Значение дозированной гипоксемической пробы в распознавании коронарной недостаточности

Аннотация

Для изучения адекватности кровоснабжения сердца и распознавания коронарной недостаточности обычно применяются различные нагрузки (подъемы по лестнице, приседания и т. п.) с ЭКГ-контролем.

Полный текст

Проба с физической нагрузкой проста, общедоступна и широко практикуется в клиниках нашей страны благодаря работам А. Ф. Тур. Однако она трудно дози­руется, может повышать АД и не свободна от осложнений.

В литературе публиковались ЭКГ-исследования и при иных нагрузках, основан­ных на влиянии кислородного голодания: исследования в барокамере, метод «обратно­го дыхания» (И. А. Черногоров, В. Г. Миролюбов, М. А. Лясс, А. Ф. Тур и др.). Исследование в барокамере включает и влияние пониженного давления на весь орга­низм, а при «обратном дыхании», даже при наличии поглотителя углекислоты, нельзя точно дозировать состав повторно вдыхаемого воздуха, который не остается ста­бильным.

Дозированная искусственная гипоксия, как доказано многочисленными иссле­дователями, может в соответствующих случаях вызывать изменения ЭКГ. Леви и сотрудники первые предложили для этой цели дыхание определенной смесью кисло­рода и азота (О2—10%, N — 90%) в течение 15—20 мин.

И. Н. Бухаловский, Н. А. Гватуа, Л. И. Захарчук применили вдыхание смеси, бедной кислородом, с помощью приспособленного для этой цели аппарата для газо­вого наркоза.

Достоинствами гипоксемической пробы с вдыханием смеси, бедной кислородом, по сравнению с методами физической нагрузки, Являются: 1) возможность регистра­ции ЭКГ и осуществления других исследований не только по окончании пробы, но и на любом этапе по ходу ее выполнения; 2) отсутствие движения больного, боль­шая «нацеленность» пробы в узких условиях гипоксемии вне влияния с проприорецепторов скелетной мускулатуры; 3) более точная, чем при физической нагрузке, стандартизация требований, предъявляемых к организму.

В этом отношении наметились два пути.

Первый, которым пользовались Гватуа, Захарчук и др.,— это дозировка по вре­мени дыхания бедной кислородом смесью.

Второй — по степени гипоксемии, определяемой в процессе пробы с помощью оксигемометра.

В отношении степени гипоксемии при дыхании бедной кислородом смесью, кото­рую необходимо достигнуть у исследуемых, единства мнений в литературе нет.

Так, Пенней и Тома считают нецелесообразным доводить гипоксемию до 80— 75% насыщения крови О2 и регистрировать ЭКГ на этом уровне.

Тьюэльи и Пригардт останавливаются на насыщении Ог крови в 70%. Этим мето­дом они нередко вызывали у исследуемых больных стенокардитические боли. Такую степень гипоксемии мы считаем чрезмерной и в условиях коронарной патологии опасной. В наших исследованиях снижение уровня насыщения Ог крови достигало 80% (реже — 75%) по отношению к исходному (98%), а у больных с изменениями ЭКГ, появлявшимися при более высокой степени насыщения Ог, ограничивались этим уровнем.

Таким образом, в оценке состояния адаптации организма в условиях дыхания бедной Ог смесью мы получали дополнительный критерий.

Для вдыхания гипоксемической смеси мы пользовались приспособленным для этой цели стандартным кислородным ингалятором в модификации Ю. Д. Романова.

Аппарат соединялся с баллоном, содержащим смесь 10% кислорода и 90% азота, вдыхаемую исследуемым через маску. Одним поворотом крана исследуемый разобщал­ся с баллоном и переходил на дыхание атмосферным воздухом. В качестве регистри­рующего прибора нами использовался электронно-лучевой трехканальный аппарат «визокард-мультивектор». Регистрировались исходные данные, после дыхания смесью — в зависимости от градиента снижения Ог крови и в восстановительном пе­риоде через 10 мин после переключения на дыхание атмосферным воздухом ЭКГ за­писывалась в трех стандартных отведениях: Vi — Ve и усиленных от конечностей aVR, aVL, aVF. Для суждения о сократительной функции миокарда регистрировалась баллистокардиограмма скорости при помощи электромагнитного датчика, подключен­ного к «визокард-мультивектору» через конденсатор емкостью в 2 мф одновременно с I или II отведением ЭКГ и кривой дыхания.

Для исследования больных помещали в отдельную комнату на устойчивой жест­кой кушетке, перед этим они ничего не ели и минут 10 спокойно лежали. Запись проводилась при ровном дыхании, при задержке дыхания на вдохе, выдохе и снова при спокойном дыхании. Фотобумага двигалась в аппарате со скоростью 25 и 50 мм!сек. Для большей достоверности регистрировались в среднем 12—15 систоли­ческих комплексов. Синхронная запись с электрограммой и кривой дыхания позво­ляла при выраженных изменениях систолических волн учитывать их место и ха­рактер.

Гипоксемическую пробу с дыханием бедной кислородом смесью мы применяли в случаях диагностических сомнений, дифференциации болевых синдромов, распозна­вании безболевых форм коронарной недостаточности без выраженной недостаточности сердца и т. д. Там, где выступала ясная картина коронарной патологии с четкими клиническими и ЭКГ-симптомами, гипоксемическая проба не встречает необходи­мости и даже может быть противопоказанной.

Критериями положительности гипоксемической пробы мы считаем следующие изменения в ЭКГ:

• снижение сегмента ST вниз от изолинии в любом отведении на 1 мм и более;
• превращение зубца Т из положительного в изоэлектрический или двухфазный с одновременным снижением сегмента ST на 0,5 мм и более;
• инверсия зубца Т в I, II и особенно V4, Vs, Ve, aVL-отведениях;
• появление высокого заостренного зубца Т при одновременном подъеме ST-сегмента и появлении его дугообразности;
• резкое снижение вольтажа зубца Т в I, V4, Vs, Ve-отведениях с одновремен­ным снижением сегмента ST на 0,5 мм и более;
• появление нарушений ритма.

На основании БКГ-изменений после гипоксемической пробы мы выделили 2 типа реакции на нагрузку (качественная оценка БКГ производилась по классификации Броуна, для количественной оценки измерялись интервалы R — Н, R — I, R —J, R — К. Н — К, определялся БКГ-индекс БИ.

Для первого типа харак­терны увеличение амплиту­ды волн по сравнению с ис­ходной величиной, повыше­ние БКГ-индекса.

Эта реакция свидетель­ствует об увеличении удар­ной силы сердца и началь­ной скорости изгнания кро­ви.

Она характеризует функ­циональную адаптацию сердца к изменившимся условиям обеспечения орга­низма кислородом (рис. 1).

Рис. 1. I тип реакции на гипоксемическую пробу. Заре­ гистрированы одновременно ЭКГ — I отв., БКГ и кри­вая дыхательных движений. а — до пробы изменения ЭКГ и БКГ отсутствуют. 6 — через 15 после пробы отмечаются учащение сер­дечного ритма и увеличение систолических и диастоли­ческих волн БКГ.

Второй тип характери­зуется значительным умень­шением амплитуды волн БКГ или ухудшением ее конфигурации:      усилением дыхательных колебаний, появлением слитных Н — J волн, уменьшением БКГ- индекса. Эту реакцию мы связываем с уменьшением ударной силы сердца в связи с гипоксией.

Под нашим наблюде­нием находились 107 чело­век, у которых проведено 120 гипоксемических проб с записью 400 ЭКГ и БКГ.

Констрольную группу составили 20 здоровых мужчин в возрасте от 20 до 35 лет. В исходной ЭКГ лишь у одного из них имелись незначительные сдвиги в форме небольшого снижения вольтажа основных зубцов в стандартных отведениях. БКГ у всех не представляла отклонений от нормы.

В результате гипоксемической пробы у 15 отмечено учащение ритма сердечных сокращений на 5—8 ударов, но каких-либо сдвигов в ЭКГ, выходящих за пределы незначительного смещения электрической.

Рис. 2. II тип реакции на гипоксемическую пробу. а — до пробы отмечается сглаженность зубца Ti в ЭКГ; в БКГ — регулярность комплексов сохранена как на вдохе, так и на выдохе, хотя общий вольтаж кривой снижен. б — через 15 после пробы БКГ значительно ухудшилась и представляет III степень патологических отклонений по Броуну.

В БКГ можно было у всех отме­тить увеличение диастолических волн L, М, N. Что касается ощущений во время пробы, то только у одного (с изменением в ЭКГ) появились легкое головокружение, бледность, быстро ис­чезнувшие после прекращения пробы.

Всех больных — 87 человек (из них мужчин — 77, женщин — 10) в возрасте от 35 до 60 лет мы подразделили на 3 группы.

I группа с классическими болевыми приступами типа стенокардии усилия, но с отсутствием так называемых «ко­ронарных» симптомов в ЭКГ покоя — 27 человек (мужчин 24, женщин 3). У 19 ЭКГ не выходила из пределов нормы, у 3 было отклонение электриче­ской оси сердца влево, у 4 — выражен­ная левограмма, у 2 — умеренное сни­жение вольтажа основных зубцов, у 2—-небольшое замедление систолы желу­дочков.

1 БКГ не выходила за пределы нор­мы лишь у 3. У 15 было увеличение дыхательных колебаний амплитуды IJ, у 4 отмечена деформация зубцов в Фазе выдоха, у 3 — уменьшение амплитуды всех комплексов БКГ, у 2 появились нерегулярные, недифференцированные волны.

В соответствии с классификацией Броуна, эти изменения можно предста­вить так: 0 — нормальные — 3; I степень отклонения — 6; II — 9, III — 7; IV — 2.

Гипоксемическая проба оказалась положительной у 22 из 27. У 15 во время пробы появились неинтенсивные боли в области сердца сжимающего характера. Остальные больные или не предъявляли никаких жалоб, или их жалобы были свиде­тельством гипоксии головного мозга.

В ЭКГ у 4 значительно снизился вольтаж начальной части желудочкового комплекса, у 10 изменения зубца Т сочетались с «провисанием» сегмента ST, у 5 боль­ных было изолированное изменение конфигурации зубца Т в 1, II, Vj, V5, Ve, aVL-от- ведениях, а у троих — значительное провисание ST-сегмента. Что касается удлинения систолы и коэффициента Рема, то этот критерий мы могли установить у 11 человек.

Ритм сердца оставался все время синусовым. Лишь у одного зарегистрированы единичные желудочковые экстрасистолы, которые появились во время пробы и исчезли через 5 мин после ее прекращения.

Какой-нибудь зависимости между тахикардией, наступавшей, как правило, вследствие гипоксемии, исходной величиной пульса и градиентом падения насыщения крови О2 нам установить не удалось.

II группа. В нее вошли 46 человек (39 мужчин и 7 женщин) с жалобами на болевые ощущения в области сердца, но без классических черт грудной жабы; у 10 из них боли имели сжимающий и давящий характер, но без четкого начала и с большой длительностью. У остальных преобладали тупые или колющие боли, иногда неприятные ощущения в области сердца и чувство тоски. Характерным для этой группы больных с большим разнообразием «болевого рисунка» явилось отсутствие какого бы то ни было стереотипа условий возникновения болей и длительности боле­вых ощущений. До исследования у всех в клинике ставился диагноз «стенокардии», вызвавший у многих углубление тревожно-мнительного состояния. Необходимо отме­тить, что у многих больных в этой группе обнаруживались симптомы атеросклероза аорты, изменений сердца с ЭКГ-сдвигами. В отношении «коронарного» происхожде­ния болевых ощущений эта группа трактовалась как «сомнительная». Это обстоя­тельство и диктовало в первую очередь необходимость функционального исследо­вания.

Изменения в ЭКГ разного характера и выраженности до пробы обнаружены у 20 человек, у 2 — снижение вольтажа основных зубцов, у 4 — дугообразность сегмента ST2 при уменьшении вольтажа Т, у 4 — отрицательный Тз при слегка при­поднятом сегменте ST1—2 на фоне левограмм, у 10 — смещение электрической оси сердца влево позиционного типа.

Изменения БКГ в покое обнаружены у 8 человек, причем у четверых эти измене­ния носили характер II ст. отклонений по Броуну, у 2—I, у 2—III.

При проведении гипоксемической пробы в этой группе больных 7 человек жало­вались на появление сдавливающих болей за грудиной или в области сердца, у 2 появился легкий озноб, у 16 — шум в ушах и в голове. Остальные во время пробы никаких неприятных ощущений не испытывали.

Выраженных ваго-вагальных проявлений в виде сильной тошноты, рвоты, потем­нения в глазах и др., которые наблюдали Гватуа и другие авторы, мы не наблюдали.

В ЭКГ после пробы почти у всех выступило учащение пульса, у 2 появилась синусовая аритмия, у 3 — экстрасистолия (у 2 экстрасистолы были желудочковые, у 1 — предсердные), исчезнувшие через 10 минут при дыхании атмосферным возду­хом.

У 1 отмечено снижение вольтажа основных зубцов на 3 мм; у 1 больного удли­нился PQ-интервал с 0,18" до 0,21"; у 16 выступили изменения сегмента ST и зубца Т, у 3 снизился вольтаж зубца Т на 2—2,5 мм, у 2, наоборот, зубец Т увеличился на 2—3 мм, и вершина его стала остроконечной, а сегмент ST — дугообразным, при­поднятым.

Негативация зубца Т отмечена у 5 человек в отведениях II, III и V4, V5. У 5 че­ловек отмечено снижение сегмента ST на 1,5 мм и ниже от изоэлектрического уровня.

У одной больной отмечена «обратная» реакция после гипоксемической пробы (слабоотрицательный зубец Тз и низкий двухфазный Т2 после гипоксемической пробы стали отчетливо положительными). Впоследствии этой же больной проведена нитро­глицериновая проба, на которую она также реагировала обратной реакцией. Измене­ния БКГ по II типу реакции отмечены у 16.

Итак, из 46 больных сомнительной группы с нетипичным для грудной жабы болевым синдромом гипоксемическая проба позволила выявить коронарную недоста­точность у 16.

III группу составили больные с «безболевым кардиосклерозом» (13 мужчин и 1 женщина в возрасте свыше 40 лет), у которых органическое поражение коронарных артерий было наиболее вероятно.

Диагноз атеросклероза коронарных артерий или атеросклеротического кардио­склероза мы ставили на основании совокупности всех данных клинического и ЭКГ- исследования.

Четверо из них страдали гипертонической болезнью во II стадии. Двое пере­несли инфаркт миокарда с давностью от 3 до 6 лет. Исходная ЭКГ характеризова­лась следующими изменениями: у 8 была левограмма, причем у 4 она сочеталась с «гипертоническим Т» в I, V4, Vs-отведениях различной степени выраженности. У 2 че­ловек левограмма сочеталась с замедлением систолы желудочков, у одного умеренно снижен вольтаж -основных зубцов, у 3 зубец Т был сниженным, пологим, типа «диф­фузно-дистрофического Т», у 2 была выражена дугообразность ST-сегмента в I— II стандартном и грудных отведениях V4, V5, Ve, у 1 больного было одновременное изменение зубца Т и сегмента ST.

БКГ была изменена в той или иной степени во всех случаях.

Гипоксемическая проба оказалась положительной у 8 человек из 14. У 2 боль­ных появились сдавливающие боли в области сердца. У 3 с «гипертоническим Т» в I, V4, Vs-отведениях отмечено углубление отрицательного Т и еще большее снижение ST-сегмента. У 2 больных появились выраженная дугообразность ST-сегмента и оттянутость его книзу на 1,5 мм в II, V4, Vs, Ve-отведениях. У 1 больного значи­тельно снизился вольтаж основных зубцов и увеличилась систола желудочков.

У всех больных этой группы на БКГ отмечен второй тип реакции.

Таким образом, из 27 исследованных больных I группы признаки коронарной не­достаточности при помощи гипоксемической пробы выявлены у 22 человек, из 46 больных II группы — у 16 и из 14 больных III группы — у 8.

Оксигемометрическое исследование показало, что при дыхании смесью с 10% О2 с помощью описанного выше прибора насыщение крови кислородом падает по пока­занию оксигемометра на 18—23%. Однако мы не можем пройти мимо того факта, что у различных лиц отмечаются разнообразные индивидуальные реакции на дыха­ние бедной кислородом смесью.

Так, у большинства отмечается довольно быстрое падение насыщения Ог через 2—3 мин от 98% до 75—78%, и далее на протяжении 15—20 мин этот уровень очень мало меняется; у других больных отмечается весьма постепенное снижение насыще­ния крови Ог за такой же период времени от 98% исходных до 80—85%.

Существуют, несомненно, индивидуально различные приспособительные реакции на вдыхание бедного Ог воздуха, что играет роль при проявлениях гипоксии и является дополнительной характеристикой адаптационной способности организма.

По нашему мнению, противоречивость в оценке клинического значения гипоксеми­ческой пробы в значительной мере связана с отсутствием оксигемометрического кон­троля и, следовательно, совершенно недостаточной стандартизацией условий ее про­ведения.

Оксигемометрический контроль позволяет не только уточнить степень гипоксемии, но и различить типы реакций больных на гипоксемию.

При нашей методике гипоксемической пробы у обследуемых не отмечено ника­ких осложнений.

Гипоксемическая проба с оксигемометрическим контролем представляет собой удобный и ценный объективный метод распознавания коронарной недостаточности при отсутствии ее классической клинической симптоматики.