Тромбопластинемия у больных с острой черепно-мозговой травмой

Полный текст

Изучена в динамике активность 5'-нуклеотидазы крови и состояние системы гемокоагуляции у 47 больных с острой черепно-мозговой травмой. Установлено повышение активности 5'-нуклеотидазы крови во всех наблюдениях, прямо коррелирующее со степенью внутрисосудистой активации свертывающей системы крови. Предполагается, что главной причиной этих сдвигов является поступление тромбопластина из очагов деструкции мозговой ткани, индикатором которого служит повышенная активность 5'-нуклеотидазы крови.

Черепно-мозговая травма сопровождается нарушениями коагуляционных свойств крови [2, 4, 5]. В последнее время появились сведения о возможности развития диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС) при черепно-мозговой травме [3, 7, 11J. Наиболее вероятной причиной активации свертывающей системы крови при черепно-мозговой травме может быть поступление тканевого тромбопластина в кровоток из очагов поврежденного мозга. Данное исследование проведено для проверки этой гипотезы путем поиска в крови фрагментов клеточных мембран, обладающих тромбопластической активностью. Ранее нами было показано, что У-нуклеотидаза крови является индикатором поступления в кровоток фрагментов клеточных мембран [3]. В связи с этим мы изучали динамику изменения активности 5'-нуклеотидазы плазмы крови в остром периоде черепно-мозговой травмы.

Под наблюдением находилось 47 больных с острой черепно-мозговой травмой (41 мужчина и 6 женщин в возрасте от 18 до 50 лет). Выделены три клинические группы. В 1-ую группу вошли больные с ушибами головного мозга легкой степени (10), во 2-ую — со средней степенью тяжести (12), в 3-ю — больные с тяжелой степенью ушиба головного мозга (25). Контрольная группа была составлена из 15 практически здоровых лиц в возрасте от 18 до 30 лет.

В контрольной группе и у всех пострадавших определяли время свертывания цельной крови по Ли—Уайту, время рекальцификации плазмы по Бергерхофу, протромбиновый индекс по Квику, концентрацию фибриногена по Рутберг, фибринолитическую активность по Ковальскому с соавт., тромботест по Фуэнта—Ита, количество тромбоцитов по Фонио, растворимые комплексы фибрин-мономера в крови (РКФМ) с ß-нафтолом [8], с этанолом [10] и протаминсульфатом [9], активность 5'-нуклеотидазы [6] в плазме крови. Для определения активности 5'-нуклеотидазы: использовали плазму крови больных, стабилизированную добавлением кристаллического гепарина. Полученные результаты обработаны методами вариационной статистики на ЭВМ М-6000, а также по таблицам [1].

Исследованиями установлено статистически достоверное увеличение активности; 5'-нуклеотидазы крови с первых дней после травмы у больных всех групп по сравнению со здоровыми.

У больных с ушибом головного мозга легкой степени наибольшее увеличение активности фермента наблюдалось на 7-й день (Р < 0,05). Наряду с повышением активности 5'-нуклеотидазы крови в данной группе выявлена умеренная гиперкоагулемия. Сдвиг в системе гемокоагуляции происходил не по всем исследуемым параметрам и выражался прежде всего в гиперфибриногенемии и сокращении времени свертывания цельной крови (Р < 0,05). Динамика изменений активности 5'-нуклеотидазы плазмы крови и показателей гемокоагуляции у больных с ушибом головного мозга легкой степени представлена в табл. 1. Активность 5'-нуклеотидазы крови лучше всего коррелирует со степенью тромботеста (^г = 0,64 ± 0,2), количеством тромбоцитов (^г = 0,68 ± 0,2) и степенью тяжести травмы (^г = 0,9 ± 0,1).

 

Таблица 1

Динамика активности 5'-нуклеотидазы крови и показателей гомокоагуляции у больных с ушибами головного мозга легкой степени

Показатель	Статистический показатель	Контрольная группа	Дни исследования
			1—2-й	3—5-й	7—8-й	10—12й
Активность 5'-нуклеотидазы, мкмоль/(мин - л).	М±m	8,73±1,0	35,9±11,1	32,6± 10,3	39,3±15,5	28,9±5,9
	Р	—	<0,05	<0,05	<0,05	<0,05
Время свертывания по Ли—Уайту, мин	М±m	8,0±0,4	7,0±0,6	6,4±0,7	7,0±0,7	7,5±0,3
	р	—	<0,05	<0,05	>0,05	>0,05
Время рекальцификации плазмы, с	М±m	99,1 ±3,6	84,6±7,7	83,0±5,7	89,0±6,8	93,3±3,7
	р	—	>0,05	<0,05	>0,05	>0,05
Протромбиновый индекс, %	М±m	92,2±2,4	99,6±1,0	102,4±1,0	99,7±0,6	99,5± 14,0
	р	—	<0,05	<0,01	<0,05	>0,05
Фибриноген, мкмоль/л.	М±m	11,9±0,1	13,5±0,7	13,9±0,7	14,3±1,2	11,5±0,4
	р	—	<0,05	<0,05	<0,05	>0,05
Тромбоциты -109/л.	М±m	311,О± 11,0	320,0±23,8	317,1±19,7	332,5±31,7	290,0±35,0
Фибринолитическая активность,	Р	—	>0,05	>0.05	>0,05	>0,05
	М+m	3,5±0,2	4,5±0,4	4,8±0,4	4,7±0,4	4,0±0,3
Тромботест, степень.	р	—	<0,05	<0,01	<0,05	>0,05
		III—V	IV—VI	V—VII	V—VII	IV—VI
Гест с этанолом	—	14—	10—	1 + ; 9—	10—	10—
Гест с протаминсульфатом	Р —	14-	>0,05 10—	>0,05 10—	>0,05 1 + ; 9—	>0,05 10—
	р	14-	>0,05	>0,05	>0,05	>0,05
Тест с ß-нафтолом	р	—	2±; 8— >0,05	2+; 8— >0,05	1+; 9— >0,05	9— >0,05

 

У больных с ушибом головного мозга средней тяжести отмечен закономерный прирост активности 5'-нуклеотидазы крови с первых суток после травмы. На 10 — 12-й дни активность фермента достигала своего максимального значения (Р < 0,01). К 15—18-му дням появлялась тенденция к снижению этого показателя. Наблюдались, более глубокие изменения со стороны свертывающей системы крови. Обнаруженная гиперкоагулемия носила выраженный и стойкий характер. Изменения гемокоагуляции происходили по всем исследуемым параметрам: у 8 больных были положительны, пробы с ß-нафтолом (Р < 0,01), количество фибриногена достигало 15,8 ± 1,8 мкМ/л (Р < 0,05), время свертывания цельной крови сокращалось до 5,8 ± 0,7 мин (Р < 0,05). Лишь у 4 больных этой группы гиперкоагулемия была умеренной. Динамика активности Б'-нуклеотидазы плазмы крови и показателей гемокоагуляции у больных с ушибом головного мозга средней тяжести представлена в табл. 2. Активность 5'-нуклеотидазы крови у больных с ушибом головного мозга средней тяжести лучше всего коррелирует с протромбиновым индексом (^г = 0,8 ± 0,2) и тестом с ß-нафтолом (r = 0,6 ± 0,3).

Наиболее выраженные изменения активности 5'-нуклеотидазы крови и системы гемокоагуляции констатированы у пострадавших с ушибом головного мозга тяжелой степени. Прирост активности 5'-нуклеотидазы крови в данной группе отмечался с первого дня после травмы и достигал максимального значения на 12—15-е сутки (Р< 0,01). Причем активность фермента продолжала оставаться высокой и к 24— 28-му дням заболевания (P< 0,01). Сохранение повышенного уровня активности 5'-нуклеотидазы крови больных через 24 — 28 дней после черепно-мозговой травмы, очевидно, является в значительной мере отражением деструктивных изменений в тканях мозга. Гиперкоагулемия, выявленная у 18 пострадавших, носила стойкий характер; сдвиг в системе гемокоагуляции наблюдался по всем исследуемым параметрам; у всех больных были положительные пробы с ß-нафтолом. Умеренная гиперкоагулемия выявлена лишь у 1 больного. Показатели активности 5'-нуклеотидазы крови и системы гемокоагуляции у больных с ушибом головного мозга тяжелой степени представлены в табл. 3. Крайним проявлением внутрисосудистой активации свертывающей системы крови у пострадавших с ушибом головного мозга тяжелой степени был ДВС-синдром (6 пациентов). На фоне гипокоагулемии у них оказались резко положительными пробы на РКФМ (с ß-нафтолом, этанолом и протаминсульфатом), что указывает на тромбинемию и коагулопатию потребления, то есть на вторую стадию ДВС-синдрома (первая стадия ДВС-синдрома не диагностирована ввиду ее быстротечности). ДВС-синдром развился у больных с наиболее тяжелыми повреждениями головного мозга и с очагами размозжения мозгового вещества. Тромбопластинемия, судя по увеличению активности 5'-нуклеотидазы крови (80,6 ± 9,6 мкмоль/ (мин -л), Р<0,01), у больных с ДВС-синдромом носит наиболее выраженный и стойкий характер.

 

Таблица 2

Динамика активности 5'-нуклеотидазы крови и показателей гемокоагуляции у больных с ушибами головного мозга средней степени

Показатель	Статистический показатель	Контрольная группа	День исследования
			1—2-й	3—5-й	7—8-й	10—12-й	15—18-й
Активность 5'-нуклеотидазы,	м±m	8,73±1,0	28,2±5,2	37,1 ±6,4	52,7±11,3	69,6±4,2	25.3±7,3
мкмоль/(мин - л)	Р	—	<0,01	<0,01	<0,01	<0,01	<0.05
Время свертывания по Ли—Уайту, мин.	М±m	8,0±0,4	6,7±0,5	5,8±0,7	6,6±0,5	6,7±0,2	7,8±0,4
	р	—	>0,05	>0,05	<0,05	<0,05	>0,05
Время рекальцификации плазмы, с	м±m	99,1 ±3,6	95,8±5,8	89,0±7,2	89,4±6,4	96,8±5,2	93,3±3,6
	р	—	>0,05	>0.05	>0,05	>0,05	>0,05
Протромбиновый индекс, %	м±m	92,2±2,4	"98,8±4,5	93,5±5,0	98,3±4,8	96,2±3,6	97.4±2.б
	Р	—	>0,05	>0,05	>0,05	>0,05	>0,05
Фибриноген, мкмоль/л.	м±m	11,9±0,1	13,1± 1,3	15,5±1,3	15,8±1,8	15,0±1,5	13,4±1,2
	р	—.	>0,05	<0,05	<0,05	<0.05	>0,05
Тромбоциты - 109/л	м±m	311,О± 11,0	248.7±31,9	299,4 ±26,8	283,3±50,4	309,2±39,2	256,0± 22.0
	р	—	> 0,05	>0,05	>0,05	>0,05	<0,05
Фибринолитическая активность, ч.	м±m	3,5±0,2	4,0±0,6	4,1 ±0,5	4,0±0,5	3.8±0,4	3.0±0.1
Тромботест, степень	р	—	>0,05	>0,05	>0,05	>0,05	>0,05
Тест с ß-нафтолом		Ш—V	IV—VI	V—VII	V—VII	I—VII	III—VI
	—	14—	8+; 4—	8 + ; 4—	8+; 4—	4±; 8—	2+; 10—
	р	—	<0,01	>0,01	<0,01	>0,05	>0,05
Тест с этанолом	—	14—	1 + ; 11—	2+; 10—	2+; 10— >0,05	1+, 11—	12—
	р	—	>0,05	>0,05		>0,05	>0,05
Тест с протаминсульфатом	—	14—	2±; 10—	2+; 10—	3+; 9—	1+. 11—	12—
	р	—	>0,05	>0,05	>0,05	>0,05	>0.05

 

Приводим выписку из истории болезни.

С., 29 лет, доставлен в нейрохирургическое отделение через 8 ч после получения травмы. Состояние тяжелое, пульс 56 уд. в 1 мин., АД 160/90 мм рт. ст., дыхание 26 в 1 мин.

Неврологический статус: сознание утрачено (сопор); зрачки равны, реакция на свет снижена, птоз слева; правосторонняя гемиплегия; симптом Кернига (100). Больному произведена левосторонняя каротидная ангиография. На ангиограммах определяется дугообразное смещение передней мозговой артерии вправо.

Диагноз: ушиб головного мозга тяжелой степени, внутричерепная гематома в левой теменной области.

 

Таблица 3

Динамика активности 5'-нуклеотидазы и показателей гемокоагуляции у больныхс ушибами головного мозга тяжелой степени

Показатель	Статистический показатель	Контрольная группа	День исследования
			1—2-й	3—5-й	7—8-й	10—12-й	15—18-й	20—24-й
Активность 5'-нуклеотидазы, мкмоль/(мин-л)	М±mP Р	8,73±1,0	31,9±3,2 <0,01	39,5+5,3 <0,01	47,7±5,0 <0,01	54,5±6,8 <0,01	51,4±11,8 <0,01	34,2±3,1 <0,01
Время свертывания по Ли— Уайту, мин.	М±m Р	8,0±0,4	7,2±0,6 >0,05	6,4±0,4 <0,05	5,8+0,4 <0,05	6,6±0,3 <0,01	6,8±0,3 <0,05	6,5±0,3 <0.05
Время рекальцификации плазмы, с	М±m р	99,1±3,6	91 ,6±4,1 >0,05	91,6±4,5 >0,05	83,1 ±5,9 <0,05	92,4±3,5 >0,05	93,3±3,3 >0,05	92,6±4,7 >0,05
Протромбиновый индекс, %	м±m	92,2±2,4	94,9±4,1	98.6+ 4,8	100,8+4,3	98,0±2,7	98,0±2,9	96,5±2,3
	Р	—	>0,05	>0,05	>0,05	>0,05	>0,05	>0,05
Фибриноген, мкмоль/л	м±m	11,9=1=0,1	15,3±1,4	18,0+1,2	18,8+1,3	17,7±1.2	16,1± 1,4	15,6<1,0
	Р	—	>0.05	<0,01	<0,01	<0,01	<0,05	<0,01
Тромбоциты-109/л	м±m	311,0±1І,0	276,8±20,8	312,8+30,4	325,0+21,6	266,2±37,9	296,0±6,3	289,6±11,6
	Р	—	>0,05	>0,05	>0,05	>0,05	>0,05	<0,05
Фибринолитическая активность, ч	м±m	3,5±0,2	4,5+0.3	5,0+0,4	5,1 ±0,5	4,5<0,3	4,2±0,4	3,9<0,9
	р	—	<0,05	<0,01	<0,05	<0,05	>0,05	>0,05
Тромботест, степень	—	Ill—V	III—V	III—VII	I—VII	I—VÏI	III—VI	III—VI
Тест с ß-нафтолом	—	14—	12+; 13—	25+	25+	19+; 6—	14+'; И —	4+; 21 —
	Р —	—	<0,05	<0,01	<0,01	<0,01	<0,025	<0,05
Тест с этанолом	Р —	14—	9 + ; 16— <0,05	"Î2+; 13— <0,025	22 +; 3— <0,01	16+; 9— <0,05	6 + ; 19— <0,05	1 + ; 24— <0,05
Тест с протаминсульфатом	P	14—	10+; 15— <0,025	16+; 9— <0,025	21 + ; 4— <0,025	19+; 6— <0,025	11 + ; 14—1 <0,025	25— <0,05

 

Операция — резекционная трепанация черепа в указанной области, удаление субдуральной гематомы. После удаления гематомы обнаружено, что мозг отечен, извилины его сглажены, имеется очаг ушиба красного цвета с размозжением мозгового вещества. Нежизнеспособные участки мозга удалены. Динамика активности 5'-нуклеотидазы крови и показатели гемокоагуляции данного больного приведены в табл. 4.

 

Таблица 4

Динамика изменения активности 5'-нуклеотидазы кровии показателей гемокоагуляции больного С.

Показатель	Норма	День исследования
		1-й	З-й	7-й	10-й	16-й	23-й
Активность       5'-нуклеотидазы, (мкмоль/(мин-л)	8,73±1,0	42,0	67,4	46,2	76,2	83,0	46,2
Время свертывания по Ли—Уайту, мин.	8,0±0,4	9	10	15	12	12	9
Время рекальцификации плазмы, с.	99,1±3,6	67	84	86	90	92	94
Протромбиновый индекс, %	92,2±2,4	100	101	100	68	84	86
Фибриноген, мкмоль/л.	11,9±0,1	8,0	8,0	4,1	5,0	7,1	10
Тромбоциты - 109/л.	311± 11	120	160	200	260	300	320
Фибринолитическая                                      активность, ч.	3,5±0,2	2,5	3	3	3	3	3
Тест с ß-нафтолом.	—	+	+	+	+	+	—
Тест с этанолом.	—	+	+	+	—	+	—
Тест с протамиисульфатохм .	—	—	+	+	+	—	—

 

B послеоперационном периоде больному проведена следующая медикаментозная терапия: маннитол (по 30,0 внутривенно 1 раз в сутки) 3 дня, лазикс (по 2,0 внутримышечно 3 раза в сутки) 3 дня, 25% раствор 'сернокислой магнезии (по 10,0 внутримышечно 1 раз в сутки) 10 дней, 40% раствор глюкозы (по 20,0 внутривенно 1 раз в сутки) 10 дней, 2,4% раствор эуфиллина (по 10,0 внутривенно с глюкозой 1 раз в, сутки) 10 дней, 2% раствор папаверина (по 2,0 подкожно 2 раза в сутки) 10 дней, 50% раствор анальгина (по 2,0 внутримышечно 6 раз в сутки) 8 дней, амидопирин (по 10,0 внутримышечно при гипертермии), кокарбоксилаза (по 100 мг в сутки) 4 дня, витамин С 6 дней, 25% раствор кордиамина (по 2,0 подкожно 2 раза в сутки) 6 дней, 20% раствор камфоры (по 2,0 подкожно 2 раза в сутки) 6 дней, 2,5 % раствор пипольфена (по 2,0 подкожно 3 раза в сутки) 14 дней, контрикал (по 80 тыс. ед. внутривенно капельно) 3 дня, пенициллин (по 500 тыс. ед. внутримышечно 6 раз в сутки) 10 дней, стрептомицин (по 500 тыс. ед. внутримышечно 2 раза в сутки) 10 дней. В инфузионную терапию были включены гемодез (400,0 в сутки) и реополиглюкин (400,0 в сутки), специфическая коррекция свертывающей системы крови проведена гепарином (по 5 тыс. ед. внутривенно 4 раза в сутки) в течение 10 дней. Через 12 дней после травмы, когда состояние больного заметно улучшилось, были назначены 0,05% раствор прозерина (по 1,0 подкожно 1 раз в сутки), 0,5% раствор дибазола (по 1,0 подкожно 1 раз в сутки) и витамины группы В. После проведенного комплексного лечения больной был выписан через 30 дней на амбулаторное лечение в соматически удовлетворительном состоянии.

Корреляционный анализ у больных с ушибом головного мозга тяжелой степени показал, что активность 5'-нуклеотидазы крови лучше всего коррелирует со временем рекальцификации плазмы (г = 0,7 ± 0,2), реакциями с ß-нафтолом (^г = 0,6 ±0,3) и протаминсульфатом (^г = 0,8 ±0,2), фибринолитической активностью (г = 0,8 ± ± 0,2) и количеством тромбоцитов (г = 0,6 ± 0,2).

Наблюдениями установлено, что у всех больных с острой черепно-мозговой травмой повышена активность 5'-нуклеотидазы крови. Прирост активности 5'-нуклеотидазы крови может быть обусловлен поступлением клеточных мембран из поврежденной ткани головного мозга. Вместе с тем нельзя исключить возможность повышения активности 5'-нуклеотидазы крови за счет реакции освобождения тромбоцитов и эндотелия сосудов. Такое предположение подтверждается отсутствием в ряде случаев прямой корреляции между степенью тяжести ушиба головного мозга и активностью 5 -нуклеотидазы крови. Важно отметить, что активность 5'-нуклеотидазы крови, как правило, прямо коррелирует с изменениями системы гемокоагуляции, которые сопровождают черепно-мозговые травмы во всех наблюдениях.

Следовательно, определение активности 5'-нуклеотидазы крови является объективным критерием тромбопластинемии при травмах головного мозга. Циркуляция осколков клеточных мембран тканей головного мозга, обладающих высокой тромбопластической активностью, представляет тромбогенную опасность ввиду инициирования внутрисосудистого свертывания крови.

Об авторах

И. А. Андрушко

Казанский ордена Трудового Красного Знамени медицинский институт им С. В. Курашова; городская клиническая больница № 15

Email: info@eco-vector.com

кафедра биохимии, кафедра нейрохирургии

Россия, Казань; Казань

Е. М. Евсеев

Казанский ордена Трудового Красного Знамени медицинский институт им С. В. Курашова; городская клиническая больница № 15

Автор, ответственный за переписку.
Email: info@eco-vector.com

кафедра биохимии, кафедра нейрохирургии

Россия, Казань; Казань

Список литературы

Дополнительные файлы