Содержание свободных аминокислот в сыворотке крови при хроническом миелолейкозе и идиопатическом миелофиброзе

Полный текст

Лечение открытых повреждений конечностей остается одним из актуальных и полностью еще не решенных вопросов в современной травматологии (13, 18, 29, 37). Значительная частота этих травм [50], большое количество осложнений [17, 19, 52, 54], неудовлетворительные исходы, достаточно высокий процент инвалидности и летальности делают эту проблему одной из основных в травматологии. В связи с повышением индустриализации страны, увеличением парка автомобильного большегрузного и скоростного транспорта, интенсивным строительством высотных зданий [38] возросло количество тяжелых открытых повреждений конечностей. Удельный вес в общем числе диафизарных переломов составляет от 27,3 до 53% [10, 31, 53, 57]. Очень часто открытые повреждения длинных трубчатых костей сочетаются с черепномозговой травмой, шоком, кровопотерей, тяжелым повреждением и размозжением мягких тканей и сосудистых, нервных образований [29, 53]

Оказание помощи больным с открытыми повреждениями длинных трубчатых костей следует осуществлять при строжайшем соблюдении правил асептики и антисептики на всех этапах оказания медицинской помощи. Таких больных следует концентрировать в наиболее квалицифированных лечебных учреждениях [211, 55].  При лечении пострадавших с открытыми переломами основное значение придается первичному закрытию раны. Для этой цели пользуются различными способами кожной пластики: обработкой кожи по Красовитову, свободными перфорированными лоскутами кожи, мостовидным лоскутом и др. [2, 3, 5, 20]. Необходима стабильная фиксация костных отломков, профилактика инфекции и других поздних осложнений 14, 6, 7, 9, 34, 58].

Некоторые зарубежные авторы предлагают оставлять рану открытой, без зашивания кожи с натяжением, особенно при значительном повреждении мягких тканей [48, 49, 60, 61]. Несмотря на широкий выбор антибиотиков, а также различные способы их введения в организм больного, наиболее действенной мерой профилактики инфекции является своевременная и рациональная первичная хирургическая обработка открытого перелома [19, 25, 40].

О сроках первичной хирургической обработки существуют различные мнения. Предлагается, например, независимо от сроков получения травмы, всегда производить первичную хирургическую обработку открытого перелома и превращать его в закрытый. [5]. Некоторые авторы считают, что рану следует закрыть только после 4 или 7 сут со дня травмы, а до этого проводить антибактериальную терапию, накладывать асептические повязки и осуществлять другие методы профилактики инфекции [60, 63]. По их мнению, подобное ведение раны способствует стимуляции защитных сил организма. Предлагается также производить первичную хирургическую обработку после 72-часовой подготовки больного, которая включает в себя внутривенные и внутримышечные введения антибиотиков, противостолбнячной и противогангренозной сывороток, наложение стерильных повязок. После подобной подготовки больного производятся некрэктомия, фиксация перелома, закрытие кости и конструкций, применяемых для остеосинтеза, мягкими тканями без натяжения 15, 49, 60, 61, 63]. Костные фрагменты, свободно лежащие в ране, по мнению одних авторов, при первичной хирургической обработке должны быть удалены вместе с нежизнеспособными тканями. Другие авторы предпочитают свободные большие отломки обрабатывать солевыми растворами, антисептиками и фиксировать на месте различными способами, а мелкие удалять [23, 26, 32, 35, 48, 53, 54].

Дискутируется вопрос о необходимости обработки так называемых вторично-открытых переломов. Однако большинство авторов считают, что небольшие размеры ран при этом виде перелома не дают представления о степени повреждения кости и мягких тканей, и поэтому такие переломы также должны подвергаться первичной хирургической обработке в полном объеме [25].

Одним из нерешенных вопросов в лечении больных с открытыми повреждениями длинных трубчатых костей остается выбор способа иммобилизации костных фрагментов. Наряду с традиционными гипсовыми повязками предлагаются различные способы накостного, интрамедуллярного и внеочагового остеосинтеза 16, 23, 42, 59, 62, 64]. Предложено большое количество различных фиксаторов как серийно выпускаемых, так и собственной конструкции, аппаратов для внеочагового остеосинтеза (Илизарова, Гудушаури, Калнберза, Волкова—Оганесяна и др.). Считается, что лечение гипсовыми повязками больных с открытыми диафизарными переломами показано при переломах без смещения и легко репонируемых [8, 50, 52]. При значительном повреждении мягких тканей гипсовая повязка накладывается как временное средство иммобилизации до заживления раны, затем осуществляется более стабильный остеосинтез. Некоторые авторы полагают, что при открытых переломах нужно отказаться от внеочагового, накостного и интрамедуллярного остеосинтеза из-за большого количества осложнений (до 50%) и отдать предпочтение гипсовой повязке или скелетному вытяжению, так как оно позволяет осуществлять контроль и уход за ранами при открытых переломах [52].

Другие—сторонники использования накостных и интрамедуллярных фиксаторов после полной первичной хирургической обработки ран с применением вакуумирования, обильного промывания антисептиками и под прикрытием антибиотиков. При этом металлическая конструкция и костные фрагменты должны быть обязательно закрыты мягкими тканями [41, 55, 62, 63].

В отечественной литературе последних лет преобладают работы, в которых оказывается предпочтение при открытых переломах длинных трубчатых костей внеочаговому остеосинтезу аппаратами различных конструкций (6, 23, 59, 64]. Этот способ может быть использован только при наличии квалифицированной бригады хирургов и достаточного времени, но и при таких условиях не исключается возникновение остеомиелита (до 9,6%) или спицевой инфекции (от 2,4 до 4,6%) [39].

Не вызывает сомнений, что в каждом случае открытых повреждений костей следует применять индивидуально подбираемые методы фиксации и остеосинтеза: гипсовую повязку — при легко репонируемых переломах и переломах без смещения, скелетное вытяжение — при косых и поперечных переломах со смещением отломков, интрамедуллярный и накостный остеосинтез — при двойных и оскольчатых переломах, внеочаговый остеосинтез — при инфицированных открытых повреждениях длинных трубчатых костей [1, 7].

Для борьбы с инфекцией при открытом повреждении длинной трубчатой кости предлагаются различные дополнительные мероприятия, такие как составные части первичной хирургической обработки: вакуумирование, ультразвуковая обработка раны с обильным орошением ее антисептиками и др. [24, 43]. Совершенствуются методы введения лечебных препаратов в организм — используется внутриартериальное, внутрикостное введение антибиотиков и антисептиков как одномоментно, так и в течение нескольких суток. Применяют повязки на раны с различными антисептиками (димек- сидом, хлоргексидином, эктерицидом, сульфамилоном, антиоксидантами) [4, 10, 12, 16, 30, 40]. Однако все эти меры не исключают, а дополняют первичную хирургическую обработку нестабильную фиксацию костных отломков. Широко используется направленная антибактериальная терапия после анализа флоры, попавшей в рану, методы активной и пассивной иммунизации [14]. Установлено, что сочетание открытого перелома с черепно-мозговой травмой, повреждением внутренних органов, а также некоторые тяжелые сопутствующие заболевания увеличивают возможность развития гнойного осложнения ран [11, 13].

Последующее после первичной хирургической обработки лечение больных с открытыми переломами представляет собой трудную задачу, особенно с переломами III-Б, III-В, IV групп (по классификации А. В. Каплана — О. Н. Марковой, 1974), при которых возникает повышенная вероятность осложнения. В процессе лечения таких больных преследуются в первую очередь следующие цели: профилактика внутрибольничной инфекции, которая развивается от попадания в рану микробной флоры с повышенной устойчивостью к антибактериальным препаратам, и улучшение микроциркуляции в зоне перелома [36, 45]. Для предупреждения инфекции, стимуляции защитных сил организма и процессов репарации, а также для лечения уже имеющихся осложнений применяются различные медикаментозные средства, такие как сульфамилон, антиоксиданты, тирокальцитонин, фурагин, метилурацил и др. [16, 28, 32, 44]. Как один из компонентов лечения открытых повреждений длинных трубчатых костей используются и такие способы и методы, как местная гипотермия, гипербарическая оксигенация, гнотобиологическая изоляция и др. [15, 21, 27, 36]. Назначаются и новые виды антибиотиков широкого спектра действия — остеотропные в сочетании с различными препаратами и в условиях щелочной среды [47]. Широкое применение получило профилактическое и лечебное введение стафилококкового анатоксина, гамма-глобулина, плазмы. Предложено множество схем лечения этими препаратами [22] и фагами 146].

Несмотря на это, процент инфекционных осложнений открытых переломов остается довольно высоким (от 11,8 до 52,5%). Нагноение мягких тканей после открытого перелома встречается в зависимости от объема повреждения от 13 до 79%. При благоприятном течении раневого процесса это осложнение не отражается на течении репарации кости, но при неблагоприятном может развиться остеомиелит, и некоторым пострадавшим производят даже ампутацию поврежденной конечности как спасительную операцию [13, 33, 51, 54].

Исходы открытых переломов длинных трубчатых костей зависят от степени повреждения мягких тканей, времени с момента получения травмы до первичной хирургической обработки, вида перелома, метода фиксации отломков, применения профилактических мер. Так, А. В. Каплан с соавт. (1981) сообщают, что на 2366 случаев приходится 17,1% осложнений, причем у больных с тяжелыми повреждениями (ІII-Б, III-В, IV) процент осложнений достигает 67. Частота тяжелых осложнений варьирует от 1,4 до 24,1%- К ним относятся глубокое нагноение ран мягких тканей, остеомиелит, тяжелое септическое состояние, тромбоз сосудов с интоксикацией, анаэробная инфекция, повторные ампутации [3, 6, 29, 37, 41, 42, 56, 57, 60, 61, 65]. По нашим данным, удельный вес этих осложнений составляет 14,1%.

В профилактике поздних осложнений основное значение имеет первичная хирургическая обработка, превращенная в восстановительную операцию. В сочетании со стабильной фиксацией отломков тем или иным методом она позволяет добиваться высокого процента положительных результатов [2, 10].

Несмотря на значительные успехи в лечении открытых диафизарных переломов длинных трубчатых костей неогнестрельного происхождения, многие вопросы тактики лечения, коррекции ближайших и отдаленных осложнений подлежат дальнейшему изучению В частности, до настоящего времени нет достоверных прогностических критериев течения открытого перелома, дискутабельными остаются вопросы о применении антибиотиков с профилактической целью и о сроках первичной хирургической обработки раны.

Об авторах

И. В. Клюшкин

Автор, ответственный за переписку.
Email: info@eco-vector.com
Россия, Казань

Список литературы

Дополнительные файлы