Errors in diagnosis and treatment of some complications of antibiotic therapy

Abstract

Errors in the diagnosis of complications of antibiotic therapy often depend on insufficient awareness of the possibility of their occurrence and clinical manifestations, as well as underestimation of contraindications to the use of antibiotics. This gives a reason to describe the cases of complications observed by us with the use of antibiotics, which led to the death of patients, due to erroneous diagnosis and incorrect therapeutic tactics.

Full Text

Ошибки диагностики осложнений антибактериальной терапии часто зависят от недостаточной осведомленности о возможности их возникновения и клинических про­явлениях, а также недоучета противопоказаний к применению антибиотиков. Это и дает повод описать наблюдавшиеся нами случаи осложнений при применении анти­биотиков, приведших к смерти больных, вследствие ошибочной диагностики и непра­вильной терапевтической тактики.

4/XI1 1959 г. А. С., 17 лет, был сбит автомашиной. Почти 8 дней находился « в бессознательном состоянии. Спустя 18 дней после травмы больной доставлен на вертолете из района в нейрохирургическое отделение Ленинградской областной боль­ницы. При осмотре определялись сглаженность левой носогубной складки, в области левой глазницы небольшое кровоизлияние; зрачки хорошо реагировали на свет. Разницы в сухожильных и периостальных рефлексах нет. Патологические рефлексы не вызывались. Патологические изменения со стороны сердца и легких не определялись. При рентгенологическом исследовании обнаружены перелом основания черепа н трещина в области лобной кости слева. Так как оперативное лечение, по мнению нейрохирургов, не являлось показанным, было решено продолжать начатую в район­ной больнице консервативную терапию (дегидратация, бромиды, сердечные средства).

В связи с тем, что транспортировка больного сопровождалась значительным охлаждением, для профилактики пневмонии был назначен пенициллин. На второй, а наиболее четко — на третий день после применения антибиотика появилась мелко­папулезная зудящая сыпь. На коже груди она была сливная, на бедрах в виде от­дельных элементов на неизмененном фоне кожи. Характер сыпи вначале представлял­ся недостаточно ясным, и высказывались предположения об инфекционной ее природе (скарлатина (?). Однако довольно быстро отвергнуто какое-либо острое инфекцион­ное заболевание. В связи с тем, что больному вводилась профилактическая доза противостолбнячной сыворотки (по Безредка), сыпь расценивалась как анафилактиче­ская реакция (сывороточная болезнь), при этом осталась недооцененной возможность аллергической реакции на антибиотики (больному в районной больнице введено 50000 ед. пенициллина в спинномозговой канал и 2,0 стрептомицина внутримышечно).

В начале появления сыпи температура была нормальной, а затем стала фебриль­ной. Состояние резко ухудшалось, что объяснено присоединением очаговой пневмонии. Вновь назначено лечение антибиотиками: на этот раз стрептомицином и левомицети­ном; состояние еще больше ухудшилось. Отдельные макулопапулезные элементы на спине и бедрах слились в общую эритему, возвышавшуюся над уровнем кожи. Осо­бенно интенсивные высыпания отмечались вокруг крупных суставов и на лице. Температура достигала 40э С. Нарастала лейкопения. На теле и слизистых появились геморрагические, а затем некротические очаги, отек век и лица; частый обильный жидкий стул. В крови, наряду с выраженной лейкопенией (2500), отчетливая аграну- лоцитарная реакция (21% нейтрофилов, 75% лимфоцитов, 4% моноцитов), красная кровь оставалась нормальной. РОЭ — 9 мм/час. В моче следы белка, единичные гиалиновые цилиндры.

Сделано заключение, что у больного в результате применения антибиотиков насту­пила тяжелая аллергическая реакция. Отменены все антибиотики и назначен кортизон (300 мг в сутки), глюкоза внутривенно и капельное.

Изменение терапии уже не принесло улучшения. Нарастала тахикардия (пульс — 120—150). Катастрофически падало АД (115/60 — 40/30). 1/1 1960 г. больной скончался при явлениях сосудистой недостаточности.

В клиническом диагнозе, кроме указания на травму черепа и ушиб мозга, отме­чалась тяжелая аллергическая реакция организма на антибиотики, от которой и на­ступила смерть больного.

Данные вскрытия. Травма черепа с вдавленным переломом в левой половине лобной кости; остатки почти полностью рассосавшейся эпидуральной гематомы. Аллергическое поражение слизистых, кожи, почек и легких; кровоизлияния в сли­зистой трахеи и бронхов. Множественные очаги пневмонии и кровоизлияния в ткани легких. Кровоизлияния в почках, на коже, с шелушением ее и участками некроза. Очаги некроза и кровоизлияния в миндалинах. Очаги некроза на слизистой десен. Агранулоцитоз. Паренхиматозная дистрофия печени, почек и миокарда.

При гистологическом исследовании обнаружены в миндалинах крупные массив­ные некрозы с большим количеством микробов среди мертвых масс. Некроз глубоко распространяется на окружающие ткани, клеточная реакция вокруг некрозов пред­ставлена единичными лейкоцитами, лимфоцитами, плазматическими клетками, макро­фагами.

Фибринозная пневмония с тенденцией к некрозам межальвеолярных перегородок и почти полным отсутствием клеточной реакции па воспаление (единичные лейкоциты, наряду со скоплениями большого количества микробов). В костном мозгу диафиза бедра видны единичные очаги гиперплазии ретикулярных клеток, кровоизлияния и мелкие некрозы. В слизистой кишечника некрозы со слабой клеточной реакцией.

Вопрос о причине смерти был подвергнут специальному изучению с участием судебномедицинских экспертов. Было установлено, что непосредственная причина смерти больного — тяжелая аллергическая реакция, сопровождавшаяся тяжелым сосу­дистым коллапсом и развитием агранулоцитоза, поражением кожи и слизистых.

Такую тяжелую аллергическую реакцию, с разнообразными клиническими проявле­ниями, можно связать с назначением различных антибиотиков и, прежде всего, введением пенициллина в спинномозговой канал, а затем внутримышечно.

Возникновение осложнений от антибиотиков в виде отчетливых кожных измене­ний не было своевременно распознано, и назначение пенициллина продолжалось еще 3 дня после появления аллергической сыпи. В связи с этим кожные поражения, бывшие сначала небольшими, подверглись некрозу. В последующем общая аллерги­ческая реакция организма проявилась еще сильнее, сопровождаясь высокой лихорад­кой, изменениями крови, циркуляторными расстройствами. Даже в то время, когда пенициллин был отменен, не были проведены необходимые в этих случаях лечебные мероприятия: назначение десенсибилизирующих средств и стероидных гормонов было осуществлено слишком поздно, уже в терминальном периоде.

Применение левомицетина и стрептомицина, по-видимому, произведено без доста­точных оснований и усугубило тяжесть состояния. Развитие агранулоцитоза совпало по времени с приемом этих антибиотиков. Неправильная терапевтическая тактика в этом случае вызвана ошибочной диагностикой, нераспознанием осложнений анти­бактериальной терапии.

К числу довольно сложных для дифференциальной диагностики осложнений антибактериальной терапии могут быть отнесены проявления геморрагического диа­теза с кровоизлияниями на коже и слизистых, некрозами и изъязвлениями на месте этих кровоизлияний. В качестве примера приводим следующее наблюдение.

И., 40 лет, находился в клинике с 20/1 по 13/Ш-60 г. Заболел в июне 1959 г., когда появились небольшие боли в суставах и в области сердца, одышка при физи­ческом напряжении, повысилась температура до 38°. С этими жалобами госпитализи­рован в районной больнице, где диагностировали дизентерию. После лечения в ин­фекционном отделении сульфаниламидными препаратами и антибиотиками самочув­ствие больного довольно долго не улучшалось: оставались боли в области сердца, усилилась одышка, появились отеки на ногах. Над верхушкой сердца выслушивался систолический шум. Больной вскоре выписан на амбулаторное лечение с диагнозом: «недостаточность митрального клапана». Состояние его постепенно ухудшалось: уси­лились боли в суставах, беспокоила одышка даже при незначительном физическом напряжении.

В ноябре 1959 г. больной вновь направлен в районную больницу, на этот раз с диагнозом: «ревматизм; текущий процесс». За время пребывания в больнице улуч­шения не наступило, РОЭ все время оставалась ускоренной (40—47 льи/час; Л. — 9200» НЬ—-60%), формоловая проба положительная. АД— 130/70. Были назначены салицилаты, пирамидон, сердечные средства, но улучшения не наступало. В январе 1960 г. выявлен правосторонний плеврит и высказано предположение о возможности панкарднта ревматической этиологии. Для дальнейшего лечения больного перевели в клинику.

Диагноз порока сердца не вызывал сомнений, но высказано предположение о затяжном септическом эндокардите. В связи с этим назначены стрептомицин по 0,5 два раза в день и дигиталис.

10/11-60 г., через 21 день после начала антибиотической терапии, у больного раз­вились стоматит и язвы в области миндалин. Картина поражения зева была похожа на таковую при болезнях крови. При изучении костномозгового пунктата выявлена задержка созревания нейтрофильных миелоцитов, метамиелоцитов на стадии палочко­ядерных нейтрофилов. Эритропоэз сохранен; отмечена задержка на стадии полихрома­тофильных эритробластов; мегакариоцитопоэз раздражен. Температура все время оставалась низкой — 35,7 — 36°. Состояние еще больше ухудшилось в связи с присое­динением правосторонней инфаркт-пневмонии. По этому поводу 25/11-60 г. назначен тетрациклин и одновременно усилено введение витаминов. 4/Ш у больного появился баланопастнт, несколько повысилась температура (до 37,3°). АД заметно снизилось (90/45). В крови нарастали анемия, тромбоцитопения, ускорение РОЭ (до 50 .н.ч/час); количество лейкоцитов несколько уменьшилось, но находилось в пределах нормы (7800). Содержание гемоглобина за месяц снизилось с 12 г% до 8 г%, катастрофи­чески уменьшалось число тромбоцитов, которых было 21/1-60 г. 21600, a 20/II стало 5000. В моче обнаружен белок—1,65%о, эритроциты свежие и выщелоченные 20—25, лейкоциты — 6—10 в поле зрения. Протромбин крови — 60%.

Появился гнилостный запах изо рта от обширных язвенных участков на щеке и миндалинах. В начале марта состояние больного стало крайне тяжелым: увеличи­лись отеки на ногах, появились желтуха, обширные кровоизлияния на кожных покро­вах.

13/111-60 г. больной скончался. Окончательный клинический диагноз: Затяжной септический эндокардит. Комбинированный митральный порок с преобладанием недостаточности митрального клапана. Недостаточность полулунных клапанов аорты. Недостаточность кровообращения III ст. Геморрагический диатез. Правосторонняя инфаркт-пневмония.

Патологоанатомический диагноз подтвердил комбинированный порок сердца и эндокардит.

При аутопсии обратили на себя внимание резко выраженные проявления гемор­рагического диатеза. Кровоизлияния определялись не только на коже и видимых слизистых, но и на слизистых оболочках внутренних органов, особенно желудочно- кишечного тракта. В местах кровоизлияний набухание слизистой, некрозы и изъязв­ления. В области обширных кровоизлияний по ходу слизистой пищевода, желудка, тонкого и толстого кишечника язвы от 0,3 X 0,3 см до 0,5 X 1 слт. В поджелудочной железе участок некроза 0,2 X 0,2 см. Чрезвычайно резко выражен язвенно-некроти­ческий стоматит. Обширные некротические участки на корне языка. Некроз миндалин с крупными язвами 5X5 см с распадом и гнилостным запахом. В перегородке носа обширные кровоизлияния и некрозы с перфорацией в их области. Очаговые субарах­ноидальные кровоизлияния в правой лобной доле.

При гистологическом исследовании обнаружено большое количество микробов в некротизированных участках с очень слабой клеточной реакцией; вокруг некрозов лей­коциты в очень умеренном количестве; преобладали макрофаги и плазматические клетки.

Таким образом, у больного ревматическим пороком сердца развился затяжной септический эндокардит с явлениями недостаточности кровообращения. Наряду с этим заболевание осложнилось выраженными проявлениями геморрагического диатеза и развитием некротически-язвенных процессов в области нёбных миндалин, слизистой оболочки ротовой полости, носа и желудочно-кишечного тракта.

Трудно предположить, что столь тяжелые проявления геморрагического диатеза с распространенными язвенно-некротическими поражениями различных органов свя­заны только с затяжным септическим эндокардитом. Скорее следует думать, что в данном случае имелось сочетание эндокардита и выраженной аллергической реакции из-за применения большого количества антибиотиков.

Несмотря на то, что клинический диагноз подтвержден патологоанатомически, здесь имело место несвоевременное распознавание осложнений, связанных с примене­нием антибиотиков. Недостаточно энергичными и несвоевременными оказались и тера­певтические мероприятия, направленные на их ликвидацию. Кровоизлияния на коже почти до самой смерти больного расценивались как проявления затяжного септи­ческого эндокардита, и не возникало мысли о возможности! аллергической реакции на антибиотики. Даже язвенный стоматит и некротическая ангина не насторожили в отношении возможных тяжелых осложнений антибактериальной терапии. Кожные изменения и некрозы слизистой объяснялись основным заболеванием — затяжным сеп­тическим эндокардитом, который, как известно, сопровождается васкулитом. В плане дифференциальной диагностики исключали лейкоз, агранулоцитоз, тромбоцитопениче­скую пурпуру, но не думали об аллергической реакции на антибиотики.

При инфаркт-пневмонии в феврале 1960 г. больному назначен антибиотик широ­кого спектра — тетрациклин. Правда, на этот раз одновременно с тетрациклином вводился нистатин и увеличены дозы витаминов, а затем включена десенсибилизирую­щая терапия. Однако проводимое лечение уже не оказало действия.

В этом случае недостаточный учет возможности тяжелых осложнений от антибио­тиков и несвоевременное их распознавание привели к неправильной терапевтической тактике, утяжелили общее состояние больного настолько, что смертельный исход не мог быть предотвращен.

Особое место среди осложнений антибактериальной терапии занимает висце­ральный кандидомикоз, способный привести к тяжелым последствиям и даже к смерти. К числу грозных проявлений кандидоза относится кандидомикозный сепсис. Приме­ром может служить следующее наблюдение.

Л., 40 лет, заболела колитом в июне 1959 г. Была помещена в областную инфек­ционную больницу, так как предполагали дизентерию. После лечения состояние улуч­шилось, но в начале августа вновь появились боль в низу живота, жидкий стул с примесью слизи. Во время повторной госпитализации в августе 1959 г. дизентерий­ная этиология колита отвергнута; высказано предположение о язвенном колите с преимущественным поражением сигмовидной кишки. Повторно проведен курс лече­ния сульфаниламидами и антибиотиками. В начале сентября 1959 г. больная посту­пила в хирургическое отделение районной больницы по поводу острого парапроктита, сопровождавшегося высокой лихорадкой с ознобами. После консервативного лечения гнойник промежности самопроизвольно вскрылся» Самочувствие улучшилось, но нена­долго; вновь поднялась температура и появились ознобы. 19/IX 1959 г. под наркозом двумя разрезами впереди и сзади прямой кишки вскрыт глубокий ишеоректальный гнойник; выделился гной с примесью кала. В послеоперационном периоде длительно существовал каловый свищ. Проводилось энергичное лечение антибиотиками, вита­минами, АКТГ; подкожно и внутривенно вводились физиологический раствор, аминокровин. Местно рана орошалась перекисью водорода. В течение этого времени у боль­ной обнаружены явления стоматита.

Под влиянием лечения (смазывание язв 1 % раствором новокаина и метиленовой синью, кварцевые облучения, полоскания ротовой полости раствором фурацилина) явления язвенного стоматита прошли, но в дальнейшем развился эзофагит, который связывали с перенесенным стоматитом. Состояние было тяжелым, нарастала анемия. НЬ — 47%, Э. — 2 470 000, Л. — 5000, нейтрофилез — 77% со сдвигом влево, ю. — 3%. П—14%. При посеве крови выделена кокковая микрофлора, мало чувствительная к' левомицетину и нечувствительная к другим антибиотикам. Высказано предположе­ние, что тяжесть состояния вызвана забрюшинным гнойником.

20/Х больная оперирована. Гноя обнаружить не удалось. В брюшную полость введен пенициллин. После операции состояние крайне тяжелое. Пульс—150, слабого наполнения; АД — 95/60. Над верхушкой сердца систолический шум. В нижних отделах легких — влажные мелкопузырчатые хрипы. Живот вздут; печень и селезенка не прощупываются. Температура — 40° С. Помимо внутримышечного введения пени­циллина и стрептомицина, пенициллин назначен внутривенно, капельно по 600 000 ед. ежедневно. Состояние больной от проводимого лечения не улучшалось; по-прежнему держалась тахикардия, лихорадка, тошнота, затруднение при глотании пищи (вслед­ствие эзофагоспазма). Сделано заключение, что у больной язвенный колит, приведший к септическому проктиту и выраженному септическому состоянию. Высказано предполо­жение, что развитие сепсиса, возможно, связано с кандидомикозом. Решено отменить антибиотики и усилить введение витаминов и жидкости. После прекращения анти­бактериальной терапии самочувствие несколько улучшилось, но по-прежнему остава­лось тяжелым. Ухудшение состояния наступило 24/Х-60 г., причем на этот раз его связывали с присоединением пневмонии, подтвержденной рентгенологически. Боль­ной назначен мицерин по 100 000 ед. 2 раза в день. Состояние неуклонно ухудшалось, АД падало; 26/Х больная скончалась.

Клинический диагноз: Хроническая дизентерия (?). Язвенный колит. Тазово­ректальный парапроктит с ректовагинальным свищом. Сепсис (кандидомикозный (?). Тромбофлебит глубоких вен таза. Двухсторонняя очаговая пневмония. Амилоидоз почек.

Патологоанатомический диагноз: Язвенно-полипозный колит — дизентерия. Вскры­тый тазово-ректальный гнойник с ректовагинальным свищом. Тромбофлебит вен малого таза. Двухсторонняя крупноочаговая сливная пневмония. Фибринозный эзофагит. Жировая дистрофия печени. Кандидомикозный сепсис (в моче, мокроте, посевах гноя из раны и внутренних органов обнаружены дрожжеподобные грибки).

В этом случае ошибка диагностики вызвана недостаточным знанием принципов антибактериальной терапии и ее осложнений. Не представилось возможным уточнить, какое количество антибиотиков получила больная в районной больнице и в период амбулаторного лечения, но несомненно, что уже в начале сентября у нее имелись осложнения от антибактериальной терапии (язвенный стоматит, эзофагит). Несмотря на это, лечение антибиотиками продолжалось. После того как предполагаемый забрюшинный гнойник не был обнаружен, пенициллин ввели в брюшную полость, а в последующем стали применять его не только внутримышечно, но и внутривенно, в то время как лечение антибиотиками при осложнениях от них надо немедленно прекратить. Не были также учтены данные определения чувствительности микро­флоры, которая оказалась нечувствительной ни к пенициллину, ни к стрептомицину; однако эти антибиотики вводились в больших дозах. Лишь за 5 дней до смерти высказанное терапевтом предположение о возможном кандидомикозном сепсисе заставило на время прекратить лечение антибиотиками, но за 2 дня до смерти больная вновь стала получать антибиотическую терапию (мицерин).

Ошибка терапевтической тактики в этом случае связана с недостаточно четкими представлениями о возможных осложнениях от антибиотического лечения и несоблю­дением основных положений рациональной антибактериальной терапии.

Иногда наблюдается развитие одновременно нескольких осложнений от антибио­тиков. В качестве примера приводится случай возникновения двух тяжелых осложне­ний антибиотической терапии — агранулоцитоза и кандидомикоза.

М., 50 лет, поступила в Ленинградскую областную клиническую больницу 7/V-60 г. с туберкулезным мезаденитом. Больна с 1950 г., до этого лечилась в район­ной больнице, где получила 4 000 000 ед. стрептомицина. В клинике продолжена тера­пия антибиотиками (стрептомицин, пенициллин). В процессе лечения обратили на себя внимание нарастающие изменения периферической крови. Количество лейкоцитов сни­зилось до 1000, а затем до 600. При пункции костного мозга (25/V-60 г.) обнаружено резкое угнетение гранулоцитопоэза. Количество ретикулярных и плазматических кле­ток увеличено. Высказано предположение о возможном осложнении со стороны крови от антибиотиков. Все антибиотики отменены и назначен нистатин (27/V в мазках из зева выявлены кандида). В конце мая стала нарастать диастаза мочи (256— 512 ед.). Ввиду этого стали считать, что основным заболеванием является злокаче­ственная опухоль поджелудочной железы. После отмены антибиотиков явления агранулоцитоза начали постепенно уменьшаться. На этом фоне присоединилась двусторонняя пневмония, которая быстро абсцедировала и осложнилась двусторонним пневмоплевритом. 18/VI-60 г. больная скончалась.

Клинический диагноз: Рак поджелудочной железы с метастазами в легкие. Двусторонний спонтанный пиопневмоторакс.

Патологоанатомический диагноз: Лимфогранулематоз с поражением мезентериаль­ных и парааортальных лимфатических узлов и селезенки. Абсцедирующая пневмония с множественными абсцессами и прорывами гноя в плевральную полость. Двусторон­ний пиопневмоторакс. Кандидомикоз.

При гистологическом исследовании костного мозга грудины найдено угнетение миелопоэза, зрелых форм мало, увеличено количество лимфоцитов, плазматических и ретикулярных клеток. В костном мозге диафиза бедра также выявлена гипер­плазия ретикулярных и плазматических клеток. В легких пестрая картина: очаги абсцедирующей пневмонии со значительным количеством лейкоцитов в эксудате и своеобразные очаги фибринозной пневмонии с некрозом, с малым количеством лейкоцитов.

При посеве эксудата выделены грибки кандида.

В данном случае наблюдалось расхождение клинического и патологоанатомиче­ского диагнозов. Анализируя течение заболевания, следует считать, что в процессе лечения антибиотиками предполагавшегося туберкулезного мезаденита заболевание осложнилось агранулоцитозом, который после отмены антибиотиков был почти ликви­дирован, но еще остались его проявления в характере течения пневмонии. Наряду с этим, развилось второе осложнение от антибиотиков — кандидомикоз с преимуще­ственным поражением легких и пищевода. Этот процесс не ликвидировался, несмотря на применение нистатина.

Тяжелые осложнения могут возникать в результате терапии антибиотиками без учета изменений чувствительности микрофлоры, происходящих в процессе лечения. Это иллюстрирует следующее наблюдение.

И., 29 лет, заболела 22/1-59 г., когда на 8-й день после родов появились боли в левой молочной железе и повысилась температура, до 39°. Лечилась амбулаторно инъекциями пенициллина, от госпитализации отказалась; в течение 12 дней получала антибиотик внутримышечно по 2 раза в день. .Состояние больной прогрессивно ухуд­шалось, стойко держалась лихорадка; тахикардия; боли в левой молочной железе. В состоянии средней тяжести 2/11-59 г. больная доставлена в хирургическое отделение Ленинградской областной больницы с диагнозом: «острый гнойный мастит».

Левая молочная железа увеличена в объеме, полнокровна в наружном нижнем квадранте, на фоне инфильтрации выявлялись участки размягчения. 5/II-59 г. под наркозом произведено 7 радиальных разрезов левой молочной железы; при каждом разрезе вскрывался новый гнойный очаг. Введены тампоны, наложена асептическая повязка, назначен пенициллин по 100 000 ед. через 4 часа и стрептомицин по 250 000 ед. 2 раза в день. Самочувствие несколько улучшилось и в течение последующих 4 дней было удовлетворительным. Тампоны обильно промокали гноем, уменьшились боли. К концу четвертого дня после операции температура вновь повысилась до 39°, усилились боли в железе, участился пульс. 11/11-59 г. сделан дополнительный радиаль­ный разрез в нижнем медиальном квадранте; эвакуировано около 40 мл гноя. Старые разрезы тупо расширены. Пенициллин отменен. Назначен стрептомицин по 0,5 2 раза в день; глюкоза внутривенно. Состояние после последней операции не улучшилось; нарастала анемия, температура была высокой, больная слабела.

В посеве из раны 13/11-59 г. выделен белый стафилококк, чувствительный к стреп­томицину, биомицину, высоко чувствительный к левомицетину и мало чувствительный к пенициллину. 14/11-59 г. назначен левомицетин по 0,5 4 раза в день. Состояние про­должало оставаться тяжелым; температура — 39,9°. В дополнение к левомицетину назначен стрептомицин по 0,25 4 раза в день, сульфатиазол (1% раствор 50 мл утром и вечером в клизмах). Состояние по-прежнему тяжелое: температура—40,1°, пульс—118, тоны сердца глухие. В легких справа влажные мелкопузырчатые хрипы; высказано предположение о правосторонней очаговой пневмонии. Терапия несколько изменена: пенициллин назначен по 100 000 ед. через 4 часа, стрептомицин по 250 000 ед. 2 раза в день; одновременно с этими антибиотиками назначен еще и левомицетин по 0,5 4 раза в день, норсульфазоловые свечи по 0,5 3 раза в день, камфара, кордиа­мин подкожно, глюкоза с аскорбиновой кислотой внутривенно. В посеве крови 16/11-59 г. выделен стафилококк, разлагающий маннит, устойчивый к пенициллину, мало чувствительный к стрептомицину, высоко чувствительный к левомицетину и биомицину. Нарастала анемия: НЬ — 6,7 г%; Э. — 2 260 000; Л.— 12 600, анэозинофилия, нейтрофилез (94,5%) со сдвигом влево, ю. — 0,5%, п. — 31%. В моче следы белка и единичные лейкоциты в поле зрения. Состояние больной крайне тяжелое, сознание спутанное. Выраженная бледность кожи и слизистых; кожа влажная; анасарка. Зрачки равномерно расширены, на свет почти не реагируют; дыхание учащено (50). В легких мелкопузырчатые и среднепузырчатые хрипы на фоне жесткого дыхания. Пульс—130, слабого наполнения, систолический шум над верхушкой; АД-—80/55. Живот умеренно вздут; печень и селезенку пальпировать не удалось. При нарастаю­щих явлениях отека легких и сосудистого коллапса больная 28/11-60 г. скончалась.

Клинический диагноз: Левосторонний гнойный мастит. Генерализованный сепсис. Септикопиемия. Двухсторонняя септическая пневмония. Метастатические очаги в поч­ках (?).

Патодогоанатомцческое исследование подтвердило данные клиницистов о том, что смерть больной была связана с гнойным маститом, осложнившимся сепсисом. В дан­ном случае оперативное вмешательство произведено с запозданием в результате позд­ней госпитализации.

Проводимая антибактериальная терапия не смогла предотвратить летального исхода. Весьма вероятно, что отсутствие эффекта от пенициллина, после того как было сделано 7 разрезов и обеспечен отток гноя, было связано с образованием рези­стентных к пенициллину микробных форм. Возникновение новых гнойников наблюда­лось на фоне лечения пенициллином и стрептомицином.

Одновременное введение пенициллина, стрептомицина и левомицетина вряд ли было целесообразным. Если применение стрептомицина вместе с пенициллином усили­вает антимикробное действие последнего, то при сочетании пенициллина и левомице­тина. следует иметь в виду возможность антагонизма в их действии. Может быть, этим и объясняется то, что левомицетин, несмотря на высокую чувствительность к нему микроорганизмов, не оказал в данном случае лечебного эффекта.

В посевах крови и мазках с клапанов сердца обнаружено большое количество кокков, что свидетельствовало о низком уровне содержания антибиотиков в крови. В этом случае обычное внутримышечное введение антибиотиков и прием антибиотика внутрь оказались недостаточными. Не исключено, что внутривенное введение анти­бактериальных препаратов обеспечило бы ожидаемое терапевтическое действие. К со­жалению, клиника еще не располагает возможностью внутривенного введения лево­мицетина, несомненно показанного в этом случае.

Приведенные клинические наблюдения дают далеко не полное представление об ошибках в распознавании и лечении осложнений от антибиотиков; важно уметь их распознать в самом начале их появления, вовремя отменить данный антибиотик и назначить десенсибилизирующую терапию. Следует внимательно учитывать особен­ности чувствительности микробной флоры к выбранному антибиотику, помня о том, что по ходу лечения эта чувствительность меняется, и могут развиться резистентные и даже более активные формы микроорганизмов. Большое внимание следует уделять выбору целесообразной дозировки и вида антибиотика, а в процессе лечения внима­тельно следить за особенностями реакций организма.