Диагностика постинфарктных аневризм сердца

Аннотация

Представлены результаты клинико-инструментального обследования 300 больных инфарктом миокарда. Показана ведущая роль комплексов диагностических признаков в распознавании постинфарктных аневризм сердца при отсутствии классических симптомов.

Полный текст

Целью настоящей работы явилась оценка клинических симптомов и их сочетаний, наиболее информативных для диагностики постинфарктных аневризм сердца.

Были изучены результаты клинико-инструментального обследования 300 больных острым крупноочаговым и трансмуральным инфарктом миокарда (мужчин — 254, женщин— 46; возраст: от 20 до 39 лет — 34 больных, от 40 до 49 лет — 83, от 50 до 59- лет — 99, от 60 до 69 лет — 74, 70 лет и старше—10), находившихся на лечении в специализированном отделении клинической больницы. Всем 300 больным, поступившим в клинику, помимо тщательного клинического исследования проводились в динамике электрокардиография, рентгенография сердца и электрокимография (ЭКИ). Последняя выполнялась канд. мед. наук Б. Н. Сапрановым в сроки, отдаленные от начала острого инфаркта миокарда на 1 мес, 6 мес, 12 и 24 мес, и служила методом верификации диагноза постинфарктных аневризм сердца.

Постинфарктная аневризма левого желудочка сердца диагностирована у 129 больных (1-я группа), у остальных (171 больной, 2-я группа) не было признаков левожелудочковой аневризмы. Частота формирования постинфарктных аневризм сердца в целом составила 43%, в том числе среди мужчин — 44,5%, среди женщин — 32,6%. Средний возраст всех обследованных мужчин — 50 лет (85,1% из них были в возрасте от 40 до 69 лет), средний возраст мужчин с постинфарктной аневризмой сердца— 50,5 лет. Средний возраст всех обследованных женщин — 52,3 года, а женщин с постинфарктными аневризмами сердца — 50,8 года.

У большинства (61,3%) больных инфарктом 1-й группы была поражена передняя стенка левого желудочка, инфаркты задней стенки встречались в 34,8%, боковой — в 3,9%, в то время как во 2-й группе больных преобладали поражения задней стенки левого желудочка (61,9%). Гипертоническая болезнь, а также симптоматические гипертонии в группе больных с постинфарктными аневризмами сердца установлены в 34,8% наблюдений, а у больных без аневризм левого желудочка артериальная гипертония встречалась в 26,3% (Р<0,01). По нашим данным первичные инфаркты миокарда осложнились аневризмой левого желудочка в 39,9%, а повторные — в 63,0%. Неблагоприятным в прогностическом отношении синдромом у больных инфарктом миокарда считается, согласно данным литературы, развитие постинфарктной аневризмы сердца в сочетании с интенсивным и длительным болевым приступом (от нескольких часов и более). Это так называемый синдром «возможного» или «назревающего» разрыва миокарда [2, 6]. Не отрицая, что такое сочетание в отношении прогноза имеет известное негативное значение (которое, однако, в свете наших клинических наблюдений представляется сильно преувеличенным), укажем, что в качестве диагностического критерия для установления постинфарктных аневризм синдром пролонгированных болей не является информативным.

Так, в наших наблюдениях длительный болевой синдром у больных с постинфарктными аневризмами сердца встречался в 42,6%, а во 2-й группе —в 47,3%. Мы полагаем, что некоторое преобладание длительного болевого синдрома в группе больных инфарктом миокарда, не осложненным аневризмой сердца, обусловлено большим числом лиц с первичными инфарктами миокарда в этой группе — они составили 90,6%, в то время как в группе больных с поетинфарктными аневризмами первичные инфаркты миокарда отмечались заметно реже — в 79,8%.

О выраженной сердечной недостаточности у больных инфарктом миокарда с левожелудочковой аневризмой сердца, дающей большой процент инвалидизации и летальности, можно встретить указания в работах многих исследователей [1, 4, 7]. Мы наблюдали недостаточность кровообращения у больных 1-й группы в подострую стадию инфаркта миокарда (при выписке из стационара) в 39,5%, а у больных 2-й группы — в 30,9% (Р > 0,05). Вероятно, постинфарктные аневризмы сердца ввиду наличия зон асинергии значительно изменяют внутрисердечную гемодинамику и тем самым способствуют формированию выраженной недостаточности кровообращения.

Прекардиальную пульсацию мы обнаружили у 42% обследованных больных 1-й группы (при расположении аневризмы в переднебоковой области левого желудочка) и у 7% больных 2-й группы. Последнее не противоречит указанию о достоверности прекардиальной пульсации как признака, присущего только постинфарктным аневризмам сердца, так как распространенная прекардиальная пульсация может иметь место при инфаркте миокарда и без образования аневризмы сердца, но только в короткий отрезок времени [3]. На патогномоничность данного признака указывают большинство как советских, так и зарубежных авторов, хотя есть данные [5, 8], что прекардиальная пульсация неспецифична для постинфарктных аневризм сердца.

У 89,1% больных с левожелудочковыми аневризмами рентгенологически выявлено расширение границ сердца влево от срединно-ключичной линии, у 25%—расширение границ сердца влево и вправо, у 50%—аортальная конфигурация тени сердца. У больных 2-й группы эти рентгенологические признаки (расширение границ сердца влево и вправо, аортальная конфигурация тени сердца) выявлялись соответственно в 87,1% (Р>0,05), 4% (Р<0,001) и 10% (Р<0,001), то есть последние два признака — достоверно реже.

Аускультативная картина у больных с постинфарктными аневризмами сердца разнообразна. Мы выявили ослабление I тона у 69,8% больных, тахикардию — у 24%, систолический шум в области сердца, чаще на верхушке, — у 49,6%, шум трения перикарда— у 15,5%. У больных 2-й группы эти симптомы отмечались соответственно в 60,8% (Р<0,05), 18,7% (Р>0,05), 38,5% (Р<0,01), 5,2% (Р<0,001). Реже обнаруживались при постинфарктных аневризмах сердца такие признаки, как симптом Казем-Бека (7%) и симптом «коромысла» (3,9%). «Застывший» тип ЭКГ (зубец Q с приподнятым интервалом «ST») у больных с аневризмами сердца констатирован в 45,7%.

Частота диагностических признаков постинфарктных аневризм сердца и их сочетания у больных инфарктом миокарда, %

Группы больных	Диагностические признаки
	длительный болевой синдром	прекардиальная пульсация	ослабление I тона	систолический шум	тахикардия	выраженная недостаточность кровообращения	стойкое смещение ST вверх по ЭКГ	I комплекс	II комплекс	III комплекс
1-я группа — больные с постинфарктными аневризмами сердца	44,9	42	69,7	49,6	24	39,5	35,7	73,3	54,5	75,0
2-я группа — больные инфарктом миокарда без аневризм	49,6	7	60,8	38,5	18,7	30,9	32,7	17,7	20,2	18,1
Р	>0,05	<0,001	<0,05	<0,01	>0,05	>0,05	<0,05	<0,001	<0,001	<0.001

Примечание. I комплекс — тахикардия + выраженная недостаточность кровообращения + стойкое смещение интервала ST вверх по ЭКГ; II комплекс тахикардия + выраженная недостаточность кровообращения + систолический шум; III комплекс — тахикардия + выраженная недостаточность кровообращения + систолический шум + стойкое смещение интервала ST вверх по ЭКГ.

Таким образом, постинфарктные аневризмы сердца в ряде случаев проявляются классическими патогномоничными признаками, к которым можно отнести прекардиальную пульсацию, симптом Казем-Бека, симптом «коромысла». У ряда больных 1-й группы отмечена аортальная конфигурация сердца, причем чаще, чем во 2-й группе (вместе с тем не так уж редкое обнаружение этого признака и во 2-й группе позволяет считать этот симптом информативным, но не патогномоничным для постинфарктных аневризм).

В связи с тем, что патогномоничные симптомы выявляются при постинфарктных аневризмах весьма редко, важную роль в диагностике приобретает группа «относительно информативных признаков», не имеющих большого диагностического значения в изолированном виде [1].

Мы решили найти такие сочетания диагностических признаков (комплексный диагностический критерий), которые позволили бы правильно ориентироваться в диагностике постинфарктных аневризм сердца. Для этой цели мы составили и оценили диагностическую информативность 3 комбинаций признаков (см. табл.):

У больных с постинфарктной аневризмой сердца I комплекс диагностических признаков встречался в 73,3%, II комплекс — в 54,3%,  III — в 75%; во 2-й группе больных инфарктом миокарда эти комплексы обнаруживались соответственно в 1'7,7%, 20,2% и 18,1%. Следовательно, I комплекс значительно более информативен, чем II, и весьма ненамного уступает по информативности III комплексу, причем последний является более сложным — четырехкомпонентным.

ВЫВОДЫ

1. Постинфарктные аневризмы относительно чаще встречаются у мужчин; преимущественной локализацией аневризмы сердца является переднебоковая стенка левого желудочка.
2. Повторные инфаркты миокарда значительно чаще, чем первичные, осложняются левожелудочковой аневризмой сердца (по нашим данным повторные инфаркты осложнились в 63%, первичные — в 39,9%).
3. Диагноз постинфарктной аневризмы сердца при наличии классических патогномоничных признаков (прекардиаЛьная пульсация, симптом Казем-Бека, симптом «коромысла», выявление парадоксальной пульсации при электрокимографическом исследовании) в большинстве случаев не вызывает сомнения. При отсутствии описанных выше признаков ведущая роль в диагностике постинфарктных аневризм сердца принадлежит комплексам диагностических признаков. Наиболее достоверными являются сочетания следующих диагностических признаков: а) тахикардия + выраженная сердечная недостаточность + стойкое смещение ST по ЭКГ (I комплекс); б) тахикардия + выраженная недостаточность кровообращения + систолический шум в области сердца + стойкое смещение ST по ЭКГ (III комплекс.)