The value of a dosed hypoxemic test in the recognition of coronary insufficiency

Abstract

To study the adequacy of the blood supply to the heart and the recognition of coronary insufficiency, various loads (climbing stairs, squatting, etc.) are usually used with ECG control.

Full Text

Для изучения адекватности кровоснабжения сердца и распознавания коронарной недостаточности обычно применяются различные нагрузки (подъемы по лестнице, приседания и т. п.) с ЭКГ-контролем.

Проба с физической нагрузкой проста, общедоступна и широко практикуется в клиниках нашей страны благодаря работам А. Ф. Тур. Однако она трудно дози­руется, может повышать АД и не свободна от осложнений.

В литературе публиковались ЭКГ-исследования и при иных нагрузках, основан­ных на влиянии кислородного голодания: исследования в барокамере, метод «обратно­го дыхания» (И. А. Черногоров, В. Г. Миролюбов, М. А. Лясс, А. Ф. Тур и др.). Исследование в барокамере включает и влияние пониженного давления на весь орга­низм, а при «обратном дыхании», даже при наличии поглотителя углекислоты, нельзя точно дозировать состав повторно вдыхаемого воздуха, который не остается ста­бильным.

Дозированная искусственная гипоксия, как доказано многочисленными иссле­дователями, может в соответствующих случаях вызывать изменения ЭКГ. Леви и сотрудники первые предложили для этой цели дыхание определенной смесью кисло­рода и азота (О2—10%, N — 90%) в течение 15—20 мин.

И. Н. Бухаловский, Н. А. Гватуа, Л. И. Захарчук применили вдыхание смеси, бедной кислородом, с помощью приспособленного для этой цели аппарата для газо­вого наркоза.

Достоинствами гипоксемической пробы с вдыханием смеси, бедной кислородом, по сравнению с методами физической нагрузки, Являются: 1) возможность регистра­ции ЭКГ и осуществления других исследований не только по окончании пробы, но и на любом этапе по ходу ее выполнения; 2) отсутствие движения больного, боль­шая «нацеленность» пробы в узких условиях гипоксемии вне влияния с проприорецепторов скелетной мускулатуры; 3) более точная, чем при физической нагрузке, стандартизация требований, предъявляемых к организму.

В этом отношении наметились два пути.

Первый, которым пользовались Гватуа, Захарчук и др.,— это дозировка по вре­мени дыхания бедной кислородом смесью.

Второй — по степени гипоксемии, определяемой в процессе пробы с помощью оксигемометра.

В отношении степени гипоксемии при дыхании бедной кислородом смесью, кото­рую необходимо достигнуть у исследуемых, единства мнений в литературе нет.

Так, Пенней и Тома считают нецелесообразным доводить гипоксемию до 80— 75% насыщения крови О2 и регистрировать ЭКГ на этом уровне.

Тьюэльи и Пригардт останавливаются на насыщении Ог крови в 70%. Этим мето­дом они нередко вызывали у исследуемых больных стенокардитические боли. Такую степень гипоксемии мы считаем чрезмерной и в условиях коронарной патологии опасной. В наших исследованиях снижение уровня насыщения Ог крови достигало 80% (реже — 75%) по отношению к исходному (98%), а у больных с изменениями ЭКГ, появлявшимися при более высокой степени насыщения Ог, ограничивались этим уровнем.

Таким образом, в оценке состояния адаптации организма в условиях дыхания бедной Ог смесью мы получали дополнительный критерий.

Для вдыхания гипоксемической смеси мы пользовались приспособленным для этой цели стандартным кислородным ингалятором в модификации Ю. Д. Романова.

Аппарат соединялся с баллоном, содержащим смесь 10% кислорода и 90% азота, вдыхаемую исследуемым через маску. Одним поворотом крана исследуемый разобщал­ся с баллоном и переходил на дыхание атмосферным воздухом. В качестве регистри­рующего прибора нами использовался электронно-лучевой трехканальный аппарат «визокард-мультивектор». Регистрировались исходные данные, после дыхания смесью — в зависимости от градиента снижения Ог крови и в восстановительном пе­риоде через 10 мин после переключения на дыхание атмосферным воздухом ЭКГ за­писывалась в трех стандартных отведениях: Vi — Ve и усиленных от конечностей aVR, aVL, aVF. Для суждения о сократительной функции миокарда регистрировалась баллистокардиограмма скорости при помощи электромагнитного датчика, подключен­ного к «визокард-мультивектору» через конденсатор емкостью в 2 мф одновременно с I или II отведением ЭКГ и кривой дыхания.

Для исследования больных помещали в отдельную комнату на устойчивой жест­кой кушетке, перед этим они ничего не ели и минут 10 спокойно лежали. Запись проводилась при ровном дыхании, при задержке дыхания на вдохе, выдохе и снова при спокойном дыхании. Фотобумага двигалась в аппарате со скоростью 25 и 50 мм!сек. Для большей достоверности регистрировались в среднем 12—15 систоли­ческих комплексов. Синхронная запись с электрограммой и кривой дыхания позво­ляла при выраженных изменениях систолических волн учитывать их место и ха­рактер.

Гипоксемическую пробу с дыханием бедной кислородом смесью мы применяли в случаях диагностических сомнений, дифференциации болевых синдромов, распозна­вании безболевых форм коронарной недостаточности без выраженной недостаточности сердца и т. д. Там, где выступала ясная картина коронарной патологии с четкими клиническими и ЭКГ-симптомами, гипоксемическая проба не встречает необходи­мости и даже может быть противопоказанной.

Критериями положительности гипоксемической пробы мы считаем следующие изменения в ЭКГ:

• снижение сегмента ST вниз от изолинии в любом отведении на 1 мм и более;
• превращение зубца Т из положительного в изоэлектрический или двухфазный с одновременным снижением сегмента ST на 0,5 мм и более;
• инверсия зубца Т в I, II и особенно V4, Vs, Ve, aVL-отведениях;
• появление высокого заостренного зубца Т при одновременном подъеме ST-сегмента и появлении его дугообразности;
• резкое снижение вольтажа зубца Т в I, V4, Vs, Ve-отведениях с одновремен­ным снижением сегмента ST на 0,5 мм и более;
• появление нарушений ритма.

На основании БКГ-изменений после гипоксемической пробы мы выделили 2 типа реакции на нагрузку (качественная оценка БКГ производилась по классификации Броуна, для количественной оценки измерялись интервалы R — Н, R — I, R —J, R — К. Н — К, определялся БКГ-индекс БИ.

Для первого типа харак­терны увеличение амплиту­ды волн по сравнению с ис­ходной величиной, повыше­ние БКГ-индекса.

Эта реакция свидетель­ствует об увеличении удар­ной силы сердца и началь­ной скорости изгнания кро­ви.

Она характеризует функ­циональную адаптацию сердца к изменившимся условиям обеспечения орга­низма кислородом (рис. 1).

Рис. 1. I тип реакции на гипоксемическую пробу. Заре­ гистрированы одновременно ЭКГ — I отв., БКГ и кри­вая дыхательных движений. а — до пробы изменения ЭКГ и БКГ отсутствуют. 6 — через 15 после пробы отмечаются учащение сер­дечного ритма и увеличение систолических и диастоли­ческих волн БКГ.

Второй тип характери­зуется значительным умень­шением амплитуды волн БКГ или ухудшением ее конфигурации:      усилением дыхательных колебаний, появлением слитных Н — J волн, уменьшением БКГ- индекса. Эту реакцию мы связываем с уменьшением ударной силы сердца в связи с гипоксией.

Под нашим наблюде­нием находились 107 чело­век, у которых проведено 120 гипоксемических проб с записью 400 ЭКГ и БКГ.

Констрольную группу составили 20 здоровых мужчин в возрасте от 20 до 35 лет. В исходной ЭКГ лишь у одного из них имелись незначительные сдвиги в форме небольшого снижения вольтажа основных зубцов в стандартных отведениях. БКГ у всех не представляла отклонений от нормы.

В результате гипоксемической пробы у 15 отмечено учащение ритма сердечных сокращений на 5—8 ударов, но каких-либо сдвигов в ЭКГ, выходящих за пределы незначительного смещения электрической.

Рис. 2. II тип реакции на гипоксемическую пробу. а — до пробы отмечается сглаженность зубца Ti в ЭКГ; в БКГ — регулярность комплексов сохранена как на вдохе, так и на выдохе, хотя общий вольтаж кривой снижен. б — через 15 после пробы БКГ значительно ухудшилась и представляет III степень патологических отклонений по Броуну.

В БКГ можно было у всех отме­тить увеличение диастолических волн L, М, N. Что касается ощущений во время пробы, то только у одного (с изменением в ЭКГ) появились легкое головокружение, бледность, быстро ис­чезнувшие после прекращения пробы.

Всех больных — 87 человек (из них мужчин — 77, женщин — 10) в возрасте от 35 до 60 лет мы подразделили на 3 группы.

I группа с классическими болевыми приступами типа стенокардии усилия, но с отсутствием так называемых «ко­ронарных» симптомов в ЭКГ покоя — 27 человек (мужчин 24, женщин 3). У 19 ЭКГ не выходила из пределов нормы, у 3 было отклонение электриче­ской оси сердца влево, у 4 — выражен­ная левограмма, у 2 — умеренное сни­жение вольтажа основных зубцов, у 2—-небольшое замедление систолы желу­дочков.

1 БКГ не выходила за пределы нор­мы лишь у 3. У 15 было увеличение дыхательных колебаний амплитуды IJ, у 4 отмечена деформация зубцов в Фазе выдоха, у 3 — уменьшение амплитуды всех комплексов БКГ, у 2 появились нерегулярные, недифференцированные волны.

В соответствии с классификацией Броуна, эти изменения можно предста­вить так: 0 — нормальные — 3; I степень отклонения — 6; II — 9, III — 7; IV — 2.

Гипоксемическая проба оказалась положительной у 22 из 27. У 15 во время пробы появились неинтенсивные боли в области сердца сжимающего характера. Остальные больные или не предъявляли никаких жалоб, или их жалобы были свиде­тельством гипоксии головного мозга.

В ЭКГ у 4 значительно снизился вольтаж начальной части желудочкового комплекса, у 10 изменения зубца Т сочетались с «провисанием» сегмента ST, у 5 боль­ных было изолированное изменение конфигурации зубца Т в 1, II, Vj, V5, Ve, aVL-от- ведениях, а у троих — значительное провисание ST-сегмента. Что касается удлинения систолы и коэффициента Рема, то этот критерий мы могли установить у 11 человек.

Ритм сердца оставался все время синусовым. Лишь у одного зарегистрированы единичные желудочковые экстрасистолы, которые появились во время пробы и исчезли через 5 мин после ее прекращения.

Какой-нибудь зависимости между тахикардией, наступавшей, как правило, вследствие гипоксемии, исходной величиной пульса и градиентом падения насыщения крови О2 нам установить не удалось.

II группа. В нее вошли 46 человек (39 мужчин и 7 женщин) с жалобами на болевые ощущения в области сердца, но без классических черт грудной жабы; у 10 из них боли имели сжимающий и давящий характер, но без четкого начала и с большой длительностью. У остальных преобладали тупые или колющие боли, иногда неприятные ощущения в области сердца и чувство тоски. Характерным для этой группы больных с большим разнообразием «болевого рисунка» явилось отсутствие какого бы то ни было стереотипа условий возникновения болей и длительности боле­вых ощущений. До исследования у всех в клинике ставился диагноз «стенокардии», вызвавший у многих углубление тревожно-мнительного состояния. Необходимо отме­тить, что у многих больных в этой группе обнаруживались симптомы атеросклероза аорты, изменений сердца с ЭКГ-сдвигами. В отношении «коронарного» происхожде­ния болевых ощущений эта группа трактовалась как «сомнительная». Это обстоя­тельство и диктовало в первую очередь необходимость функционального исследо­вания.

Изменения в ЭКГ разного характера и выраженности до пробы обнаружены у 20 человек, у 2 — снижение вольтажа основных зубцов, у 4 — дугообразность сегмента ST2 при уменьшении вольтажа Т, у 4 — отрицательный Тз при слегка при­поднятом сегменте ST1—2 на фоне левограмм, у 10 — смещение электрической оси сердца влево позиционного типа.

Изменения БКГ в покое обнаружены у 8 человек, причем у четверых эти измене­ния носили характер II ст. отклонений по Броуну, у 2—I, у 2—III.

При проведении гипоксемической пробы в этой группе больных 7 человек жало­вались на появление сдавливающих болей за грудиной или в области сердца, у 2 появился легкий озноб, у 16 — шум в ушах и в голове. Остальные во время пробы никаких неприятных ощущений не испытывали.

Выраженных ваго-вагальных проявлений в виде сильной тошноты, рвоты, потем­нения в глазах и др., которые наблюдали Гватуа и другие авторы, мы не наблюдали.

В ЭКГ после пробы почти у всех выступило учащение пульса, у 2 появилась синусовая аритмия, у 3 — экстрасистолия (у 2 экстрасистолы были желудочковые, у 1 — предсердные), исчезнувшие через 10 минут при дыхании атмосферным возду­хом.

У 1 отмечено снижение вольтажа основных зубцов на 3 мм; у 1 больного удли­нился PQ-интервал с 0,18" до 0,21"; у 16 выступили изменения сегмента ST и зубца Т, у 3 снизился вольтаж зубца Т на 2—2,5 мм, у 2, наоборот, зубец Т увеличился на 2—3 мм, и вершина его стала остроконечной, а сегмент ST — дугообразным, при­поднятым.

Негативация зубца Т отмечена у 5 человек в отведениях II, III и V4, V5. У 5 че­ловек отмечено снижение сегмента ST на 1,5 мм и ниже от изоэлектрического уровня.

У одной больной отмечена «обратная» реакция после гипоксемической пробы (слабоотрицательный зубец Тз и низкий двухфазный Т2 после гипоксемической пробы стали отчетливо положительными). Впоследствии этой же больной проведена нитро­глицериновая проба, на которую она также реагировала обратной реакцией. Измене­ния БКГ по II типу реакции отмечены у 16.

Итак, из 46 больных сомнительной группы с нетипичным для грудной жабы болевым синдромом гипоксемическая проба позволила выявить коронарную недоста­точность у 16.

III группу составили больные с «безболевым кардиосклерозом» (13 мужчин и 1 женщина в возрасте свыше 40 лет), у которых органическое поражение коронарных артерий было наиболее вероятно.

Диагноз атеросклероза коронарных артерий или атеросклеротического кардио­склероза мы ставили на основании совокупности всех данных клинического и ЭКГ- исследования.

Четверо из них страдали гипертонической болезнью во II стадии. Двое пере­несли инфаркт миокарда с давностью от 3 до 6 лет. Исходная ЭКГ характеризова­лась следующими изменениями: у 8 была левограмма, причем у 4 она сочеталась с «гипертоническим Т» в I, V4, Vs-отведениях различной степени выраженности. У 2 че­ловек левограмма сочеталась с замедлением систолы желудочков, у одного умеренно снижен вольтаж -основных зубцов, у 3 зубец Т был сниженным, пологим, типа «диф­фузно-дистрофического Т», у 2 была выражена дугообразность ST-сегмента в I— II стандартном и грудных отведениях V4, V5, Ve, у 1 больного было одновременное изменение зубца Т и сегмента ST.

БКГ была изменена в той или иной степени во всех случаях.

Гипоксемическая проба оказалась положительной у 8 человек из 14. У 2 боль­ных появились сдавливающие боли в области сердца. У 3 с «гипертоническим Т» в I, V4, Vs-отведениях отмечено углубление отрицательного Т и еще большее снижение ST-сегмента. У 2 больных появились выраженная дугообразность ST-сегмента и оттянутость его книзу на 1,5 мм в II, V4, Vs, Ve-отведениях. У 1 больного значи­тельно снизился вольтаж основных зубцов и увеличилась систола желудочков.

У всех больных этой группы на БКГ отмечен второй тип реакции.

Таким образом, из 27 исследованных больных I группы признаки коронарной не­достаточности при помощи гипоксемической пробы выявлены у 22 человек, из 46 больных II группы — у 16 и из 14 больных III группы — у 8.

Оксигемометрическое исследование показало, что при дыхании смесью с 10% О2 с помощью описанного выше прибора насыщение крови кислородом падает по пока­занию оксигемометра на 18—23%. Однако мы не можем пройти мимо того факта, что у различных лиц отмечаются разнообразные индивидуальные реакции на дыха­ние бедной кислородом смесью.

Так, у большинства отмечается довольно быстрое падение насыщения Ог через 2—3 мин от 98% до 75—78%, и далее на протяжении 15—20 мин этот уровень очень мало меняется; у других больных отмечается весьма постепенное снижение насыще­ния крови Ог за такой же период времени от 98% исходных до 80—85%.

Существуют, несомненно, индивидуально различные приспособительные реакции на вдыхание бедного Ог воздуха, что играет роль при проявлениях гипоксии и является дополнительной характеристикой адаптационной способности организма.

По нашему мнению, противоречивость в оценке клинического значения гипоксеми­ческой пробы в значительной мере связана с отсутствием оксигемометрического кон­троля и, следовательно, совершенно недостаточной стандартизацией условий ее про­ведения.

Оксигемометрический контроль позволяет не только уточнить степень гипоксемии, но и различить типы реакций больных на гипоксемию.

При нашей методике гипоксемической пробы у обследуемых не отмечено ника­ких осложнений.

Гипоксемическая проба с оксигемометрическим контролем представляет собой удобный и ценный объективный метод распознавания коронарной недостаточности при отсутствии ее классической клинической симптоматики.