Кратковременная пульсация яремных вен как признак появления свободного тромба в левой половине сердца

Аннотация

По данным патологоанатомических прозектур, тромбоз полостей сердца клиници­стами диагностируется чрезвычайно редко (В. С. Смоленский и многие другие).

Полный текст

За последнее время появился ряд работ (А. Л. Михнев, И. Н. Рыбкин и др.) по клиническому распознаванию тромбоза полости сердца, но, тем не менее, этот вопрос остается еще не достаточно изученным.

В нашей клинике мы обратили внимание на феномен кратковременной пульсации яремных <вен при тромбозе левого предсердия. В доступной нам литературе мы не встретили описания подобного симптома. Приводим краткие выдержки из историй болезни двух наших больных.

С., 61 грда, поступил с жалобами на общую слабость, иногда сердцебиения, одышку в состоянии покоя, отеки на ногах. Болен более года. За этот период дваж­ды поступал в клинику с отеками на ногах и выраженной одышкой и выписывался со значительным улучшением.

Перенес сыпной тиф, острую дизентерию. Ревматизмом никогда не болел. Много лет злоупотреблял алкоголем.

Кожные покровы бледны с несколько цианотичным оттенком. Сердце увеличено во всех размерах, на верхушке систолический шум, а в последние 3 недели жизни и пресистолический, систолический шум на аорте, акцент второго тона на легочной арте­рии. На шее изредка наблюдалась кратковременная, внезапно появляющаяся, значи­тельно выраженная пульсация яремных вен, которая прекращалась через несколько секунд. АД колебалось в пределах 135/90—110/70. Пульс на лучевой артерии — от 56 до 80, ритмичный, слабого наполнения и напряжения, пальпируемые артерии плот­ные. На тыльных артериях обеих стоп пульс не определяется. Печень увеличена, не­большой асцит, нижние конечности отечны.

За время пребывания в клинике температура была нормальная. Количество лей­коцитов — в норме, РОЭ колебалась в пределах 15—20—40 дьч/час. RW отрица­тельная.

Рентгеноскопия. Сердце больших размеров, увеличено главным образом за счет левого желудочка. Талия сглажена. Ретрокардиальное пространство не дифференци­руется. Корни легких широкие, особенно правый. Движения диафрагмы ограничены.

В последние 2 недели жизни дважды наблюдалось внезапное резкое падение сердечной деятельности с кратковременной потерей сознания. При этом больной ис­пытывал неприятные ощущения в области сердца, усиливалась одышка, появлялось чувство онемения в руках, языке, больной не мог говорить. В дальнейшем, несмотря на энергичную кардиальную терапию, недостаточность сердечной деятельности нара­стала, и больной внезапно скончался при попытке изменить положение во время дневного сна.

Учитывая, что у больного дважды наступали приступы, похожие на «тромбоген­ные кризы», а кардиальная терапия не давала эффекта, мы пришли к заключению о тампонаде тромбом левого атриовентрикулярного отверстия, приведшей к летально­му исходу.

На секции обнаружен пальцевидный тромб (длина — 7 см, ширина — 1,5 см, тол­щина— 0,5 см), свисающий из левого предсердия в желудочек.

Доложено на итоговой конференции Новосибирского медицинского института 9 апреля 1960 г.

Л., 34 лет, поступила с жалобами на одышку, временами появляющееся сердце­биение, общую слабость, потерю зрения на левый глаз,. мышечную слабость в правых конечностях, резкое ослабление памяти.

Анамнез собран у родственников. Больная страдает заболеванием сердца около десяти лет. За последние 2 месяца ухудшилось самочувствие, усилилась одышка, появились отеки на ногах. За 3 недели до поступления в клинику больная на корот­кое время внезапно потеряла сознание, наступил парез правых конечностей, рас­строилась речь, ослепла на левый глаз, потеряла память.

Кожные покровы бледны с легким иктеричным оттенком. На шее изредка крат­ковременная, значительно выраженная пульсация яремных вен. Сердце расширено во всех размерах, на верхушке хлопающий первый тон, пресистолический и систо­лический шумы, на легочной артерии — акцент второго тона. Пульс — 80—100, рит­мичный, слабого наполнения и напряжения. АД — 70/40. Печень увеличена, ноги отечны.

Л—11700—10000, РОЭ — 48—26 лш/час, RW отрицательная.

Рентгеноскопия: сердце значительно увеличено в размерах, дуги сглажены. Сосу­дистая тень не выражена. В легких очаговых изменений не видно. Правый купол расположен на уровне пятого ребра, в правой плевральной полости выпот.

Прижизненно, на основании феномена кратковременной пульсации яремных вен, нами диагностирован тромб в левой половине сердца на фоне комбинированного митрального порока. На секции этот диагноз подтвердился.

Механизм описанного нами симптома следующий. В момент закрытия левого атриовентрикулярного отверстия свободным тромбом резко повышается давление в малом кругу кровообращения; правый желудочек, переполняясь, растягивается, при этом образуется относительная недостаточность трехстворчатого клапана. Во время систолы большая волна крови устремляется из правого желудочка в правое предсер­дие, затем в верхнюю полую вену, в безымянные, откуда в яремные вены, вызывая их усиленную пульсацию. Прекращение пульсации яремных вен связано с переме­щением свободного тромба в сторону от левого атриовентрикулярного отверстия.

При недостаточности трехстворчатого клапана отмечается положительный венный пульс яремных вен, но, в отличие от нашего феномена, пульсация не бывает такой энергичной и держится постоянно.

И. П. Замотаевым (1952) описана быстрая смена степени наполнения шейных вен в сочетании с цианозом при свободном тромбе в легочной артерии. При тром­бозе левого предсердия, когда появлялась кратковременная пульсация яремных вен, мы не наблюдали цианоза, наоборот, нарастала бледность кожных покровов.

Для распознавания свободного тромба в левой половине сердца, наряду с дру­гими симптомами, мы рекомендуем использовать наблюдаемый нами феномен крат­ковременной значительно выраженной пульсации яремных вен.