Роль неврального рубца в патогенезе вторичной контрактуры лицевых мышц

Полный текст

Многие аспекты патогенеза вторичной контрактуры мимических мышц остаются невыясненными [3, 4]. В последние годы ряд авторов отдает предпочтение теории, согласно которой гетеротопическая регенерация лицевого нерва создает предпосылки для поперечного перехода импульсов с одного нервного волокна на другой в месте повреждения [4, 5]. По данным этих авторов так называемый искусственный синапс [6] неврального рубца, приобретая свойства «триггерной зоны», вызывает смешение импульсов с последующей контрактурной реакцией иннервируемой мускулатуры с синкинезиями мышц. Особое место в этой теории придается поперечному переходу импульсов в рубце участка нерва в шилососцевидном отверстии.

В этой связи нами проведена проверка гипотезы об «искусственном синапсе» неврального рубца как возможном патогенетическом факторе вторичной контрактуры лицевых мышц.

Если искусственный синапс неврального рубца — реальность, если он функционально активен, то раздражение дистальных отделов верхних ветвей лицевого нерва на стороне контрактуры должно регистрироваться в нижних ветвях (равно как и в обратной последовательности). Латентное время предполагаемого «антиортодромного» ответа должно быть равно сумме латентного времени M1 и М₂ ответов при раздражении общего ствола лицевого нерва в области шилососцевидного отверстия (угол нижней челюсти) (рис. 1).

 

Рис. 1. Схема раздражения цевого нерва для изучения предполагаемого трансневрального перехода импульса в зоне неврального рубца. Незакрашенные фигуры — точки раздражения нерва, закрашенные — точки отведения ответа мышцы (при данном способе стимуляции). Отводящие электроды на другой стороне не отмечены.

 

С целью идентификации ортодромного ответа мы предварительно определяли параметры рефлекторного тригеминофациального рефлекса (ранний компонент) и прямого M-ответа лицевых мышц при стимуляции общего ствола лицевого нерва. Исследования проводили на 4-канальном электромиографе. Применяли методические приемы, общепринятые для этих целей.

Для исследования тригеминофациального рефлекса (ТФР) раздражающий электрод диаметром 3 мм располагали на собачьей ямке. Длительность раздражающего действия импульса — 0,1 мс, величина — 80-200 В. Регистрирующие электроды диаметром 3 мм с межэлектродным расстоянием 15 мм устанавливали на лобном брюшке надчерепной мышцы с обеих сторон и на подбородочной мышце на стороне раздражения. Регистрацию ответа проводили одновременно с трех мышц. Такое расположение электродов позволяло избежать прямого перехода раздражающего импульса (артефакта) на мышцу при близких активном и отводящем электродах, повысить точность измерения латентного времени путем увеличения протяженности исследуемого нерва и использовать те же отведения для изучения М-ответа этих же мышц.

В целях исследования М-ответа этих мышц мы регистрировали его при биополярном раздражении общего ствола нерва в области угла нижней челюсти. Длительность прямоугольного импульса — 0,1 мс, величина— 120—250 В. Заземляющий электрод располагали на лице между раздражающим и отводящим. Латентное время измеряли от момента разрыва изолинии артефактом раздражения до начала ответа. Для уточнения этого пункта применяли методику наложения (суперпозиции) ответов при нарастающей силе раздражающего тока от 0 до супрамаксимальной величины. При этом величина ответа растет от 0 до максимальной величины, а его латентное время остается постоянным, тем самым отсчет его упрощается.

Раздражение дистальных ветвей лицевого нерва проводили прямоугольным током длительностью 0,1 мс и величиной 120—300 В. В первом варианте (см. 1 на рис. 1) стимулировалась височная ветвь, иннервирующая лобное брюшко надчерепной мышцы; во втором — краевая ветвь нижней челюсти, иннервирующая подбородочную мышцу (см. 2 на рис. 1). При раздражении верхней ветви в точке, соответствующей месту отводящего электрода на лобной мышце при исследовании ТФР, регистрация ответа производилась с такой же мышцы другой стороны, а также с подбородочной мышцы на стороне стимуляции. Соответственно по условиям опыта возможный ортодромныи ответ при раздражении нижней ветви лицевого нерва должен был бы регистрироваться в подбородочной мышце другой стороны и в лобной — на стороне раздражения. Применена методика суперпозиции потенциалов, позволяющая идентифицировать ответ, малый по величине и даже соизмеримый с шумом.

 

Таблица 1

Характеристика тригеминофациального рефлекса и М-ответа мимических мышц у здоровых

Мышцы	ТФР			М-ответ
	латентное время раннего компонента, мс	амплитуда ответа, мкВ	длительность ответа, мс	латентное время, мс	амплитуда ответа, мкВ	длительность М-ответа, мс
Лобное брюшко надчерепной мышцы	13+0,41	200+20	5,0±0,05	5,3±0,08	2000±150	8,1±0,24
Подбородочная мышца	Не вызывается			4,0+0,03	2000±100	8,0±0,33

 

Таблица 2

Характеристика тригеминофациального рефлекса и М-ответа мышц на стороне контрактуры

Мышцы	ТФР			М-ответ
	латентное время, мс	амплитуда ответа, мкВ	длительность ответа, мс	латентное время, мс	амплитуда ответа, мкВ	длительность ответа, мс
Лобное брюшко	14,2±0,24	120+15,5	1±0,06	5,6±0,12	850±7,0	8'24± 16,40
Подбородочная мышца	14,0±0,35	45±12	5,1+0,13	4,1±0,26	700±70	8,24±16,40

 

Исследования проведены в группе здоровых (10 человек) и больных со вторичной контрактурой лицевых мышц (24). В последней группе проводилась сравнительная характеристика «здоровой» и пораженной стороны. Кроме того, аналогичные исследования проведены у 15 больных с невритом лицевого нерва в первые дни заболевания. Основные сведения о тригеминофациальном рефлексе и М-ответе исследованных мышц у здоровых лиц приведены в табл. 1.

Рефлекторный ответ у здоровых начинал вызываться при силе стимулирующего тока 60 В. Прирост ответа происходил в интервале раздражающего тока в 30 В, т. е. при силе более 90 В, дальнейшего увеличения амплитуды ответа не происходило. Прямой ответ мышцы (М-ответ) вызывался током 75—80 В, становился максимальным при 200—220 В.

В отличие от нормы у больных с контрактурой мимических мышц рефлекторный ответ вызывался при малых величинах—15—20 В. Нарастание ответа происходило в интервале стимуляции до 50—60 В.  При этом он регистрировался не только в лобной, но и в подбородочной мышце. Это обстоятельство указывало на облегчение рефлекторных взаимодействий на стороне контрактуры.Прямой ответ мышцы начинал вызываться, как и в норме, силой тока 75—80 В. Однако прирост амплитуды происходил в значительном интервале — до 250—300 В (табл. 2).

Как следует из таблицы, снижен порог возбудимости ТФР у больных с контрактурой — он регистрировался даже в подбородочной мышце. Разница в латентном времени ТФР, регистрируемом с лобных мышц у здоровых и у больных, статистически не достоверна (Р> 0,005). Лишь амплитуда ответа на стороне поражения снижена в 1,7 раза (Р<0,05). Наиболее существенные изменения выявились в структуре M-ответа. Латентное время начала ответа (отклонения от изолинии) лобной или подбородочной мышцы у больных было почти таким же, как у здоровых (см. табл: 1). Однако если в норме структура ответа при нарастающей силе раздражения не менялась, то на стороне контрактуры при больших величинах тока ответ становился полифазпым, его длительность увеличивалась в 2—2,5 раза. При этом величина ответа составляла ⅓—½ величины потенциалов непораженных мышц (рис. 2).

 

Рис. 2. А. Тригеминофациальный рефлекс на стороне контрактуры. Методика суперпозиции ответов. Развертка луча справа налево. Р — ранний компонент рефлекса, П — поздний. 1 — подбородочная мышца на стороне контрактуры, 2 — лобное брюшко надчерепной мышцы на этой же стороне, 3 —та же мышца на здоровой стороне. Б. M-ответ подбородочной мышцы: 1—на стороне контрактуры, 2 — на здоровой стороне. Методика наложения ответов.

 

Следует отметить, что порог позднего компонента ТФР на стороне контрактуры ниже порога раннего компонента. Поздний ответ легко вызывался даже при раздражении здоровой стороны. Форма ответа с обеих сторон лица идентична: полифазные, растянутые потенциалы до 25—35 мс с латентным временем 35—45 мс.

Раздражение дистальных отделов верхнего или нижнего ствола лицевого нерва в норме и на «здоровой» стороне, как и следовало ожидать, не сопровождалось поперечным переходом импульса—«ортодромный» ответ соответствующих мышц не вызывался. Ожидаемый вызванный потенциал, перешедший в невральном рубце на соседние нервные стволы, не удалось обнаружить также ни у одного больного с контрактурой лицевых мышц. У больных с невритом лицевого нерва средней тяжести в начале заболевания возможность поперечного перехода импульсов существует. Раздражение верхней или нижней ветви лицевого нерва вызвало появление потенциала в. сопряженных мышцах, имеющего ожидаемое латентное время. Если на стороне пареза мышц длительность М-ответа лобной мышцы равнялась 6,5 мс, подбородочной — 5,2 мс, то «антиортодромный» ответ вызывался через 10,3 мс. Амплитуда ответа была низкой и равнялась 45—60 мкВ (М-ответ этих мышц — 250—500 мкВ). По мере улучшения двигательной функции лицевых мышц описываемый ответ становился нерегулярным и затем вовсе исчезал (2—3 нед).

Таким образом, возможность перехода импульса в зоне сформированного неврального рубца не подтверждается. Это согласуется с положением, высказанным П. К. Анохиным (1975), отрицающим смещение импульсов. Поперечный переход импульсов в так называемом «искусственном синапсе» возможен только на ранних стадиях поражения нервных стволов. С учетом возможности трансневральной передачи импульсов лишь в острой стадии неврита (демиелинизация) участие уже сформированного рубца в контрактурогенезе представляется сомнительным. В этой связи интересен факт избыточной миелинизации области рубца у больных с контрактурой лицевых мышц [2]. Практика лечения травматических поражений соматических нервов также не подтверждает предположения о поперечном переходе импульсов на стадии восстановления функции нерва. Таким образом, трансневральный переход импульсов в рубце как основной патогенетический фактор контрактурогенеза не находит электромиографического подтверждения.

Об авторах

Г. А. Иваничев

Казанский ордена Трудового Красного Знамени медицинский институт им. С. В. Курашова

Автор, ответственный за переписку.
Email: info@eco-vector.com

Кафедра нервных болезней, канд. мед. наук 

Россия, Казань

Список литературы

Дополнительные файлы