Short-term pulsation of the jugular veins as a sign of a free blood clot in the left side of the heart

Abstract

According to postmortem dissection, thrombosis of cardiac cavities is rarely diagnosed by clinicians (V.S. Smolensky and many others).

Full Text

По данным патологоанатомических прозектур, тромбоз полостей сердца клиници­стами диагностируется чрезвычайно редко (В. С. Смоленский и многие другие).

За последнее время появился ряд работ (А. Л. Михнев, И. Н. Рыбкин и др.) по клиническому распознаванию тромбоза полости сердца, но, тем не менее, этот вопрос остается еще не достаточно изученным.

В нашей клинике мы обратили внимание на феномен кратковременной пульсации яремных <вен при тромбозе левого предсердия. В доступной нам литературе мы не встретили описания подобного симптома. Приводим краткие выдержки из историй болезни двух наших больных.

С., 61 грда, поступил с жалобами на общую слабость, иногда сердцебиения, одышку в состоянии покоя, отеки на ногах. Болен более года. За этот период дваж­ды поступал в клинику с отеками на ногах и выраженной одышкой и выписывался со значительным улучшением.

Перенес сыпной тиф, острую дизентерию. Ревматизмом никогда не болел. Много лет злоупотреблял алкоголем.

Кожные покровы бледны с несколько цианотичным оттенком. Сердце увеличено во всех размерах, на верхушке систолический шум, а в последние 3 недели жизни и пресистолический, систолический шум на аорте, акцент второго тона на легочной арте­рии. На шее изредка наблюдалась кратковременная, внезапно появляющаяся, значи­тельно выраженная пульсация яремных вен, которая прекращалась через несколько секунд. АД колебалось в пределах 135/90—110/70. Пульс на лучевой артерии — от 56 до 80, ритмичный, слабого наполнения и напряжения, пальпируемые артерии плот­ные. На тыльных артериях обеих стоп пульс не определяется. Печень увеличена, не­большой асцит, нижние конечности отечны.

За время пребывания в клинике температура была нормальная. Количество лей­коцитов — в норме, РОЭ колебалась в пределах 15—20—40 дьч/час. RW отрица­тельная.

Рентгеноскопия. Сердце больших размеров, увеличено главным образом за счет левого желудочка. Талия сглажена. Ретрокардиальное пространство не дифференци­руется. Корни легких широкие, особенно правый. Движения диафрагмы ограничены.

В последние 2 недели жизни дважды наблюдалось внезапное резкое падение сердечной деятельности с кратковременной потерей сознания. При этом больной ис­пытывал неприятные ощущения в области сердца, усиливалась одышка, появлялось чувство онемения в руках, языке, больной не мог говорить. В дальнейшем, несмотря на энергичную кардиальную терапию, недостаточность сердечной деятельности нара­стала, и больной внезапно скончался при попытке изменить положение во время дневного сна.

Учитывая, что у больного дважды наступали приступы, похожие на «тромбоген­ные кризы», а кардиальная терапия не давала эффекта, мы пришли к заключению о тампонаде тромбом левого атриовентрикулярного отверстия, приведшей к летально­му исходу.

На секции обнаружен пальцевидный тромб (длина — 7 см, ширина — 1,5 см, тол­щина— 0,5 см), свисающий из левого предсердия в желудочек.

Доложено на итоговой конференции Новосибирского медицинского института 9 апреля 1960 г.

Л., 34 лет, поступила с жалобами на одышку, временами появляющееся сердце­биение, общую слабость, потерю зрения на левый глаз,. мышечную слабость в правых конечностях, резкое ослабление памяти.

Анамнез собран у родственников. Больная страдает заболеванием сердца около десяти лет. За последние 2 месяца ухудшилось самочувствие, усилилась одышка, появились отеки на ногах. За 3 недели до поступления в клинику больная на корот­кое время внезапно потеряла сознание, наступил парез правых конечностей, рас­строилась речь, ослепла на левый глаз, потеряла память.

Кожные покровы бледны с легким иктеричным оттенком. На шее изредка крат­ковременная, значительно выраженная пульсация яремных вен. Сердце расширено во всех размерах, на верхушке хлопающий первый тон, пресистолический и систо­лический шумы, на легочной артерии — акцент второго тона. Пульс — 80—100, рит­мичный, слабого наполнения и напряжения. АД — 70/40. Печень увеличена, ноги отечны.

Л—11700—10000, РОЭ — 48—26 лш/час, RW отрицательная.

Рентгеноскопия: сердце значительно увеличено в размерах, дуги сглажены. Сосу­дистая тень не выражена. В легких очаговых изменений не видно. Правый купол расположен на уровне пятого ребра, в правой плевральной полости выпот.

Прижизненно, на основании феномена кратковременной пульсации яремных вен, нами диагностирован тромб в левой половине сердца на фоне комбинированного митрального порока. На секции этот диагноз подтвердился.

Механизм описанного нами симптома следующий. В момент закрытия левого атриовентрикулярного отверстия свободным тромбом резко повышается давление в малом кругу кровообращения; правый желудочек, переполняясь, растягивается, при этом образуется относительная недостаточность трехстворчатого клапана. Во время систолы большая волна крови устремляется из правого желудочка в правое предсер­дие, затем в верхнюю полую вену, в безымянные, откуда в яремные вены, вызывая их усиленную пульсацию. Прекращение пульсации яремных вен связано с переме­щением свободного тромба в сторону от левого атриовентрикулярного отверстия.

При недостаточности трехстворчатого клапана отмечается положительный венный пульс яремных вен, но, в отличие от нашего феномена, пульсация не бывает такой энергичной и держится постоянно.

И. П. Замотаевым (1952) описана быстрая смена степени наполнения шейных вен в сочетании с цианозом при свободном тромбе в легочной артерии. При тром­бозе левого предсердия, когда появлялась кратковременная пульсация яремных вен, мы не наблюдали цианоза, наоборот, нарастала бледность кожных покровов.

Для распознавания свободного тромба в левой половине сердца, наряду с дру­гими симптомами, мы рекомендуем использовать наблюдаемый нами феномен крат­ковременной значительно выраженной пульсации яремных вен.