Modern radiopaque diagnostics of the consequences of vertebrospinal trauma

Abstract

The diagnosis, treatment and outcome of vertebrospinal trauma are determined not only by the primary damage to the vertebrae, surrounding tissues and vessels, but also by the emerging cicatricial and adhesive processes in the membranes of the spinal cord and in the epidural tissues, the development of secondary irreversible degenerative-dystrophic disorders and post-traumatic deformities. This leads to a disorder of the lymph and blood circulation, to ischemia, hypoxia of the spinal cord, and the development of secondary compression syndrome.

Full Text

Диагностика, лечение и исход вертеброспинальной травмы определяются не только первичным повреждением позвонков, окружающих тканей и сосудов, но и возникающими рубцовыми и спаечными процессами в оболочках спинного мозга и в эпидуральных тканях, развитием вторичных необратимых дегенеративно-дистрофических нарушений и посттравматических деформаций. Это приводит к расстройству лимфо- и кровообращения, к ишемии, гипоксии спинного мозга, развитию вторичного компрессионного синдрома.

В диагностике последствий вертеброспинальной травмы значительное место занимают рентгеноконтрастные методы исследования. Отдельные авторы сообщают о больших диагностических перспективах компьютерной аксиальной томографии [31].

За последние годы успешно используется селективная пневмомиелография (ПМГ), которая способствует определению посттравматических изменений формы и размеров субарахноидального пространства и выявляет степень поражения спинного мозга [15].

Ввиду того, что возможности ПМГ оказываются в ряде случаев ограниченными из- за суммационного эффекта дополнительных теней, следует, по мнению некоторых авторов [18, 34], признать закономерными попытки применения ПМГ в сочетании с томографией и введение в практику методики субтракции при ПМГ, заключающейся в «вычитании» («изъятии») теней костей, наслаивающихся на позвоночник [22, 39].

От использования при миелографии масляных растворов йода (липойодола) и других йодистых препаратов (абродила, майодила) отказались [19], либо их применяют ограниченно, так как они вызывают тяжелые осложнения [2, 28]. Все чаще миелографию производят как жидкими, так и газообразными веществами, в частности кислородом, 80—100 мл которого вводят эндолюмбально [32]. С успехом практикуется изотопная миелография [29], миелография с Dimer-X [38], позитивная и негативная контрастная миелбграфия [30]. Миелография позволяет решать вопросы о локализации повреждений и о степени сдавления спинного мозга, о наличии сращений в оболочках спинного мозга [4, 36].

Все шире в диагностике последствий вертеброспинальных повреждений используется перидурография (эпидурография) с применением самых различных контрастных веществ — шпака, 60—76% раствора верографина, 60% раствора уротраста, кислорода [Г, 6]. Перидурография позволяет выявлять посттравматические перидуральные рубцовые образования и посттравматические грыжи межпозвонковых дисков. Некоторые авторы [7, 33] подчеркивают особые преимущества комбинированных исследований — пневмоперидурографии и дискографии.

Изучение литературы [12, 37] показывает, что дискография дает возможность с наибольшей точностью устанавливать посттравматическое состояние дисков, обнаруживать последствия разрывов фиброзного кольца и изменения ткани студенистого ядра, в том числе и выпячивание его. Эта методика эффективна только в тех случаях, когда до ее применения распознаны характер и локализация травматического повреждения. Нельзя также игнорировать указания отдельных авторов на возможность тяжелых осложнений после пункции дисков и дискографии [11, 16].

В патогенезе симптомов, возникающих вследствие расстройств спинального кровообращения вторичного происхождения при закрытой травме позвоночника, в ряде случаев отмечается значительное несоответствие между уровнем неврологических выпадений и локализацией очага поражения [27].

Прижизненное наблюдение за состоянием кровообращения затруднено вследствие особенностей анатомического строения сосудистых бассейнов позвоночника и спинного мозга, а также в связи со сложностью доступа к ним. Поэтому заслуживает внимания контрастная веноспондилография, которая, являясь простым и не дающим осложнений методом, открывает новые возможности в прижизненном изучении вторичных сосудистых, в частности венозных, нарушений, возникающих при последствиях вертеброспинальной травмы [9, 13, 17]. Флебография эпидуральных вен, или веноспондилография, основана на своеобразии кровоснабжения позвоночника, заключающемся в том, что из богато васкуляризированной губчатой костной ткани позвонков кровь оттекает в позвоночные венозные сплетения [25]. Различают чрезостистый и чрезтеловой пути инъекции контрастного вещества. Недостатком чрезостистого введения контрастного вещества является то, что с помощью его не удается контрастировать переднее •внутреннее венозное сплетение, состояние которого нередко представляет особый интерес. Введение контрастного вещества через тела позвонков [10] устраняет этот недостаток, но оно применимо для исследования только шейного отдела позвоночника. По данным веноспондилографии представляется возможным судить о сдавлении и о наличии рубцов в содержимом позвоночного канала, о развитии коллатерального кровообращения. Некоторые авторы [24, 35], основываясь на собственных наблюдениях, дают высокую оценку диагностическим возможностям веноспондилографии.

Одним из малоизученных рентгеноконтрастных методов является веновертебрография, описанная А. Я. Равиным (1976)— последовательное контрастирование шейных венозных сплетений с разных уровней, позволяющее характеризовать состояние -венозных сосудов позвоночника в отдаленном периоде травмы позвоночника и спинного мозга.         

Как показано 3. Л. Бродской (1967), из всех способов исследования артериальной системы позвоночника, предложенных различными авторами [21, 26], в распознавании посттравматических дискогенных поражений артерий и сопровождающих их нервов предпочтительна вертебральная артериография. Особенно эффективной эта методика, как и пневмомиелография, оказалась при сочетанном применении ее с функциональным исследованием позвоночника.

В позднем и отдаленном периодах травматической болезни спинного мозга наиболее целесообразна селективная ангиография межреберных, поясничных и позвонковых артерий (по Селдингеру). С ее помощью М. Г. Воронков и В. В. Цвиркун (1974) выявляли изменения в артериальной системе спинного мозга. Однако при всей ценности сведений, получаемых с помощью рентгенологического исследования сосудов, «ангиография не может заменить ни одной из других методик, применяемых в диагностике повреждений спинного мозга, а может только дополнять их [20].

Необходимо отметить, что, применяя целенаправленно и по строгим показаниям любую из перечисленных методик исследования, можно получить объективную информацию для решения конкретных задач по восстановительному лечению последствий вертеброспинальной травмы [8]. Недооценка или переоценка результатов указанных выше диагностических исследований является одной из частых причин диагностических ошибок.

Более широкое использование рентгеноконтрастных методов исследования при последствиях вертеброспинальной травмы способствует уточнению посттравматических патологических состояний и выбору метода лечения, в частности оперативного вмешательства, а также облегчает оценку состояния трудоспособности и инвалидности пострадавшего.