Ошибки диагностики и лечения некоторых осложнений антибактериальной терапии

Аннотация

Ошибки диагностики осложнений антибактериальной терапии часто зависят от недостаточной осведомленности о возможности их возникновения и клинических про­явлениях, а также недоучета противопоказаний к применению антибиотиков. Это и дает повод описать наблюдавшиеся нами случаи осложнений при применении анти­биотиков, приведших к смерти больных, вследствие ошибочной диагностики и непра­вильной терапевтической тактики.

Полный текст

4/XI1 1959 г. А. С., 17 лет, был сбит автомашиной. Почти 8 дней находился « в бессознательном состоянии. Спустя 18 дней после травмы больной доставлен на вертолете из района в нейрохирургическое отделение Ленинградской областной боль­ницы. При осмотре определялись сглаженность левой носогубной складки, в области левой глазницы небольшое кровоизлияние; зрачки хорошо реагировали на свет. Разницы в сухожильных и периостальных рефлексах нет. Патологические рефлексы не вызывались. Патологические изменения со стороны сердца и легких не определялись. При рентгенологическом исследовании обнаружены перелом основания черепа н трещина в области лобной кости слева. Так как оперативное лечение, по мнению нейрохирургов, не являлось показанным, было решено продолжать начатую в район­ной больнице консервативную терапию (дегидратация, бромиды, сердечные средства).

В связи с тем, что транспортировка больного сопровождалась значительным охлаждением, для профилактики пневмонии был назначен пенициллин. На второй, а наиболее четко — на третий день после применения антибиотика появилась мелко­папулезная зудящая сыпь. На коже груди она была сливная, на бедрах в виде от­дельных элементов на неизмененном фоне кожи. Характер сыпи вначале представлял­ся недостаточно ясным, и высказывались предположения об инфекционной ее природе (скарлатина (?). Однако довольно быстро отвергнуто какое-либо острое инфекцион­ное заболевание. В связи с тем, что больному вводилась профилактическая доза противостолбнячной сыворотки (по Безредка), сыпь расценивалась как анафилактиче­ская реакция (сывороточная болезнь), при этом осталась недооцененной возможность аллергической реакции на антибиотики (больному в районной больнице введено 50000 ед. пенициллина в спинномозговой канал и 2,0 стрептомицина внутримышечно).

В начале появления сыпи температура была нормальной, а затем стала фебриль­ной. Состояние резко ухудшалось, что объяснено присоединением очаговой пневмонии. Вновь назначено лечение антибиотиками: на этот раз стрептомицином и левомицети­ном; состояние еще больше ухудшилось. Отдельные макулопапулезные элементы на спине и бедрах слились в общую эритему, возвышавшуюся над уровнем кожи. Осо­бенно интенсивные высыпания отмечались вокруг крупных суставов и на лице. Температура достигала 40э С. Нарастала лейкопения. На теле и слизистых появились геморрагические, а затем некротические очаги, отек век и лица; частый обильный жидкий стул. В крови, наряду с выраженной лейкопенией (2500), отчетливая аграну- лоцитарная реакция (21% нейтрофилов, 75% лимфоцитов, 4% моноцитов), красная кровь оставалась нормальной. РОЭ — 9 мм/час. В моче следы белка, единичные гиалиновые цилиндры.

Сделано заключение, что у больного в результате применения антибиотиков насту­пила тяжелая аллергическая реакция. Отменены все антибиотики и назначен кортизон (300 мг в сутки), глюкоза внутривенно и капельное.

Изменение терапии уже не принесло улучшения. Нарастала тахикардия (пульс — 120—150). Катастрофически падало АД (115/60 — 40/30). 1/1 1960 г. больной скончался при явлениях сосудистой недостаточности.

В клиническом диагнозе, кроме указания на травму черепа и ушиб мозга, отме­чалась тяжелая аллергическая реакция организма на антибиотики, от которой и на­ступила смерть больного.

Данные вскрытия. Травма черепа с вдавленным переломом в левой половине лобной кости; остатки почти полностью рассосавшейся эпидуральной гематомы. Аллергическое поражение слизистых, кожи, почек и легких; кровоизлияния в сли­зистой трахеи и бронхов. Множественные очаги пневмонии и кровоизлияния в ткани легких. Кровоизлияния в почках, на коже, с шелушением ее и участками некроза. Очаги некроза и кровоизлияния в миндалинах. Очаги некроза на слизистой десен. Агранулоцитоз. Паренхиматозная дистрофия печени, почек и миокарда.

При гистологическом исследовании обнаружены в миндалинах крупные массив­ные некрозы с большим количеством микробов среди мертвых масс. Некроз глубоко распространяется на окружающие ткани, клеточная реакция вокруг некрозов пред­ставлена единичными лейкоцитами, лимфоцитами, плазматическими клетками, макро­фагами.

Фибринозная пневмония с тенденцией к некрозам межальвеолярных перегородок и почти полным отсутствием клеточной реакции па воспаление (единичные лейкоциты, наряду со скоплениями большого количества микробов). В костном мозгу диафиза бедра видны единичные очаги гиперплазии ретикулярных клеток, кровоизлияния и мелкие некрозы. В слизистой кишечника некрозы со слабой клеточной реакцией.

Вопрос о причине смерти был подвергнут специальному изучению с участием судебномедицинских экспертов. Было установлено, что непосредственная причина смерти больного — тяжелая аллергическая реакция, сопровождавшаяся тяжелым сосу­дистым коллапсом и развитием агранулоцитоза, поражением кожи и слизистых.

Такую тяжелую аллергическую реакцию, с разнообразными клиническими проявле­ниями, можно связать с назначением различных антибиотиков и, прежде всего, введением пенициллина в спинномозговой канал, а затем внутримышечно.

Возникновение осложнений от антибиотиков в виде отчетливых кожных измене­ний не было своевременно распознано, и назначение пенициллина продолжалось еще 3 дня после появления аллергической сыпи. В связи с этим кожные поражения, бывшие сначала небольшими, подверглись некрозу. В последующем общая аллерги­ческая реакция организма проявилась еще сильнее, сопровождаясь высокой лихорад­кой, изменениями крови, циркуляторными расстройствами. Даже в то время, когда пенициллин был отменен, не были проведены необходимые в этих случаях лечебные мероприятия: назначение десенсибилизирующих средств и стероидных гормонов было осуществлено слишком поздно, уже в терминальном периоде.

Применение левомицетина и стрептомицина, по-видимому, произведено без доста­точных оснований и усугубило тяжесть состояния. Развитие агранулоцитоза совпало по времени с приемом этих антибиотиков. Неправильная терапевтическая тактика в этом случае вызвана ошибочной диагностикой, нераспознанием осложнений анти­бактериальной терапии.

К числу довольно сложных для дифференциальной диагностики осложнений антибактериальной терапии могут быть отнесены проявления геморрагического диа­теза с кровоизлияниями на коже и слизистых, некрозами и изъязвлениями на месте этих кровоизлияний. В качестве примера приводим следующее наблюдение.

И., 40 лет, находился в клинике с 20/1 по 13/Ш-60 г. Заболел в июне 1959 г., когда появились небольшие боли в суставах и в области сердца, одышка при физи­ческом напряжении, повысилась температура до 38°. С этими жалобами госпитализи­рован в районной больнице, где диагностировали дизентерию. После лечения в ин­фекционном отделении сульфаниламидными препаратами и антибиотиками самочув­ствие больного довольно долго не улучшалось: оставались боли в области сердца, усилилась одышка, появились отеки на ногах. Над верхушкой сердца выслушивался систолический шум. Больной вскоре выписан на амбулаторное лечение с диагнозом: «недостаточность митрального клапана». Состояние его постепенно ухудшалось: уси­лились боли в суставах, беспокоила одышка даже при незначительном физическом напряжении.

В ноябре 1959 г. больной вновь направлен в районную больницу, на этот раз с диагнозом: «ревматизм; текущий процесс». За время пребывания в больнице улуч­шения не наступило, РОЭ все время оставалась ускоренной (40—47 льи/час; Л. — 9200» НЬ—-60%), формоловая проба положительная. АД— 130/70. Были назначены салицилаты, пирамидон, сердечные средства, но улучшения не наступало. В январе 1960 г. выявлен правосторонний плеврит и высказано предположение о возможности панкарднта ревматической этиологии. Для дальнейшего лечения больного перевели в клинику.

Диагноз порока сердца не вызывал сомнений, но высказано предположение о затяжном септическом эндокардите. В связи с этим назначены стрептомицин по 0,5 два раза в день и дигиталис.

10/11-60 г., через 21 день после начала антибиотической терапии, у больного раз­вились стоматит и язвы в области миндалин. Картина поражения зева была похожа на таковую при болезнях крови. При изучении костномозгового пунктата выявлена задержка созревания нейтрофильных миелоцитов, метамиелоцитов на стадии палочко­ядерных нейтрофилов. Эритропоэз сохранен; отмечена задержка на стадии полихрома­тофильных эритробластов; мегакариоцитопоэз раздражен. Температура все время оставалась низкой — 35,7 — 36°. Состояние еще больше ухудшилось в связи с присое­динением правосторонней инфаркт-пневмонии. По этому поводу 25/11-60 г. назначен тетрациклин и одновременно усилено введение витаминов. 4/Ш у больного появился баланопастнт, несколько повысилась температура (до 37,3°). АД заметно снизилось (90/45). В крови нарастали анемия, тромбоцитопения, ускорение РОЭ (до 50 .н.ч/час); количество лейкоцитов несколько уменьшилось, но находилось в пределах нормы (7800). Содержание гемоглобина за месяц снизилось с 12 г% до 8 г%, катастрофи­чески уменьшалось число тромбоцитов, которых было 21/1-60 г. 21600, a 20/II стало 5000. В моче обнаружен белок—1,65%о, эритроциты свежие и выщелоченные 20—25, лейкоциты — 6—10 в поле зрения. Протромбин крови — 60%.

Появился гнилостный запах изо рта от обширных язвенных участков на щеке и миндалинах. В начале марта состояние больного стало крайне тяжелым: увеличи­лись отеки на ногах, появились желтуха, обширные кровоизлияния на кожных покро­вах.

13/111-60 г. больной скончался. Окончательный клинический диагноз: Затяжной септический эндокардит. Комбинированный митральный порок с преобладанием недостаточности митрального клапана. Недостаточность полулунных клапанов аорты. Недостаточность кровообращения III ст. Геморрагический диатез. Правосторонняя инфаркт-пневмония.

Патологоанатомический диагноз подтвердил комбинированный порок сердца и эндокардит.

При аутопсии обратили на себя внимание резко выраженные проявления гемор­рагического диатеза. Кровоизлияния определялись не только на коже и видимых слизистых, но и на слизистых оболочках внутренних органов, особенно желудочно- кишечного тракта. В местах кровоизлияний набухание слизистой, некрозы и изъязв­ления. В области обширных кровоизлияний по ходу слизистой пищевода, желудка, тонкого и толстого кишечника язвы от 0,3 X 0,3 см до 0,5 X 1 слт. В поджелудочной железе участок некроза 0,2 X 0,2 см. Чрезвычайно резко выражен язвенно-некроти­ческий стоматит. Обширные некротические участки на корне языка. Некроз миндалин с крупными язвами 5X5 см с распадом и гнилостным запахом. В перегородке носа обширные кровоизлияния и некрозы с перфорацией в их области. Очаговые субарах­ноидальные кровоизлияния в правой лобной доле.

При гистологическом исследовании обнаружено большое количество микробов в некротизированных участках с очень слабой клеточной реакцией; вокруг некрозов лей­коциты в очень умеренном количестве; преобладали макрофаги и плазматические клетки.

Таким образом, у больного ревматическим пороком сердца развился затяжной септический эндокардит с явлениями недостаточности кровообращения. Наряду с этим заболевание осложнилось выраженными проявлениями геморрагического диатеза и развитием некротически-язвенных процессов в области нёбных миндалин, слизистой оболочки ротовой полости, носа и желудочно-кишечного тракта.

Трудно предположить, что столь тяжелые проявления геморрагического диатеза с распространенными язвенно-некротическими поражениями различных органов свя­заны только с затяжным септическим эндокардитом. Скорее следует думать, что в данном случае имелось сочетание эндокардита и выраженной аллергической реакции из-за применения большого количества антибиотиков.

Несмотря на то, что клинический диагноз подтвержден патологоанатомически, здесь имело место несвоевременное распознавание осложнений, связанных с примене­нием антибиотиков. Недостаточно энергичными и несвоевременными оказались и тера­певтические мероприятия, направленные на их ликвидацию. Кровоизлияния на коже почти до самой смерти больного расценивались как проявления затяжного септи­ческого эндокардита, и не возникало мысли о возможности! аллергической реакции на антибиотики. Даже язвенный стоматит и некротическая ангина не насторожили в отношении возможных тяжелых осложнений антибактериальной терапии. Кожные изменения и некрозы слизистой объяснялись основным заболеванием — затяжным сеп­тическим эндокардитом, который, как известно, сопровождается васкулитом. В плане дифференциальной диагностики исключали лейкоз, агранулоцитоз, тромбоцитопениче­скую пурпуру, но не думали об аллергической реакции на антибиотики.

При инфаркт-пневмонии в феврале 1960 г. больному назначен антибиотик широ­кого спектра — тетрациклин. Правда, на этот раз одновременно с тетрациклином вводился нистатин и увеличены дозы витаминов, а затем включена десенсибилизирую­щая терапия. Однако проводимое лечение уже не оказало действия.

В этом случае недостаточный учет возможности тяжелых осложнений от антибио­тиков и несвоевременное их распознавание привели к неправильной терапевтической тактике, утяжелили общее состояние больного настолько, что смертельный исход не мог быть предотвращен.

Особое место среди осложнений антибактериальной терапии занимает висце­ральный кандидомикоз, способный привести к тяжелым последствиям и даже к смерти. К числу грозных проявлений кандидоза относится кандидомикозный сепсис. Приме­ром может служить следующее наблюдение.

Л., 40 лет, заболела колитом в июне 1959 г. Была помещена в областную инфек­ционную больницу, так как предполагали дизентерию. После лечения состояние улуч­шилось, но в начале августа вновь появились боль в низу живота, жидкий стул с примесью слизи. Во время повторной госпитализации в августе 1959 г. дизентерий­ная этиология колита отвергнута; высказано предположение о язвенном колите с преимущественным поражением сигмовидной кишки. Повторно проведен курс лече­ния сульфаниламидами и антибиотиками. В начале сентября 1959 г. больная посту­пила в хирургическое отделение районной больницы по поводу острого парапроктита, сопровождавшегося высокой лихорадкой с ознобами. После консервативного лечения гнойник промежности самопроизвольно вскрылся» Самочувствие улучшилось, но нена­долго; вновь поднялась температура и появились ознобы. 19/IX 1959 г. под наркозом двумя разрезами впереди и сзади прямой кишки вскрыт глубокий ишеоректальный гнойник; выделился гной с примесью кала. В послеоперационном периоде длительно существовал каловый свищ. Проводилось энергичное лечение антибиотиками, вита­минами, АКТГ; подкожно и внутривенно вводились физиологический раствор, аминокровин. Местно рана орошалась перекисью водорода. В течение этого времени у боль­ной обнаружены явления стоматита.

Под влиянием лечения (смазывание язв 1 % раствором новокаина и метиленовой синью, кварцевые облучения, полоскания ротовой полости раствором фурацилина) явления язвенного стоматита прошли, но в дальнейшем развился эзофагит, который связывали с перенесенным стоматитом. Состояние было тяжелым, нарастала анемия. НЬ — 47%, Э. — 2 470 000, Л. — 5000, нейтрофилез — 77% со сдвигом влево, ю. — 3%. П—14%. При посеве крови выделена кокковая микрофлора, мало чувствительная к' левомицетину и нечувствительная к другим антибиотикам. Высказано предположе­ние, что тяжесть состояния вызвана забрюшинным гнойником.

20/Х больная оперирована. Гноя обнаружить не удалось. В брюшную полость введен пенициллин. После операции состояние крайне тяжелое. Пульс—150, слабого наполнения; АД — 95/60. Над верхушкой сердца систолический шум. В нижних отделах легких — влажные мелкопузырчатые хрипы. Живот вздут; печень и селезенка не прощупываются. Температура — 40° С. Помимо внутримышечного введения пени­циллина и стрептомицина, пенициллин назначен внутривенно, капельно по 600 000 ед. ежедневно. Состояние больной от проводимого лечения не улучшалось; по-прежнему держалась тахикардия, лихорадка, тошнота, затруднение при глотании пищи (вслед­ствие эзофагоспазма). Сделано заключение, что у больной язвенный колит, приведший к септическому проктиту и выраженному септическому состоянию. Высказано предполо­жение, что развитие сепсиса, возможно, связано с кандидомикозом. Решено отменить антибиотики и усилить введение витаминов и жидкости. После прекращения анти­бактериальной терапии самочувствие несколько улучшилось, но по-прежнему остава­лось тяжелым. Ухудшение состояния наступило 24/Х-60 г., причем на этот раз его связывали с присоединением пневмонии, подтвержденной рентгенологически. Боль­ной назначен мицерин по 100 000 ед. 2 раза в день. Состояние неуклонно ухудшалось, АД падало; 26/Х больная скончалась.

Клинический диагноз: Хроническая дизентерия (?). Язвенный колит. Тазово­ректальный парапроктит с ректовагинальным свищом. Сепсис (кандидомикозный (?). Тромбофлебит глубоких вен таза. Двухсторонняя очаговая пневмония. Амилоидоз почек.

Патологоанатомический диагноз: Язвенно-полипозный колит — дизентерия. Вскры­тый тазово-ректальный гнойник с ректовагинальным свищом. Тромбофлебит вен малого таза. Двухсторонняя крупноочаговая сливная пневмония. Фибринозный эзофагит. Жировая дистрофия печени. Кандидомикозный сепсис (в моче, мокроте, посевах гноя из раны и внутренних органов обнаружены дрожжеподобные грибки).

В этом случае ошибка диагностики вызвана недостаточным знанием принципов антибактериальной терапии и ее осложнений. Не представилось возможным уточнить, какое количество антибиотиков получила больная в районной больнице и в период амбулаторного лечения, но несомненно, что уже в начале сентября у нее имелись осложнения от антибактериальной терапии (язвенный стоматит, эзофагит). Несмотря на это, лечение антибиотиками продолжалось. После того как предполагаемый забрюшинный гнойник не был обнаружен, пенициллин ввели в брюшную полость, а в последующем стали применять его не только внутримышечно, но и внутривенно, в то время как лечение антибиотиками при осложнениях от них надо немедленно прекратить. Не были также учтены данные определения чувствительности микро­флоры, которая оказалась нечувствительной ни к пенициллину, ни к стрептомицину; однако эти антибиотики вводились в больших дозах. Лишь за 5 дней до смерти высказанное терапевтом предположение о возможном кандидомикозном сепсисе заставило на время прекратить лечение антибиотиками, но за 2 дня до смерти больная вновь стала получать антибиотическую терапию (мицерин).

Ошибка терапевтической тактики в этом случае связана с недостаточно четкими представлениями о возможных осложнениях от антибиотического лечения и несоблю­дением основных положений рациональной антибактериальной терапии.

Иногда наблюдается развитие одновременно нескольких осложнений от антибио­тиков. В качестве примера приводится случай возникновения двух тяжелых осложне­ний антибиотической терапии — агранулоцитоза и кандидомикоза.

М., 50 лет, поступила в Ленинградскую областную клиническую больницу 7/V-60 г. с туберкулезным мезаденитом. Больна с 1950 г., до этого лечилась в район­ной больнице, где получила 4 000 000 ед. стрептомицина. В клинике продолжена тера­пия антибиотиками (стрептомицин, пенициллин). В процессе лечения обратили на себя внимание нарастающие изменения периферической крови. Количество лейкоцитов сни­зилось до 1000, а затем до 600. При пункции костного мозга (25/V-60 г.) обнаружено резкое угнетение гранулоцитопоэза. Количество ретикулярных и плазматических кле­ток увеличено. Высказано предположение о возможном осложнении со стороны крови от антибиотиков. Все антибиотики отменены и назначен нистатин (27/V в мазках из зева выявлены кандида). В конце мая стала нарастать диастаза мочи (256— 512 ед.). Ввиду этого стали считать, что основным заболеванием является злокаче­ственная опухоль поджелудочной железы. После отмены антибиотиков явления агранулоцитоза начали постепенно уменьшаться. На этом фоне присоединилась двусторонняя пневмония, которая быстро абсцедировала и осложнилась двусторонним пневмоплевритом. 18/VI-60 г. больная скончалась.

Клинический диагноз: Рак поджелудочной железы с метастазами в легкие. Двусторонний спонтанный пиопневмоторакс.

Патологоанатомический диагноз: Лимфогранулематоз с поражением мезентериаль­ных и парааортальных лимфатических узлов и селезенки. Абсцедирующая пневмония с множественными абсцессами и прорывами гноя в плевральную полость. Двусторон­ний пиопневмоторакс. Кандидомикоз.

При гистологическом исследовании костного мозга грудины найдено угнетение миелопоэза, зрелых форм мало, увеличено количество лимфоцитов, плазматических и ретикулярных клеток. В костном мозге диафиза бедра также выявлена гипер­плазия ретикулярных и плазматических клеток. В легких пестрая картина: очаги абсцедирующей пневмонии со значительным количеством лейкоцитов в эксудате и своеобразные очаги фибринозной пневмонии с некрозом, с малым количеством лейкоцитов.

При посеве эксудата выделены грибки кандида.

В данном случае наблюдалось расхождение клинического и патологоанатомиче­ского диагнозов. Анализируя течение заболевания, следует считать, что в процессе лечения антибиотиками предполагавшегося туберкулезного мезаденита заболевание осложнилось агранулоцитозом, который после отмены антибиотиков был почти ликви­дирован, но еще остались его проявления в характере течения пневмонии. Наряду с этим, развилось второе осложнение от антибиотиков — кандидомикоз с преимуще­ственным поражением легких и пищевода. Этот процесс не ликвидировался, несмотря на применение нистатина.

Тяжелые осложнения могут возникать в результате терапии антибиотиками без учета изменений чувствительности микрофлоры, происходящих в процессе лечения. Это иллюстрирует следующее наблюдение.

И., 29 лет, заболела 22/1-59 г., когда на 8-й день после родов появились боли в левой молочной железе и повысилась температура, до 39°. Лечилась амбулаторно инъекциями пенициллина, от госпитализации отказалась; в течение 12 дней получала антибиотик внутримышечно по 2 раза в день. .Состояние больной прогрессивно ухуд­шалось, стойко держалась лихорадка; тахикардия; боли в левой молочной железе. В состоянии средней тяжести 2/11-59 г. больная доставлена в хирургическое отделение Ленинградской областной больницы с диагнозом: «острый гнойный мастит».

Левая молочная железа увеличена в объеме, полнокровна в наружном нижнем квадранте, на фоне инфильтрации выявлялись участки размягчения. 5/II-59 г. под наркозом произведено 7 радиальных разрезов левой молочной железы; при каждом разрезе вскрывался новый гнойный очаг. Введены тампоны, наложена асептическая повязка, назначен пенициллин по 100 000 ед. через 4 часа и стрептомицин по 250 000 ед. 2 раза в день. Самочувствие несколько улучшилось и в течение последующих 4 дней было удовлетворительным. Тампоны обильно промокали гноем, уменьшились боли. К концу четвертого дня после операции температура вновь повысилась до 39°, усилились боли в железе, участился пульс. 11/11-59 г. сделан дополнительный радиаль­ный разрез в нижнем медиальном квадранте; эвакуировано около 40 мл гноя. Старые разрезы тупо расширены. Пенициллин отменен. Назначен стрептомицин по 0,5 2 раза в день; глюкоза внутривенно. Состояние после последней операции не улучшилось; нарастала анемия, температура была высокой, больная слабела.

В посеве из раны 13/11-59 г. выделен белый стафилококк, чувствительный к стреп­томицину, биомицину, высоко чувствительный к левомицетину и мало чувствительный к пенициллину. 14/11-59 г. назначен левомицетин по 0,5 4 раза в день. Состояние про­должало оставаться тяжелым; температура — 39,9°. В дополнение к левомицетину назначен стрептомицин по 0,25 4 раза в день, сульфатиазол (1% раствор 50 мл утром и вечером в клизмах). Состояние по-прежнему тяжелое: температура—40,1°, пульс—118, тоны сердца глухие. В легких справа влажные мелкопузырчатые хрипы; высказано предположение о правосторонней очаговой пневмонии. Терапия несколько изменена: пенициллин назначен по 100 000 ед. через 4 часа, стрептомицин по 250 000 ед. 2 раза в день; одновременно с этими антибиотиками назначен еще и левомицетин по 0,5 4 раза в день, норсульфазоловые свечи по 0,5 3 раза в день, камфара, кордиа­мин подкожно, глюкоза с аскорбиновой кислотой внутривенно. В посеве крови 16/11-59 г. выделен стафилококк, разлагающий маннит, устойчивый к пенициллину, мало чувствительный к стрептомицину, высоко чувствительный к левомицетину и биомицину. Нарастала анемия: НЬ — 6,7 г%; Э. — 2 260 000; Л.— 12 600, анэозинофилия, нейтрофилез (94,5%) со сдвигом влево, ю. — 0,5%, п. — 31%. В моче следы белка и единичные лейкоциты в поле зрения. Состояние больной крайне тяжелое, сознание спутанное. Выраженная бледность кожи и слизистых; кожа влажная; анасарка. Зрачки равномерно расширены, на свет почти не реагируют; дыхание учащено (50). В легких мелкопузырчатые и среднепузырчатые хрипы на фоне жесткого дыхания. Пульс—130, слабого наполнения, систолический шум над верхушкой; АД-—80/55. Живот умеренно вздут; печень и селезенку пальпировать не удалось. При нарастаю­щих явлениях отека легких и сосудистого коллапса больная 28/11-60 г. скончалась.

Клинический диагноз: Левосторонний гнойный мастит. Генерализованный сепсис. Септикопиемия. Двухсторонняя септическая пневмония. Метастатические очаги в поч­ках (?).

Патодогоанатомцческое исследование подтвердило данные клиницистов о том, что смерть больной была связана с гнойным маститом, осложнившимся сепсисом. В дан­ном случае оперативное вмешательство произведено с запозданием в результате позд­ней госпитализации.

Проводимая антибактериальная терапия не смогла предотвратить летального исхода. Весьма вероятно, что отсутствие эффекта от пенициллина, после того как было сделано 7 разрезов и обеспечен отток гноя, было связано с образованием рези­стентных к пенициллину микробных форм. Возникновение новых гнойников наблюда­лось на фоне лечения пенициллином и стрептомицином.

Одновременное введение пенициллина, стрептомицина и левомицетина вряд ли было целесообразным. Если применение стрептомицина вместе с пенициллином усили­вает антимикробное действие последнего, то при сочетании пенициллина и левомице­тина. следует иметь в виду возможность антагонизма в их действии. Может быть, этим и объясняется то, что левомицетин, несмотря на высокую чувствительность к нему микроорганизмов, не оказал в данном случае лечебного эффекта.

В посевах крови и мазках с клапанов сердца обнаружено большое количество кокков, что свидетельствовало о низком уровне содержания антибиотиков в крови. В этом случае обычное внутримышечное введение антибиотиков и прием антибиотика внутрь оказались недостаточными. Не исключено, что внутривенное введение анти­бактериальных препаратов обеспечило бы ожидаемое терапевтическое действие. К со­жалению, клиника еще не располагает возможностью внутривенного введения лево­мицетина, несомненно показанного в этом случае.

Приведенные клинические наблюдения дают далеко не полное представление об ошибках в распознавании и лечении осложнений от антибиотиков; важно уметь их распознать в самом начале их появления, вовремя отменить данный антибиотик и назначить десенсибилизирующую терапию. Следует внимательно учитывать особен­ности чувствительности микробной флоры к выбранному антибиотику, помня о том, что по ходу лечения эта чувствительность меняется, и могут развиться резистентные и даже более активные формы микроорганизмов. Большое внимание следует уделять выбору целесообразной дозировки и вида антибиотика, а в процессе лечения внима­тельно следить за особенностями реакций организма.