100 %.

Осмотическая резистентность эритроцитов незначительно снижена (от 0,34 % раствора NaCl до 0,40 %). Время кровотечения — 3 мин, свертываемость — 5 мин 30 сек, тромбоцитов — 59 200. Реакция на гемосидеринурию с железисто-синеродистым калием в моче резко положительная. Имеется гемоглобинурия (бензидиновая проба с мочой резко положительная). Реакция на билирубин в крови с диазореактивом прямая, замедленная. Количество непрямого билирубина — 2,4 мг %, затем — 1,3 мг %, в конце лечения — 0,32 мг %. Формоловая проба отрицательная. Содержание 17-кето- стероидов в моче резко понижено (1,7 — 2,4 — 3,8 мг в сутки), некоторое повышение после гормональной терапии.

Реакция на скрытую кровь в кале отрицательная.

Неоднократно исследовались белковые фракции крови. Электрофореграмма от 18/ІХ — альбуминов — 38,1% (гипоальбуминемия), глобулинов: альфа-1— 9,5%, альфа-2 — 9,5%, бета — 16,6%, гамма — 26,2% (гипергаммаглобулинемия).

После лечения антибиотиками, а затем гормонами наступило изменение электрофореграммы в сторону нормализации, то есть наступило выраженное увеличение альбуминов и, соответственно, уменьшение глобулиновых фракций крови.

Больной находился в клинике 82 дня. Получал диету для печеночных больных и дополнительно 200,0 творога, в течение месяца витамин В12 или камполон и внутривенно 40% раствор глюкозы по 20 мл, затем — железо. При лихорадочном состоянии назначались пенициллин или биомицин. В условиях нарастающего кризиса, когда наступило резкое снижение Нв и количества эритроцитов, была назначена гормональная терапия (кортизон по 25 мг 2—4 раза в день). Ввиду того, что у больного имелись явления тонзиллита, он получал также тетрациклин по 1 млн. ед. в сутки.

Через 3 недели применения гормональной терапии и антибиотиков состояние улучшилось, количество Нв и эритроцитов увеличилось, наступило изменение электрофореграммы и протромбина крови в сторону нормализации, улучшилась функция надпочечников (содержание 17-кетостероидов стало выше), исчезло повышение содержания непрямого билирубина в сыворотке крови, температура стала нормальной. Больной выписан из клиники 12/Х-59 г.

Следует подчеркнуть, что в данном случае ремиссия наступила после лечения гормональными препаратами в комплексе с антибиотиками. Однако, анемия оставалась. Больной нетрудоспособен, признан инвалидом II группы.

Этиология болезни Маркиафава — Микели до сих пор неизвестна. Единого мнения в отношении патогенеза данного заболевания еще нет. Многими авторами отвергается роль ретикулоэндотелиальной системы, в частности, селезенки в генезе гемолиза и указывается на внутрисосудистый гемолиз в сосудистом ложе почек.

Многие авторы особое внимание уделяют понижению стойкости эритроцитов. Шалли указывает, в частности, что эритроциты легко подвергаются гемолизу вследствие того, что они неполноценны, так как продуцируются в условиях токсического влияния на костный мозг хронической дремлющей (стрептококковой) инфекции. Некоторые авторы причиной внутрисосудистого гемолиза считают аутоинтоксикацию из желудочно-кишечного тракта.

Не исключается образование в организме специальных гемолизинов или существование каких-то особых факторов (аллергенов), которые вызывают образование аутоантител (Г. В. Осеченская, 1954).

Ф. М. Василевская подчеркивает значение охлаждения, которое усиливает напряжение углекислоты в крови, что, в свою очередь, способствует образованию ненормальных гемолитических субстанций или понижает резистентность эритроцитов по отношению к нормальным гемолизинам.

Хинц и Пиллемер (1955) считают, что при болезни Маркиафава — Микели гемолиз эритроцитов осуществляется при участии сывороточного белка — пропердина, к которому эти эритроциты обладают особо повышенной чувствительностью.

А. Энглхардт-Гелькель, Р. Лебель и др. сообщают, что при болезни Маркиафава-Микели резко повышен уровень гликолитических ферментов. По мнению авторов, это является показателем клеточного распада денатурированных и распадающихся эритроцитов. Авторы указывают и на нарушения в пограничном протоплазматическом слое эритроцитов, что приводит к нарушению проницаемости клеток.

По данным новейших исследований, гемолиз эритроцитов связан не только с разрывом клеточной мембраны, но возможен и в результате выхода сывороточных протеинов через клеточную мембрану в сыворотку. Грассман и Ганиг методом электрофореза на бумаге показали, что дегидраза молочной кислоты, поступая в кровь, связывается с альфа-1 и альфа-2, бета-глобулинами, а другие гликолитические ферменты— преимущественно с гамма-глобулинами.

Лечение при болезни Маркиафава — Микели пока только симптоматическое.

Удаление селезенки не эффективно и может вызвать ухудшение состояния. По данным Ф. М. Василевской, из 13 оперированных погибло 5.

Назначение железа может вызвать припадок гемоглобинурии.

Е. Л. Назаретян (1949), X. X. Владос, Г. В. Осеченская и А. П. Белоусов (1950), И. А. Кассирский и Г. А. Алексеев (1955) и другие отмечают тяжелые реакции с усилением гемолиза после переливания крови. Ю. И. Лорие (1956) наблюдал развитие тромбоза через 6—10 часов после переливания.

Х. X. Владосу, Г. В. Осеченской и А. П. Белоусову (1950) удалось добиться клинического улучшения (поднятия уровня Нв с 32 до 52%) после 14 переливаний плазмы и последующих 20 переливаний эритроцитарной массы. Даси (1948) предложил переливание эритроцитов, предварительно трижды отмытых от плазмы в физиологическом растворе.

А. М. Королев (1957) в описанном им случае болезни Маркиафава — Микели сообщил о комбинированном назначении димедрола, хлористого кальция, викасола, щелочной смеси и АКТГ по 60 ед. в сутки. Улучшение было непродолжительным.

В период гемолитических кризов отмечена целесообразность гормональной терапии (АКТГ по 40—80 ед. в день, кортизон по 50—100 мг в день) в течение 2—3 недель.

При присоединении воспалительных процессов, например, в области зева, частых приступах гемоглобинурийных кризов опасность резкой анемизации возрастает. Интенсивное комбинированное лечение антибиотиками и гормонами (АКТГ, кортизон, преднизон) может привести к ремиссии.