Современная рентгеноконтрастная диагностикапоследствий вертеброспинальнои травмы

Аннотация

Диагностика, лечение и исход вертеброспинальной травмы определяются не только первичным повреждением позвонков, окружающих тканей и сосудов, но и возникающими рубцовыми и спаечными процессами в оболочках спинного мозга и в эпидуральных тканях, развитием вторичных необратимых дегенеративно-дистрофических нарушений и посттравматических деформаций. Это приводит к расстройству лимфо- и кровообращения, к ишемии, гипоксии спинного мозга, развитию вторичного компрессионного синдрома.

Полный текст

В диагностике последствий вертеброспинальной травмы значительное место занимают рентгеноконтрастные методы исследования. Отдельные авторы сообщают о больших диагностических перспективах компьютерной аксиальной томографии [31].

За последние годы успешно используется селективная пневмомиелография (ПМГ), которая способствует определению посттравматических изменений формы и размеров субарахноидального пространства и выявляет степень поражения спинного мозга [15].

Ввиду того, что возможности ПМГ оказываются в ряде случаев ограниченными из- за суммационного эффекта дополнительных теней, следует, по мнению некоторых авторов [18, 34], признать закономерными попытки применения ПМГ в сочетании с томографией и введение в практику методики субтракции при ПМГ, заключающейся в «вычитании» («изъятии») теней костей, наслаивающихся на позвоночник [22, 39].

От использования при миелографии масляных растворов йода (липойодола) и других йодистых препаратов (абродила, майодила) отказались [19], либо их применяют ограниченно, так как они вызывают тяжелые осложнения [2, 28]. Все чаще миелографию производят как жидкими, так и газообразными веществами, в частности кислородом, 80—100 мл которого вводят эндолюмбально [32]. С успехом практикуется изотопная миелография [29], миелография с Dimer-X [38], позитивная и негативная контрастная миелбграфия [30]. Миелография позволяет решать вопросы о локализации повреждений и о степени сдавления спинного мозга, о наличии сращений в оболочках спинного мозга [4, 36].

Все шире в диагностике последствий вертеброспинальных повреждений используется перидурография (эпидурография) с применением самых различных контрастных веществ — шпака, 60—76% раствора верографина, 60% раствора уротраста, кислорода [Г, 6]. Перидурография позволяет выявлять посттравматические перидуральные рубцовые образования и посттравматические грыжи межпозвонковых дисков. Некоторые авторы [7, 33] подчеркивают особые преимущества комбинированных исследований — пневмоперидурографии и дискографии.

Изучение литературы [12, 37] показывает, что дискография дает возможность с наибольшей точностью устанавливать посттравматическое состояние дисков, обнаруживать последствия разрывов фиброзного кольца и изменения ткани студенистого ядра, в том числе и выпячивание его. Эта методика эффективна только в тех случаях, когда до ее применения распознаны характер и локализация травматического повреждения. Нельзя также игнорировать указания отдельных авторов на возможность тяжелых осложнений после пункции дисков и дискографии [11, 16].

В патогенезе симптомов, возникающих вследствие расстройств спинального кровообращения вторичного происхождения при закрытой травме позвоночника, в ряде случаев отмечается значительное несоответствие между уровнем неврологических выпадений и локализацией очага поражения [27].

Прижизненное наблюдение за состоянием кровообращения затруднено вследствие особенностей анатомического строения сосудистых бассейнов позвоночника и спинного мозга, а также в связи со сложностью доступа к ним. Поэтому заслуживает внимания контрастная веноспондилография, которая, являясь простым и не дающим осложнений методом, открывает новые возможности в прижизненном изучении вторичных сосудистых, в частности венозных, нарушений, возникающих при последствиях вертеброспинальной травмы [9, 13, 17]. Флебография эпидуральных вен, или веноспондилография, основана на своеобразии кровоснабжения позвоночника, заключающемся в том, что из богато васкуляризированной губчатой костной ткани позвонков кровь оттекает в позвоночные венозные сплетения [25]. Различают чрезостистый и чрезтеловой пути инъекции контрастного вещества. Недостатком чрезостистого введения контрастного вещества является то, что с помощью его не удается контрастировать переднее •внутреннее венозное сплетение, состояние которого нередко представляет особый интерес. Введение контрастного вещества через тела позвонков [10] устраняет этот недостаток, но оно применимо для исследования только шейного отдела позвоночника. По данным веноспондилографии представляется возможным судить о сдавлении и о наличии рубцов в содержимом позвоночного канала, о развитии коллатерального кровообращения. Некоторые авторы [24, 35], основываясь на собственных наблюдениях, дают высокую оценку диагностическим возможностям веноспондилографии.

Одним из малоизученных рентгеноконтрастных методов является веновертебрография, описанная А. Я. Равиным (1976)— последовательное контрастирование шейных венозных сплетений с разных уровней, позволяющее характеризовать состояние -венозных сосудов позвоночника в отдаленном периоде травмы позвоночника и спинного мозга.         

Как показано 3. Л. Бродской (1967), из всех способов исследования артериальной системы позвоночника, предложенных различными авторами [21, 26], в распознавании посттравматических дискогенных поражений артерий и сопровождающих их нервов предпочтительна вертебральная артериография. Особенно эффективной эта методика, как и пневмомиелография, оказалась при сочетанном применении ее с функциональным исследованием позвоночника.

В позднем и отдаленном периодах травматической болезни спинного мозга наиболее целесообразна селективная ангиография межреберных, поясничных и позвонковых артерий (по Селдингеру). С ее помощью М. Г. Воронков и В. В. Цвиркун (1974) выявляли изменения в артериальной системе спинного мозга. Однако при всей ценности сведений, получаемых с помощью рентгенологического исследования сосудов, «ангиография не может заменить ни одной из других методик, применяемых в диагностике повреждений спинного мозга, а может только дополнять их [20].

Необходимо отметить, что, применяя целенаправленно и по строгим показаниям любую из перечисленных методик исследования, можно получить объективную информацию для решения конкретных задач по восстановительному лечению последствий вертеброспинальной травмы [8]. Недооценка или переоценка результатов указанных выше диагностических исследований является одной из частых причин диагностических ошибок.

Более широкое использование рентгеноконтрастных методов исследования при последствиях вертеброспинальной травмы способствует уточнению посттравматических патологических состояний и выбору метода лечения, в частности оперативного вмешательства, а также облегчает оценку состояния трудоспособности и инвалидности пострадавшего.