Клинические формы вертебральных деформацииу больных поясничным остеохондрозом

Полный текст

Позвоночник с точки зрения биомеханики представляет собой биокинематическѵю цепочку, состоящую из множества кинематических пар, благодаря чему он обладает значительной степенью свободы (72 степени). В связи с этим трудно представить, что связанная с деформацией биомеханическая перестройка позвоночника локализована в одной какой-либо плоскости. Так, исследованиями В. И. Делова (1974) было показано и математически обосновано, что при идиопатических формах сколиоза наряду угловым перемещением позвонков одновременно происходит и поступательное в результате которого весь позвоночник закручивается в спираль. Таким образом возникшая первоначально одноплоскостная деформация (сколиоз) приводит к биомеханической перестройке всего позвоночника одновременно во всех трех плоскостях. Из сказанного следует, что существующее деление рефлекторных деформаций позвоночника при поясничном остеохондрозе по «пространственному принципу» является весьма относительным и требует специального изучения.

Остается также неясным и вопрос о значении вертебральных деформаций в клинической картине заболевания. Одни авторы склонны рассматривать их как благоприятный фактор [4, 7], другие же указывают на их отрицательные стороны [1, 3, 5].

Целью, настоящего исследования было изучение форм вертебральных деформаций учетом их клинико-биомеханических особенностей. Под нашим наблюдением находилось 168 больных поясничным остеохондрозом с различной степени выраженности вертебральными деформациями (возраст — от 35 до 67 лет, длительность заболевания— от 4 мес до 23 лет). Моно- и бирадикулярная компрессия корешков была Диагностирована у 72 больных, рефлекторные проявления (люмбаго, люмбоишиалгия) — у 96. Больные наблюдались в «острый» и «холодный» периоды заболевания. Согласно разработанным В. П. Веселовским (1978) критериям, «острый» период заболевания делился на три этапа: 1-й — прогрессирования, 2-й — стационарный, 3-й — регрессирования. Всем больным проводили стандартное нейроортопедическое и биомеханическое обследование с использованием модифицированного кифосколиозометра. Клинические проявления заболевания выражались в количественных показателях: сагиттальный коэффициент вертебрального синдрома (СКВС), фронтальный коэффициент вертебрального синдрома (ФКВС), коэффициент симптома Ласега (КСЛ), коэффициент выраженности болезни (КВБ), симптом ипсилатерального напряжения (СИН), коэффициент мышечной болезненности (КМБ). Позотоническую активность паравертебральных мышц исследовали поверхностной и игольчатой электромиографией, а также миотонометрией с последующим вычислением коэффициента мышечного тонуса (КМТ). Для изучения пространственной конфигурации позвоночника больным в положении стоя производили рентгеноспондилографию с последующей математической обработкой и графическим изображением позвоночной кинематической цепи.

На основании результатов клинико-инструментального исследования были выделены три формы вертебральцых деформаций: функциональная, органическая, функционально-органическая, которые представляют последовательную цепь биомеханической компенсации заболевания. Основными дифференциально-диагностическими критериями для выделения данных форм служили: а) длительность заболевания и наличие деформаций в прошлом; б) зависимость степени выраженности статических нарушений от этапов обострения; в) наличие или отсутствие динамики в развитии компенсаторных изменений верхних отделов позвоночника; г) характер и выраженность миофиксации пораженного двигательного сегмента; д) выраженность позотонических реакций паравертебральных мышц (глубоких и поверхностных) и зависимость их интенсивности от статико-динамических нагрузок; е) выраженность и динамика миоадаптивных нарушений^[1]; ж) изменения позвоночника в горизонтальной плоскости.        

Функциональная форма вертебральной деформации наблюдалась у больных с минимальной длительностью заболевания (4,7 ± 0,2 года). Статические нарушения в прошлом у них не отмечались. Выраженность местных и общих статических нарушений зависела от этапа обострения максимальной она была в этап прогрессирования (СКВС = 6,45±0,2 ед., ФКВС = 5,62 ± 0,1 ед.), минимальной — в этап регрессирования (СКВС = 3,21 ± 0,4 ед., ФКВС = 2,53 ± 0,2 ед.).

На этапе прогрессирования обращала на себя внимание выраженная фронтальносагиттальная девиация позвоночника, связанная с формированием поясничной деформации компенсаторных изменений верхних отделов позвоночника на данном этапе не обнаруживалось. На последующих этапах обострения было констатировано активное формирование компенсаторных противоискривлений, развитие которых ликвидировало общие статические нарушения. Несмотря на выраженную деформацию поясничного отдела, при данной форме на этапе прогрессирования отмечена недостаточная фиксация пораженного двигательного сегмента: низкий СИН (1,42±0,3) и высокий КСЛ (5,25±0,4 ед.).

В последующем выраженная диссоциация между данными показателями нивелировалась. Позотоническая активность глубоких и поверхностных мышц зависела от этапа обострения: максимальная биоэлектрическая активность регистрировалась в этап прогрессирования, а низкая — к концу заболевания. При усилении статико-динамических нагрузок тоническая активность всех, паравертебральных мышц значительно возрастала. Постуральные миоадаптивные нарушения были минимальными (в. сравнении с другими формами) и зависели от этапов обострения: на этапе прогрессирования КМБ = 1,04±0,1 ед., на этапе регрессирования он возрастал до 1,44±0,2 ед.

Математическая обработка рентге-носпондилограмм показала, что позвоночник при данной формевертебральной деформации закручивается в полуспираль с высокой амплитудой шага (рис. 1). Это указывает на кратковременность существования данной деформации и на динамический характер возникших биомеханических изменений.

 

Рис. 1. Диаграмма функциональной формы вертебральной деформации.

 

Органическая форма вертебральной деформации характерна для больных сосредней продолжительностью заболевания (7,9±0,3 года). В анамнезе у них имелись указания на единичные статические нарушения, не более 2 раз. Поясничная деформация была наименее выраженной (СКВС = 2,12±0,3 ед., ФКВС = 1,32±0,3 ед.), общие статические нарушения, связанные с компенсаторными изменениями, были также минимальны. Форма позвоночной деформации не зависела от этапов обострения и была неизменной в течение всего обострения.

При данной форме вертебральной деформации фронтально-сагиттальная девиация позвоночника отсутствовала (в отличие от функциональной и функционально-органической форм). У данной группы больных определялась выраженная миофиксация пораженного позвоночно-двигательного сегмента: так, на этапе прогрессирования был высоким СИН (2,94 ± ±0,02) и низким КСЛ (2,01 ±0,07). Эти клинические показатели отражают быстрое развитие локальной миофиксации. Позотоническая активность паравертебральных мышц не зависела от этапов обострения и была минимальной по сравнению с другими группами. Изменение статико-динамических нагрузок не вызывало усиления тонуса поверхностных слоев паравертебральных мышц. Постуральные миоадаптивные нарушения мышц позвоночника и нижних конечностей не возрастали в период обострения, КМБ был постоянным во все этапы—1,61 ±0,2 ед. Позвоночная кинематическая цепь была закручена в спираль с малой амплитудой шага, что указывает на значительную длительность и статический характер данной деформации (рис. 2).

 

Рис. 2. Диаграмма органической формы вертебральой деформации.

 

Функционально-органическая форма деформации наблюдалась у больных с максимальной длительностью заболевания (17,5±0,4 года). Многочисленные обострения заболевания всегда сопровождались развитием статических нарушений.

При данной: форме выраженность поясничной деформации оставалась значительной на всех этапах обострения (СКВС — 5,18±0,2 ед., ФКВС = 3,37±0,2 ед.). Степень общих статических нарушений (фронтально-сагиттальная девиация позвоночника) зависела от этапов обострения: максимальной она была при прогрессировании заболевания, а минимальной — при регрессе. У лиц с данной формой деформации миофиксации пораженного двигательного сегмента была (в сравнении с другими) наихудшей.

Во все этапы обострения СИН оставался малоотчетлив, а КСЛ достаточно высоким. Позная биоэлектрическая активность паравертебральных мышц зависела от этапов обострения и значительно возрастала при увеличении статико-динамических нагрузок. Миоадаптивные нарушения были самыми выраженными и значительно возрастали к концу обострения: так, КМБ на этапе прогрессирования был равен 2,31 + ±0,2 ед., а на этапе регрессирования достигал 2,84±0,1 ед. Позвоночник не имел формы спирали (рис. 3).

 

Рис. 3. Диаграмма функционально-органической формы вертебральной деформации

 

Влияние выделенных форм вертебральных деформаций на клинические проявления заболевания изучалось на основании выраженности болевых проявлений, длительности обострения и последующей ремиссии. Наиболее благоприятной формой оказалась органическая, а наименее благоприятной — функционально-органическая. Так, при органической форме наблюдалась минимальная выраженность болевых проявлений (1,7+ 0,2 балла). Коэффициент выраженности болезни (КВБ) был самым низким (10,4+0,3 ед.), продолжительность обострения наименьшей (29,1±0,4 дня), а ремиссия наиболее длительной (3,16+0,2 года). При функционально-органической же форме отмечалась максимальная выраженность болевых ощущений (2,8 + 0,2 балла), КВБ был максимальным (23,56+0,5 ед.), продолжительность обострения наибольшей (64,2+0,6 дня), ремиссия наиболее кратковременной (1,05+0,1 года). Функциональная форма в этом отношении занимала промежуточное положение.

Таким образом, нами выделены у больных поясничным остеохондрозом три формы вертебральных деформаций с учетом их клинико-биомеханических особенностей — функциональная, органическая, функционально-органическая — и установлена определенная роль каждой из них в общеклинической картине заболевания.

 

^[1] Миоадаптивные нарушения связаны с теми мышечно-тоницескими реакциями, которые возникают в ответ на изменения конфигурации позвоночника [6].

Об авторах

В. П. Веселовский

Казанский ГИДУВ им. В. И. Ленина

Автор, ответственный за переписку.
Email: info@eco-vector.com

Курс вертеброневрологии, зав. - доктор мед. наук

Россия, Казань

А. П. Ладыгин

Казанский ГИДУВ им. В. И. Ленина

Email: info@eco-vector.com

Курс вертеброневрологии

Россия, Казань

Список литературы

Дополнительные файлы