The effectiveness of conservative treatment of congenital clubfoot in children

Abstract

The experience of Kazan Research Institute for Traumatology and Orthopedics in conservative treatment of congenital clubfoot in 259 sick children of the first year of life is generalized. The reasons for failure and recurrence of deformity in the application of common methods of treating clubfoot are considered. The article describes the design and application of the apparatus developed by the author for the functional treatment of congenital clubfoot in children. The device was used to treat 54 patients (84 feet). Positive results in the long-term follow-up were achieved in 96.3% of patients.

Full Text

Принципы раннего лечения врожденной косолапости достаточно четко обоснованы, однако их практическое осуществление встречает определенные трудности. Эффективность известных способов устранения этой деформации не может считаться удовлетворительной.

Нами проведен сравнительный анализ отдаленных исходов консервативной терапии косолапости тремя методами у 259 больных детей первого года жизни, находившихся на лечении в Казанском НИИТО за время с 1967 по 1977 г. (см. табл.).

Эффективность этапных ручных редрессаций на сроках от 1 до 10 лет после процедуры изучена у 129 больных (192 стопы). Констатировано, что на отдаленных сроках процент положительных исходов снизился по сравнению с полученным непосредственно после окончания лечения с 90,0 до 51,2.

Из 129 больных, леченных указанным методом на первом году жизни, у 116 (89,9%) были достигнуты хорошие и удовлетворительные результаты. Однако, как показало наблюдение за этими 116 больными в последующие 10 лет, у 50 из них возникли рецидивы деформации, причем у 35 — в течение первых полутора лет.

Сравнительные данные об отдаленных результатах лечения косолапости в зависимости от его способа

Показатели	Вид лечения
	Бескровная этапная редрессация	Способ Абдуева	Аппаратное лечение
Всего больных	129	76	54
Хорошие результаты	49	31	49
Удовлетворительные результаты	17	9	3
Неудовлетворительные результаты:
а) лечение без эффекта	13	20	1
б) рецидив	50	16	1
Общий неудовлетворительный результат, %	48,8	47,4	3,7
Положительный результат, %	51,2	52,6	963
Койко-дни	35,0	22,8	22,5

Способ Б. Д. Абдуева (1954) был применен у 76 детей с типичной деформацией стоп (возраст — до 3—5 мес).

При лечении методом Абдуева на ближайших сроках наблюдения положительных результатов оказалось меньше (73,8%), чем после этапных редрессаций (89,9%), но на отдаленных сроках в группе больных, леченных по методу Абдуева, оказалось значительно меньше рецидивов. Это объясняется тем, что метод Абдуева не оказывает существенного отрицательного влияния на процесс физиологического торсионного развития сегментов нижней конечности.

Однако существенными недостатками метода Абдуева являются его трудность и невозможность полного устранения эквинусной деформации стопы. При неудовлетворительных результатах (20 больных) мы в последующем производили удлинение ахиллова сухожилия. Из 16 больных с рецидивами косолапости на отдаленных сроках наблюдения у 8 также произведено удлинение ахиллова сухожилия, а у остальных 8 — операция по T. С. Зацепину.

С 1964 по 1977 г. в детском ортопедическом отделении Казанского НИИТО проведено консервативное лечение врожденной косолапости с помощью аппарата нашей конструкции у 54 больных (84 стопы). Двусторонняя косолапость была у 30 из них, односторонняя — у 24. Аппаратное лечение применяли у детей первого года жизни при деформациях всех степенёй.

Предложенная нами конструкция аппарата (см. рис.), защищенная авторским свидетельством № 545350, позволяет исправлять все компоненты косолапости атравматично, постепенно, путем ежедневных коррекций, не вызывая боли у ребенка. В процессе лечения движения в крупных суставах не ограничиваются, поэтому методика исправления косолапости не оказывает отрицательного влияния на механизм торсионного развития нижних конечностей.

Применение аппарата, показано при врожденной косолапости всех степеней у детей в возрасте от 2 нед до 1 года, а также при предоперационной подготовке детей старше одного года с запущенной косолапостью. Противопоказаниями к его использованию являются рецидивирующая косолапость после оперативного вмешательства, дефект костей голени и стопы и неврогенная косолапость при вялых и спастических параличах.

Аппарат применяется следующим образом. После 10—16-минутных тепловых ванн и массажа на деформированную конечность накладывают нетолстую ватно-марлевую повязку до коленного сустава или чулок, но пальцы стопы оставляют открытыми для контроля за кровообращением, после этого на голень ребенка фиксируют фасонную манжету 1 при помощи ремней 2, отпускают стопорные винты 5, 8 и 16, стопу помещают на пластинчатый подстопник 17 и подпятник 11, закрепляют ремнем 19, который проходит в продольных окнах 19, в зависимости от величины стопы. Путем перемещения винта 13 по пазу 15 выставляют оптимальный в соответствии с величиной пятки размер запятника 12. Ремнем, проходящим в проушины 14, фиксируют стопу в области голеностопного сгиба, по шкалам 9, 10 и 20 определяют степень деформации, т. е. эквинус, супинацию и приведение переднего отдела стопы. Путем ежедневной редрессации стопы в аппарате производят возможное устранение деформации. Достигнутую степень исправления фиксируют при помощи стопорных винтов 5, 8 и винта на оси 16. В случае необходимости постоянного редрессирующего воздействия оно достигается при помощи пружин или резиновых тяг, соединяющих пружины 21 между собой, либо фасонной манжетой (1).

Периодически (ежедневно), меняя положение стопы, добиваются полного устранения деформации. Пластинчатая коробка 3 предназначена для регуляции расстояния между манжетой голени и подстопником (посредством перемещения стержня 4) в зависимости от длины голени и ее роста.

В предлагаемом аппарате шаровой шарнир со стопорным винтом позволяет устранить эквинус и супинацию стопы, а осевое соединение передней части подпятника с подстопником — приведение переднего отдела стопы. Пластинчатая коробка между манжетой голени и шаровым шарниром со стопорным винтом обеспечивает возможность применения аппарата при различной длине голени, а подвижные запятники и ремни, проходящие в продольных окнах, позволяют подогнать аппарат под различный размер стопы. С помощью вертикальной и горизонтальной шкал на шаровом шарнире можно определить эквинус.и супинацию стопы в любой момент в процессе лечения, а шкала на заднем отделе подстойника, снизу, показывает величину приведения переднего отдела стопы.

Среди 54 больных, леченных аппаратом, типичная косолапость была у 49, нетипичная в сочетании с амниотическими перетяжками нижней трети голени— у 3, косолапость на почве артрогрипоза— у 2.

Рис. 1. Устройство для лечения врожденной косолапости

Аппаратное лечение косолапости проводилось в основном у детей в возрасте до года (более половины — 33 пациента— были в возрасте до 6 мес). Преобладали больные с деформациями средней тяжести — их было 35. Продолжительность аппаратного лечения при легкой степени деформации составляла в среднем 10—И дней, при среднетяжелой степени — 3—4 нед. Больных с тяжелой степенью деформации было 7, из них 6 в возрасте до года. Лечение с помощью аппарата у этих больных продолжалось в течение 5—6 нед. По достижении гиперкоррекции всех компонентов врожденной косолапости аппарат снимали, и для сохранения результата лечения накладывали гипсовый «сапожок» общим сроком на 3—6 мес. Тазобедренный и коленный суставы не фиксировали. Для исключения влияния гипсовой иммобилизации на процесс роста нижних конечностей «сапожок» меняли через каждые 2—3 нед до 6-месячного возраста, а во втором полугодии — один раз в месяц. Общая продолжительность гипсовой иммобилизации стопы после гиперкоррекции косолапости с помощью аппарата зависела от степени деформации стопы и возраста больного.

Отдаленные результаты проверены на сроках от 1,5 до 3,5 лет. Как видно из приведенной выше таблицы, положительные отдаленные исходы аппаратного лечения составляют 96,3%. У одного больного (1 стопа) с косолапостью IV степени не удалось полностью устранить деформацию, лечение закончилось оперативным вмешательством. На отдаленных сроках у 1 больного (2 стопы) наступил рецидив косолапости через 10 мес, который был устранен оперативным путем.

Критериями оценки эффективности лечения служили данные клинического исследования и анализа рентгенограмм стопы. Процент хороших и удовлетворительных результатов лечения врожденной косолапости при способе Б. Д. Абдуева в среднем составляет 52,6 при бескровной этапной редрессации — 51,2, тогда как при аппаратном лечении — 96,3 (Р < 0,01), то есть указанный способ достоверно эффективнее первых двух методов. Сроки лечения сокращаются в 1,5—2 раза по сравнению с этапными гипсовыми повязками.

ВЫВОДЫ

1. Длительное лечение косолапости тяжелых степеней с иммобилизацией крупных суставов нижней конечности обусловливает резкое ограничение мышечной деятельности, вследствие чего нарушается физиологическое торсионное развитие бедренной кости с сохранением большого угла антеверсии ее шейки. По этой причине после снятия иммобилизации в конце лечения нижняя конечность оказывается в положении внутреннего поворота, что создает условия для рецидива косолапости.
2. Конструкция разработанного нами аппарата для функционального консервативного лечения косолапости не препятствует процессу физиологического торсионного развития нижних конечностей, благодаря чему резко уменьшается количество рецидивов деформации, постепенно полностью восстанавливаются нормальные взаимоотношения костей стопы, значительно сокращаются сроки лечения.
3. Сравнительное изучение отдаленных результатов консервативного лечения врожденной косолапости с применением этапных редрессаций, метода Б. Д. Абдуева и аппарата нашей конструкции у детей на первом году их жизни показало, что первые два метода обеспечивают стойкое излечение соответственно в 51,2% ^и 52,6%, а аппарат нашей конструкции — в 96,3%.