Межвертельная остеотомия с формированием навеса по Гирголаву при диспластическом коксартрозе

Аннотация

Описана техника межвертельной остеотомии при диспластическом коксартрозе в комбинации с формированием навеса из крыла подвздошной кости по Гирголаву. Обсуждаются общебиологические и биомеханические аспекты операции.

Полный текст

Среди деформирующих артрозов тазобедренного сустава особое место занимают так называемые диспластические, происходящие от врожденного недоразвития костных элементов сустава, а также развивающиеся иногда после консервативного или оперативного вправления врожденных вывихов бедра. По данным различных исследователей, 30—40% всех коксартрозов — диспластические.

Дисплазия сустава, как правило, сопровождается подвывихом головки бедра или неполным ее покрытием крышей вертлужной впадины. Такое состояние расценивается как преартроз. Вследствие нарушенного соотношения суставных поверхностей головки и впадины давление на хрящевую поверхность распределяется неравномерно. На перегруженных участках происходит дегенерация и разволокнение хряща. Компенсаторно развивается субхондральный склероз, в губчатой костной ткани головки и впадины могут появляться дистрофические кистовидные образования. Щель сустава суживается, часто до контакта поверхностей, лишенных суставного хряща в местах максимальных нагрузок. Здесь же наиболее выражен и остеосклероз.

Вследствие развития рефлекторных болевых контрактур давление внутри сустава продолжает повышаться за счет мышечного компонента. Формируется порочный круг с прогрессированием нейротрофических и циркуляторных расстройств.

Для максимально возможного погружения головки бедра в суставную впадину Паувелс (1951) предложил варизирующую межвертельную остеотомию. Межвертельная остеотомия представляет собой мощный фактор, способствующий не только улучшению биомеханических взаимоотношений в суставе, но и устранению болевого синдрома, ликвидации нейротрофических и рефлекторно-сосудистых нарушений, приостановке или обратному развитию дегенеративно-дистрофического процесса. Следует, однако, подчеркнуть, что некоторые стороны положительного влияния межвертельных остеотомий и на сегодняшний день остаются неясными.

При диспластических коксартрозах с преимущественным недоразвитием вертлужной впадины последняя на рентгенограмме определяется плоской и резко скошенной. В таких случаях невозможно бывает улучшить конгруэнтность сустава путем изменения шеечно-диафизарного угла в расчете на погружение головки. Это приводит к необходимости производить дополнительные вмешательства на суставной впадине. Н. П. Новаченко (1958), М. Д. Михельман (1975) комбинируют операцию Паувелса с формированием различных навесов, Н. И. Кулиш и соавт. (1978), Рехлиг (1959) осуществляют варизацию шейки с одномоментной реконструкцией крыши вертлужной впадины. Известны случаи комбинации операции Паувелса с остеотомией таза по Хиари.   

После формирования навеса из наружной кортикальной пластинки безымянной кости (типа Кенига) у взрослых трудно рассчитывать на хороший результат. Прочность такого навеса недостаточна, и на функциональное формирование его требуется очень длительное время. Пластика крыши впадины более приемлема для детей. Остеотомия таза по Хиари превращается в большое и травматичное вмешательство. Тем более нецелесообразно комбинировать эту операцию с межвертельной остеотомией.

Под нашим наблюдением находилось 5 больных с диспластическими коксартрозами II стадий. У всех имело место недостаточное покрытие головки с подвывихом ее Указанным больным произведена перемещающаяся межвертельная остеотомия бедра с компрессионной фиксацией фрагментов и формированием навеса по Гирголаву (1954). В необходимых случаях при межвертельной остеотомии производилось устранение порочного положения как за счет соответствующей установки костных фрагментов, так и за счет тенотомии.

При межвертельной остеотомии мы делали прямой латеральный разрез, начинающийся на 2—3 см выше вершины большого вертела и продолжающийся книзу на 18—20 см. После завершения остеотомии и ушивания нижних двух третей раны разрез расширяли дугообразно (изгибом кпереди) вверх до крыла подвздошной кости. Затем отсепаровывали мышцы, покрывающие подвздошную кость, и отступя на 4—5 см кзади от передне-верхней ости брали из крыла трансплантат шириной 3—3,5 см и длиной 4—4,5 см. Такой трансплантат имеет выгодную форму, так как утолщенный край крыла подвздошной кости хорошо конфигурирует с головкой бедра. Тотчас над крышей вертлужной впадины широким долотом делали паз в базовой кости, ширина которого соответствует ширине трансплантата. Направление паза следует выбирать с таким расчетом, чтобы латеральная часть навеса не была отклонена кверху. Перед введением трансплантата мягкие ткани, расположенные над головкой, необходимо тщательно раздвинуть. Между головкой бедра и навесом должна оставаться только капсула сустава. Схематически операция изображена на рис. 1.

Рис. 1. Схема операции (1 — навес, 2 — пельвиотрохантерные мышцы, 3 — место взятия трансплантата).

После ушивания раны накладывают тазобедренную гипсовую повязку на 8—10нед. Для профилактики гематомы оставляют дренаж на 48—72 ч, который удаляют через окно в гипсовой повязке. По снятии гипса больным назначают активно-пассивную гимнастику тазобедренного сустава с одновременными парафиновыми аппликациями на коленный сустав для более быстрого устранения акинематической иммобилизационной контрактуры.

Ходьба с помощью костылей и полной разгрузкой оперированной конечности предписывается в течение одного года. Этого времени бывает достаточно, чтобы навес прочно сросся с безымянной костью и несколько перестроился. Дальнейшая его перестройка продолжается под воздействием дозированно возрастающей нагрузки.

Сроки наблюдения за больными превышают два года. У всех больных отмечен хороший функциональный результат.

Основное значение в снятии артротического болевого синдрома после вмешательства мы, как и многие другие авторы, придаем межвертельной остеотомии. Этому же компоненту операции принадлежит роль в приостановке прогрессирования процесса и нормализации вегетотрофических функций. А за счет сформированного навеса повышается устойчивость в суставе, что выражается в улучшении походки, отсутствии или меньшей выраженности, чем до операции, симптома Тренделенбурга.

Улучшение походки следует связывать не только с упором головки в навес при ходьбе, но и с безболезненностью сустава. Надо полагать, что существенное значение в улучшении походки и, главное, понижении степени выраженности симптома Тренделенбурга приобретает биомеханический фактор — повышение тонуса пельвиотрохантер- ной мускулатуры. При диспла- стическом коксартрозе с подвывихом головки понижается тонус средней и малой ягодичных мышц вследствие сближения точек их фиксации. Если вновь обратиться к рис- 1, можно убедиться, что за вес служит блоком, через который перекидываются волокна указанных мышц. Благодаря этому улучшаются условия их функционирования.

В качестве иллюстрации приводим рентгенограммы больной К. до операции (рис. 2) и через 2 года после операции (рис. 3).

Рис. 2

Рис. 3.