Electrocardiographic data in patients with consequences of sciatic nerve injury

Abstract

Observing operations in various areas of the central nervous system, L. A. Koreysha (1936-1957) and his collaborators discovered the cortical and subcortical mechanisms of regulation of the heart function. In addition, they confirmed that the spinal cord also has a regulatory effect on cardiac activity. Clinical and experimental observations establish that cardiac dysfunction also occurs under the influence of various changes in the peripheral nervous system.

Full Text

Проводя наблюдения при операциях в различных областях центральной нервной системы, Л. А. Корейша (1936—1957) и его сотрудники раскрыли корковый и подкорковый механизмы регуляции функции сердца. Кроме того, они подтвердили, что регулирующим влиянием на сердечную деятельность обладает и спинной мозг.

Клинические и экспериментальные наблюдения устанавливают, что нарушение сердечной деятельности возникает и под влиянием различных изменений в периферической нервной системе.

Так, описаны случаи нарушения функции сердца при раздражении задних корешков (А. Г. Молотков, 1928), удалении спинальных ганглиев (А. В. Мельников, 1938), ранении нервов верхних конечностей (М. М. Губергриц, 1932; А. И. Златоверов, 1945; А. И. Гефтер, 1951; Н. И. Стрелкова, 1956; и др.). И. Д. Хлопина (1957) при морфологическом изучении обнаружила у части животных после перерезки седалищного нерва дистрофические изменения в сердечной мышце, почках и печени. Кроме того, у этих животных отмечены изменения в центральных отделах нервной системы. В клинике имели возможность наблюдать, что травма такого крупного нерва, как седалищный, вызывает не только местное, но и общее расстройство функции нервной системы (Л. И. Шулутко, 1952, 1957). Изменения в центральных отделах при травме периферической нервной системы, в свою очередь, не могут остаться безразличными для деятельности сердечно-сосудистой системы. Последнее обстоятельство должно учитываться при оценке состояния больного, имевшего повреждения периферической нервной системы различного характера.

В доступной нам литературе мы не нашли специальных исследований по вопросу о влиянии травмы седалищного нерва на сердечную деятельность. Поэтому нами предпринято электрокардиографическое исследование 79 больных с последствиями повреждения седалищного нерва на почве огнестрельного ранения. Давность травмы к моменту исследования больных была в пределах от 10 до 14 лет. Возраст исследованных— от 26 до 56 лет (от 45 до 56—10).

Клиника заболевания у всех больных была, в основном, одинакова: двигательный паралич, атрофия парализованных мышц, нарушение чувствительности и другие расстройства пораженной конечности. Как правило, у этих больных жалоб на сердечно-сосудистую недостаточность не наблюдалось. Клинически, в основном, границы сердца были не расширены, тоны ясные. В одном случае имелась экстрасистолия. В начале Великой Отечественной войны все считались практически здоровыми людьми.

Электрокардиографические исследования проводились каждый раз всем в одинаковых условиях. Большинство исследовалось многократно и на протяжении ряда лет.

ЭКГ снимались в стандартных и грудных (CR₂, CR₄, CF₄, CF₅) отведениях, на глубине вдоха в III отведении и после физической нагрузки. Кроме того, у части исследованных снимались ЭКГ в грудных однополюсных отведениях и в усиленных отведениях от конечностей.

Анализ материала проводился на 215 ЭКГ.

У исследованных, как правило, мы отмечали на ЭКГ сочетание изменений различных зубцов и интервалов.

Изменения зубца Р отмечены у 76 человек, особенно часты были в грудных отведениях слева (у 61 — в отведении CF₄, у 53 — в CF₅). Во всех отведениях характер изменения зубца Р выражался в деформации, уменьшении высоты и переходе в отрицательную фазу (уменьшен, сглажен, двухфазный, отрицательный), кроме одного случая, когда в отведении CR₂ зубец Р был, наоборот, увеличен. Увеличение ширины зубца Р наблюдалось у 23 (до 0,11—0,15"), из них у одного оно сочеталось расщеплением. Таким образом, у части исследованных имелось нарушение проводимости синусового импульса по предсердной мускулатуре, вплоть до внутрипредсердной блокады.

Увеличение интервала Р—Q (до 0,21—0,24") имелось у 8 человек. Несмотря на то, что оно наблюдалось у большинства из них на протяжении 2—3 лет, мы склонны считать последнее результатом функциональных изменений миокарда. Свидетельством этого служит тот факт, что после физической нагрузки замедление атриовентрикулярной проводимости исчезало у 6 из 7 человек. Кроме того, после операции удаления невромы с последующим сшиванием седалищного нерва, произведенной у одного из числа этих больных, наступило нормальное проведение предсердного импульса к желудочкам.

Углубление зубца Q отмечено у 15 исследованных, у одного из них в отведении CR₂. Изменение зубца Q не сочеталось с правым типом ЭКГ. Глубокий зубец Q может служить указанием на ненормальный процесс распространения возбуждения в желудочках, в частности в межжелудочковой перегородке.

Изменения зубца R наблюдались у 73 больных и во всех отведениях выражались, главным образом, в деформации и уменьшении его высоты, вплоть до направления (основного зубца) вниз. Эти изменения наиболее часто наблюдались в I, III отведениях и в левом грудном — CF5.

Углубление зубца S имелось у 62, чаще наблюдалось в III отведении и в CF₅.

Среди исследованных у 24 внутри желудочковая проводимость была на верхней границе физиологической нормы (QRS = 0,1"), у 4 QRS равнялся 0,11—0,12". Такое изменение комплекса QRS свидетельствует о замедленном распространении волн возбуждения в желудочках.

Что касается сегмента S—Т, то у большинства исследованных наблюдалось легкое его отклонение от изоэлектрической линии. Поскольку это может являться разновидностью нормальной ЭКГ, то нами и не придавалось серьезного значения этому факту. У 44 человек отмечена различной степени дугообразность сегмента S—Т, не исчезавшая я после физической нагрузки, что может служить признаком нарушения фазы охвата возбуждением обоих желудочков.

Изменение зубца Т наблюдалось у 71 исследованного и часто одновременно в нескольких отведениях. В стандартных отведениях отмечена тенденция понижения высоты зубца. Особенно часто наблюдались изменения Т_III (уменьшен, двухфазный, сглажен, направлен вниз) в сочетании с изменениями Т в других отведениях. Анализ зубца Т проводился нами с учетом картины его изменения на глубине вдоха. Зубец Т в отведении CF5 очень часто напоминал Т_III. В остальных грудных отведениях (CR₂, CR₄, CF₄) отмечен высокий зубец Т.

Из исследованных у 70 отмечено замедление электрической систолы желудочков. Это оценивается как замедление возбуждения в желудочках. Правда, у некоторых больных замедление систолы желудочков было незначительным. После физической нагрузки нормализация интервала QRST отмечена лишь у 15, а у 46 удлинение сохранилось (у 9 исследованных нагрузки не проводилось).

Необходимо отметить, что у 41 исследованного наблюдалось замедление в проведении импульсов по тому или иному участку, а у 31 — одновременно в нескольких участках проводящей системы сердца. Таким образом, нарушение проведения импульсов было у 72 человек.

Характер нарушения ритма сердца у исследованных представлен в таблице 1. Максимальное замедление ритма у больных доходило до 35 сокращений в минуту. При физической нагрузке и на глубине вдоха нарушение ритма исчезало.

В таблице 2 показан характер отклонения типа ЭКГ.

Таблица 1

Ритм	Количество больных
Без нарушения	38
С нарушением	41
Из них:
брадикардия	30
брадиаритмия	8
синусовая аритмия	2
экстрасистолия	1

Таблица 2

Тип ЭКГ	Количество больных
Нормальный	46
Измененный	33
Из них:
левый	26
правый	7

Итак, при электрокардиографическом исследовании больных с последствиями повреждения седалищного нерва получены данные о нарушении сердечной деятельности. Изменение электрокардиографической картины у всех больных сохранялось при повторных исследованиях на протяжении ряда лет.

Мы считаем, что объяснить наблюдаемые изменения возрастом больных нет оснований, так как большинству исследованных было 26— 46 лет. Как следует из анамнеза, перенесенные в прошлом инфекционные заболевания и какие-либо патологические процессы, осложнившиеся заболеванием сердца, у наших больных отсутствовали.

В то же время при анализе полученного материала нами установлено, что нарушение ритма, проводимости и других элементов ЭКГ чаще имело место у больных, не подвергавшихся оперативному вмешательству на пораженном нерве (невротомии, нейрорафии). Так, из 35 больных, исследованных на разных сроках после операции на нерве, изменение ЭКГ наблюдалось в 66%, а из 44 кооперированных — в 89%, Среди оперированных (оперировала канд. мед. наук Г. С. Книрик) было трое больных, исследованных нами в до- и послеоперационном периодах. У одного из них не установлено отчетливых признаков изменения электрокардиографической кривой после операции. У двух же других больных мы имели возможность наблюдать после операции улучшение электрокардиографической картины.

В качестве иллюстрации приводим некоторые данные из их историй болезни.

I. Б-ной Б., 30 лет. Ранен в 1944 г. осколком мины в правое бедро с повреждением седалищного нерва. Начиная с 1950 г., ежегодно принимает физиотерапевтические процедуры по поводу периодически открывающихся трофических язв на стопе. При хронаксиметрии ответная реакция у берцовых нервов и мышц голени отсутствует. Болей и неприятных ощущений в области сердца нет. Границы сердца не увеличены, тоны ясные.

1/III-55 г. произведено иссечение центральной невромы (d = 3,5 см), лежавшей в мощных рубцах. Периферический конец седалищного нерва не найден, послеоперационное течение гладкое.

На рис. 1 приведены ЭКГ этого больного, зарегистрированные до и после операции.

Рис. 1

При сравнении этих кривых выявлено, что имевшееся до операции замедление внутри предсердной и внутри желудочковой проводимости с замедлением систолы желудочков после операции исчезает.

II. Б-ной К., 39 лет, поступил с жалобами на отсутствие движений и боли в левой стопе вследствие ранения в бедро. Боли в области сердца отсутствуют, границы сердца без изменений, тоны ясные. Так как в результате лечения не возникли симптомы восстановления функции пораженной конечности, то 7/ѴІІІ-56 г. сделана операция нейрорафии седалищного нерва. Во время операции обнаружено рубцовое уплотнение, главным образом, в области порции малоберцового нерва. После иссечения рубца произведены нейрорафия малоберцового и частичная нейрорафия порции большеберцового нерва. Послеоперационное течение гладкое.

Рис. 2

При изучении ЭКГ больного К. (рис. 2) отчетливо определяется нормальное проведение импульсов по миокарду после операции, тогда как до операции наблюдались замедление атриовентрикулярной и внутри предсердной проводимости, а также замедление систолы желудочков.

Таким образом, при анализе ЭКГ обоих больных обращает на себя внимание, что в послеоперационном периоде электрокардиографическая картина улучшается, главным образом, за счет того, что проводимость различных звеньев проводящей системы сердца становится в пределах физиологической нормы.

Приведенные материалы дают возможность объяснить наблюдаемые нарушения сердечной деятельности у больных с последствиями ранения седалищного нерва рефлекторным влиянием с поврежденного нерва на сердце, что должно приниматься во внимание при исследовании подобных больных.

Литературные данные по поводу электрокардиографических изменений под влиянием экстракардиальных воздействий многочисленны (А. Ф. Самойлов, 1910; М. А. Киселев и Л. М. Рахлин, 1935; Ротбергер и Винтерберг — 1910; и др.) и крайне разноречивы; особенно спорным остается вопрос о характере зубца Т. Последнее можно объяснить тем, что сам вопрос о происхождении зубца Т содержит много неясного и спорного (Т. Б. Киселева, 1947). Однако, признавая совместное действие экстракардиальных нервов, большинство авторов считает, что повышенный тонус блуждающих нервов вызывает снижение высоты зубцов P, R, Т, замедление проводимости импульсов, урежение сердечного ритма, а повышенный тонус симпатических нервов — обратную картину (Е. И. Гращенков, 1946; Л. И. Фогельсон, 1948; С. Ю. Минкин, 1948; Н. С. Молчанов, 1950; Лепешкин, 1947; и др.).

В этой связи имеющиеся изменения ЭКГ у исследованных нами больных можно считать результатом превалирования вагусного влияния на сердце после травмы седалищного нерва. Так, у исследованных зубцы P, R, Т были деформированы, уменьшены или же переходили в отрицательную фазу, проведение импульсов и сердечный ритм замедлены и т. п.

Неврогенный характер нарушений функций сердца, вызванных влиянием блуждающего нерва, подтверждается нормализацией у них элементов ЭКГ на глубине вдоха и после физической нагрузки.

ВЫВОДЫ:

1. У больных, имеющих повреждение седалищного нерва, на поздних сроках после травмы выявлены определенные изменения сердечной деятельности, которые проявляются в виде:

а) нарушения ритма сердечных сокращений (преимущественно — синусовая брадикардия);

б) замедления проведения импульсов в различных участках проводящей системы сердца;

в) деформаций, уменьшения высоты или перехода в отрицательную фазу зубцов P, R, Т (в отведениях CR2, CR4, CF4 зубец Т был увеличен).

Характер этих изменений отражает превалирующее вагусное влияние на сердце.

2. Наблюдаемые нарушения в ЭКГ сохранялись у исследованных больных на протяжении ряда лет.

3. Отмеченные изменения носят функциональный характер: они могут исчезать после операции на седалищном нерве, на глубине вдоха и после физической нагрузки.

4. Полученные данные указывают на возможность рефлекторного влияния на сердечную деятельность с периферического нерва, в частности, седалищного, на поздних сроках после его травмы.