Эффективность димефосфона при синдроме слабости синусового узла у детей

Полный текст

Вопросы медикаментозной коррекции синдрома слабости синусового узла (СССУ) являются одними из наиболее актуальных в кардиофармакологии и педиатрии. С учетом многофакторного механизма развития СССУ в детском возрасте сотрудники НИИ педиатрии и детской хирургии М3 РФ предложили комплексный подход к терапии заболевания в зависимости от степени воздействия каждого из компонентов на определенное звено патогенеза синдрома [6, 7]. Общепринятая на сегодня схема терапии СССУ, основными компонентами которой являются ноотропные, сосудистые, метаболические, рассасывающие средства и антиоксиданты (витамины А, Е, С, цитохром, ксидифон), позволяет добиться терапевтических результатов у 60—80% больных [8], но недостаточно эффективна в отношении некоторых клинических вариантов и важных патогенетических звеньев заболевания. Поскольку в основе формирования СССУ лежат нарушения нейрогенной регуляции сердечного ритма, прогрессирующие дегенеративно-гипоксические изменения в кардиомиоцитах и чрезмерная активация свободнорадикальных реакций [6], теоретически оправдано включение в схему лечения димефосфона как препарата, сочетающего, по данным сотрудников кафедр фармакологии КГМУ и Мордовского госуниверситета, высокую церебропротекторную активность с наличием антиоксидантных, противовоспалительных, вегетотропных и противоаритмических свойств [1—4, 9]. В связи с этим целью работы являлась сравнительная оценка эффективности димефосфона в комплексной терапии СССУ у детей.

Под наблюдением находился 121 ребенок (60 мальчиков и 61 девочка) с I —III клинико-электрокардиографическими вариантами заболевания в возрасте от 3 до 15 лет (средний возраст - 11,3±2,7 года). Сформированы 3 группы больных, рандомизированных по поло-возрастным и электрокардиографическим данным. Пациенты 1-й группы получали стандартный комплекс лечения по рекомендациям Федерального детского научно-практического центра диагностики и лечения нарушений сердечного ритма, который при I варианте СССУ включал глютаминовую кислоту, настойку элеутерококка и рибоксин, при II варианте — пирацетам, рибоксин и солкосерил, при III варианте — пирацетам (фенибут) в сочетании с глютаминовой кислотой, рибоксином и солкосерилом в возрастных дозах. Рибоксин всем детям вводили внутривенно капельно, солкосерил — внутримышечно, а остальные препараты — внутрь.

Больные 2-й группы получали цитохром с (0,5 мг/кг/сут, внутривенно капельно быстро на изотоническом растворе хлорида натрия), а пациенты 3-й группы — димефосфон (50—100 мг/кг/суг, внутривенно капельно медленно на изотоническом растворе хлорида натрия). Детям с I вариантом заболевания препараты назначали в виде монотерапии, а при ІІ и III вариантах СССУ — в комплексе с традиционными средствами.

По окончании двухнедельного лечения всех детей переводили на стандартную схему, на фоне которой пациентам 2 и 3-й групп с интервалом в 3 месяца проводили повторные курсы цитохрома с и димефосфона. Эффективность терапии оценивали на 14-й день и спустя полгода после начала лечения по результатам холтеровского мониторирования (ХМ) ЭКГ на аппаратно-компьютерном комплексе «Кардиотехника-4000», при этом использовали комплекс критериев, включавший динамику частоты сердечных сокращений (ЧСС), длительности асистолии и числа эпизодов несинусового ритма в различные временные периоды [8]. Дополнительно оценивали изменение циркадного индекса (ЦИ) в процессе терапии [5]. Статистическую обработку полученных данных производили с помощью критерия х² и t-критерия Стьюдента для зависимых выборок.

Фоновое ХМ ЭКГ у пациентов с I клинико-электрокардиографическим вариантом СССУ (табл. 1) позволило выявить синусовую брадикардию, сочетавшуюся у всех детей с периодами миграции водителя ритма (100±26 в час) и у большинства — с эпизодами синоатриальной (СА) блокады (48± 13 в час). При этом среднесуточная ЧСС составила 72±11 в 1 мин, а минимальная — 51±8 в 1 мин. Длительность асистолии у де- рей этой группы не превышала 1500 мс. Исходная величина ЦИ в целом по группе не выходила за пределы нормальных значений, но у части больных данный показатель был увеличен, что может быть связано с повышением чувствительности сердечного ритма к симпатическим влияниям.

Как следует из данных табл. 1, использование стандартной схемы и цитохрома с привело к достоверному увеличению среднедневной ЧСС в целом по группам и не оказывало статистически значимого влияния на другие регистрируемые показатели. Однако индивидуальный анализ мониторограмм к концу курса лечения позволил выявить развитие терапевтического эффекта (положительного, удовлетворительного и условно положительного) у 86% детей, леченных по стандартной схеме, и у 100% детей, получавших цитохром с. В данном случае лечебный эффект был обусловлен в основном стабилизацией, а не улучшением ЭКГ-картины.

Качественно иные результаты были получены в группе больных, леченных димефосфоном. На фоне последнего отмечалось заметное повышение представленности синусового ритма в общем объеме кардиоциклов за счет уменьшения числа эпизодов миграции водителя ритма, CA-блокады и экстрасистолии (Р<0,05) и полного исчезновения наджелудочкового замещающего ритма. Длительность пауз ритма после применения димефосфона уменьшилась на 30% (Р<0,05). Также наблюдались нормализация ЦИ, улучшение самочувствия и исчезновение синкопальных состояний. Терапевтический эффект зарегистрирован у всех детей, при этом у 14 (93%) из 15 наблюдалось не только клиническое, но и электрокардиографическое улучшение (положительный и удовлетворительный эффекты).

II вариант заболевания характеризовался более значительным нарушением функции основного водителя ритма. Среднедневная ЧСС составила в этой группе 63±43 уд. в 1 мин (табл. 2). В ночное время брадикардия была более выражена. и минимальные значения ЧСС достигали 41 ±6 уд. в 1 мин. Эпизоды миграции. СА блокады и наджелудочковых замещающих ритмов регистрировались у всех пациентов с частотой 67±14, 133±28 и 27±9 в час соответственно и сопровождались возникновением пауз ритма длительностью 1698± 103 мс. Более чем у 50% детей была нарушена функция атриовентрикулярного узла. ЦИ при данном варианте СССУ имел некоторую тенденцию к снижению, а у 50% пациентов (с органическим поражением сердца, синкопальными состояниями в анамнезе, ишемическими изменениями на ЭКГ) отмечался ригидный циркадный профиль (ЦИ < 1,22).

У детей данной группы применение стандартной схемы и дополнительное введение цитохрома с, как и при I варианте СССУ, привело к увеличению ЧСС в дневное время суток (Р<0,05) и не оказало существенного влияния на динамику ЧСС в другие временные периоды, длительность асистолии и величину ЦИ. Однако индивидуальный комплексный анализ эффективности фармакотерапии показал, что стандартная схема позволила добиться терапевтического эффекта у 73% больных (у оставшихся 27% пациентов наблюдалось определенное клиническое улучшение, но стабилизации ЭКГ-проявлений синдрома не произошло), а дополнительное использование цитохрома с привело к достижению лечебного эффекта у 87% детей.

Назначение димефосфона сопровождалось развитием 100% лечебного эффекта, причем клиническое и электрокардиографическое улучшение наблюдалось у 82% больных. Димефосфон способствовал заметному (в 7—9 раз) сокращению числа эпизодов миграции водителя ритма, СА блокады и наджелудочкового замещающего ритма, достоверному увеличению ЧСС во все периоды суток и сокращению пауз ритма до верхней границы возрастной нормы. Одновременно происходила нормализация ЦИ, существенно улучшалось самочувствие и исчезали синкопальные состояния.

Фоновое мониторирование ЭКГ у пациентов с синдромом тахи- и брадикардии выявило значительную представленность гетеротопного ритма, что выражалось наджелудочковым ускоренным ритмом и тахикардией в суточном объеме кардиоциклов, за счет чего среднесуточная ЧСС составила в среднем 88+14 уд. в 1 мин (табл. 3). Максимальная продолжительность пауз ритма не превышала в этой группе 1976 мс. Величина ЦИ находилась на верхней границе нормы. Пациенты этой группы предъявляли наибольшее количество жалоб, у каждого третьего из них в анамнезе имелись синкопальные состояния.

Применение стандартной нейрометаболической схемы было эффективным лишь у 50% детей. Добавление в комплекс терапии цитохрома с улучшало результаты лечения на 10%, а димефосфона — на 30%. Как и у детей предыдущих групп, назначение димефосфона сопровождалось уменьшением числа эпизодов наджелудочкового ускоренного ритма, суправентрикулярной тахикардии и экстрасистолии в среднем на 50— 85% от исходного уровня и достоверным сокращением длительности асистолиии - с 1792±112 до 1490±114 мс. При этом отмечались нормализация ЦИ и исчезновение синкопальных состояний у 4 из 5 больных; значительно улучшалось и общее самочувствие детей.

Продолжение терапии по стандартному методу в течение полугода закрепило достигнутый эффект и привело к улучшению результатов лечения на 14%, 8% и 10% в зависимости от варианта заболевания, что согласуется с результатами лечения СССУ в Федеральном детском научно-практическом центре диагностики и лечения нарушений сердечного ритма. Трехкратное курсовое назначение цитохрома с и димефосфона повышало общую эффективность лечения по сравнению с 14-дневным курсом в среднем на 10—20% и заметно улучшало его качество. Наиболее перспективным было использование димефосфона, который, как и при 14-дневном применении, статистически достоверно по сравнению со стандартной схемой увеличивал процент больных с I и II вариантами СССУ, у которых наблюдалось клиническое и электрокардиографическое улучшение (положительный и удовлетворительный эффекты).

ВЫВОДЫ

1. Применение цитохрома с и димефосфона, в отличие от стандартного лечения, способствует развитию лечебного эффекта у всех и нормализации функции водителя ритма у большинства пациентов с I вариантом СССУ.
2. Дополнительное назначение тестируемых метаболических средств позволяет повысить общую эффективность лечения детей со II и III вариантами заболевания соответственно на 7—27% и 10-30% .
3. Трехкратное курсовое назначение димефосфона закрепляет достигнутый эффект и на 27—48% (Р<0,05) по сравнению со стандартной схемой увеличивает процент клинического и электрокардиографического улучшения при I и II вариантах СССУ.

Об авторах

Л. А. Балыкова

Мордовский государственный университет

Автор, ответственный за переписку.
Email: info@eco-vector.com
Россия

И. А. Маркелова

Мордовский государственный университет

Email: info@eco-vector.com
Россия

В. П. Балашов

Мордовский государственный университет

Email: info@eco-vector.com
Россия

А. А. Котляров

Мордовский государственный университет

Email: info@eco-vector.com
Россия

Список литературы

Дополнительные файлы