К вопросу о венозной недостаточности

Полный текст

Венозная недостаточность весьма распространена и требует к себе внимания не только ангиохирургов, но и хирургов общего профиля. “Широкое распространение заболеваний вен не позволяет решать проблему их лечения только силами хирургов специализированных стационаров” [6]. С этим утверждением невозможно не согласиться. Однако для решения данной проблемы в таком масштабе необходима единая система взглядов или концепция, которая была бы понятна каждому хирургу и являлась бы общепринятой в России на некоторый период времени. Нужно отметить, что как в зарубежных, так и в отечественных публикациях мы не встретили четкого разграничения понятий нозологических форм и собственно венозной недостаточности (ВН) [1, 2, 6, 7—11]. Отсутствие такого разграничения не может не отразиться на результатах лечения и объективности их оценки. Ведь для того чтобы сравнивать что бы то ни было, нужно иметь единую систему измерения. Концепция включает в себя наличие определения, классификации, алгоритма диагностического и лечебного процесса, соответствующих современному уровню знаний. В свою очередь, для принятия единой концепции хирургам необходимо иметь четкое представление о причинах и патогенезе ВН. В современной академической литературе мы не нашли формулировки ВН, хотя в научной литературе определения уже встречаются [3—5, 8, 9]. Мы пришли к выводу, что каждый врач, ученый понимает ВН по-своему.

Ни в одной работе нам не встретилась очевидная, на наш взгляд, мысль, что хирургия — это хотя и весьма эффективный, но всего лишь метод лечения, и его возможности отнюдь не безграничны. Мы утверждаем, что хирургия имеет возможность излечивать лишь ВН, но не варикозную болезнь (ВБ) или посттромботическую болезнь вен (ПТБВ). Мы также утверждаем, что причинами ВН, с точки зрения нозологии, являются варикозная и постгромботическая болезнь вен, морфологическими - нарушение проходимости и клапанной функции вен.

Хирургия как механический (хотя и очень тонкий) метод лечения в состоянии восстановить или улучшить нарушения проходимости или клапанной функции магистральных вен и, следовательно, излечить ВН. При этом ВБ, как и ПТВБ, у больного сохраняется, как и остаются склонность к грыжеобразованию после пластики грыжевых ворот, спаечная болезнь после рассечения спаек по поводу непроходимости кишечника. Смешивание понятий ВБ, ПТБВ вен и ВН приводит к необоснованным надеждам, разочарованиям и недооценке возможностей хирургии ВН, а это, в свою очередь, — к необоснованно широкому внедрению дорогих косметических и медикаментозных методов лечения ВН при абсолютном игнорировании полноценной ее хирургии [8].

Еще в 1995 г. [3] нами публично была высказана мысль о том, что ВН — не болезнь, не нозологическая форма или единица, а патологическое состояние, которое характерно для группы из нескольких заболеваний. Теперь с нами согласны представители московской школы [8]. Тогда же нами была доложена концепция ВН (острой или хронической): это болезненное состояние органа или части тела, возникшее в результате внезапного или длительного нарушения оттока кров], от последней.

Мы выделяем морфологические и нозологические причины ВН. К морфологическим причинам относятся нарушение проходимости вен в виде окклюзий и стенозов и нарушение клапанной функции вен при различных болезнях. С точки зрения нозологии, мы выделяем следующие наиболее часто встречающиеся причины ВН: острый тромбоз, острый флебит, ВБ, ПТБВ, авальвуляцию вен, синдром Клиппеля—Треноне. Первые два заболевания приводят к острой венозной недостаточности (ОВН), остальные — к хронической венозной недостаточности (ХВН).

В ПТБВ мы выделяем три варианта: 1) окклюзионно-стенотический; 2) реканализационный; 3) смешанный. Для первого варианта характерно преобладание явлений нарушения проходимости вен, для второго — клапанной функции вен. При смешанном варианте возникает сочетание нарушений проходимости и клапанной функции вен.

Задача ангиохирургии состоит в том, чтобы восстановить проходимость и клапанную функцию вен, в то же время ее возможности этим же и ограничиваются. В идеале достижение этой цели приведет к излечению ВН, так как хирургическое восстановление проходимости и клапанной функции является этиотропным лечением ВН. Если же рассмотреть взаимосвязь хирургии с нозологическими формами, то это же самое хирургическое лечение уже будет лишь патогенетическим по отношению к нозологической единице — ВБ или ПТБВ. Мы разделяем все хирургические методы лечения ВН в соответствии с их анатомическими точками приложения.

Операции на глубоких венах, восстанавливающие проходимость и клапанную функцию вен, являются этиотропными (устраняющими причину ВН), операции разобщения глубокой и поверхностной венозной систем — патогенетическими (прерывающими патологическую цепь развития ВН), а операции на поверхностных венах — симптоматическими. Все изложенное довольно просто, логично и ясно доказывает необходимость развития и широкого внедрения реконструктивной венозной хирургии (см. табл.).

После выяснения точек приложения различных видов хирургического лечения становится понятной недолговечность изолированного применения косметических и медикаментозных методов лечения ВН, широко рекламируемых в последнее время [8]. Мы отдаем должное этим методам, но то, что они являются лишь симптоматическими, должно быть понятно и врачу, и пациенту. Эти методы должны применяться только в комплексе с этиотропными и патогенетическими методами лечения ВН.

Выше нами была обсуждена важность предложенного подхода на примере ХВН. Этот же подход будет правильным и по отношению к ОВН. Если же мы проанализируем современный подход к пониманию как острой, так и хронической артериальной недостаточности различных бассейнов, то всем будет понятна необходимость переосмысления имеющихся классификаций ишемической болезни сердца, острой и хронической артериальной недостаточности головного мозга.

Диагноз при ИБС и хронической ишемии головного мозга мог бы быть сформулирован следующим образом: 1. Атеросклероз. 2. Окклюзия правой коронарной артерии, стеноз ствола левой коронарной артерии 50%, стенозы обеих внутренних сонных артерий 75%. 3. Хроническая ишемия миокарда II Б стадии, хроническая ишемия головного мозга II стадии (по А.В. Покровскому).

Если мы попробуем применить такой подход к другим областям хирургии, то вновь получается довольно логично. Например: 1. Blastomae сигмовидной кишки. 2 Стеноз сигмовидной кишки. 3. Хроническая кишечная непроходимость (а вот классификацию стадийности хронической кишечной непроходимости нужно разработать, классификацию острой кишечной непроходимости — доработать). Универсальным для патологии “трубчатых” органов и систем становится принцип многоуровневого диагноза, состоящий чаше из трех разделов: 1) этиология; 2) локализация и степень нарушения проходимости или клапанной функции; 3) стадия недостаточности (первый уровень причинный — нозологическая единица, второй и третий — собственно точка приложения хирургического воздействия). Новый принцип поможет устранить путаницу между нозологической формой и патологическим состоянием как принципиально различными понятиями в медицине вообще. Все перечисленное выше поможет уточнить области и возможности применения многих методов диагностики и лечения патологических состояний и нозологических форм. Кроме того, такой подход открывает широчайшие возможности для разработки новых классификаций в различных областях медицины.

К настоящему времени в медицине накоплено достаточно большое количество фактов, полученных аналитическим, с точки зрения философии, путем. Полученные факты и данные не укладываются в существующие не один десяток лет концепции и классификации. Предлагаемый нами принцип может способствовать устранению имеющихся препятствий, ибо в наше время приобретает особое значение синтетический научный подход к проблемам медицины. Мы попытались кратко сформулировать предлагаемый принцип. Патология проводящих “трубчатых" органов и систем организма требует многоуровневого диагноза, указывающего нозологическую и морфологическую причины, а также стадию недостаточности данного органа или системы.

Хорошо представляем, что предложенные нами принцип и подходы гипотетичны и отнюдь не бесспорны. Поэтому и было решено представить на суд уважаемых коллег изложенные выше мысли. Мы заранее благодарны всем, кто примет участие в обсуждении проблемы, за самые различные отзывы как в печати, так и в личной переписке.

Об авторах

Б. М. Миролюбов

Казанский государственный медицинский университет; Республиканская клиническая больница МЗ РТ; Детская республиканская клиническая больница МЗ РТ; Межрегиональный клинико-диагностический центр

Автор, ответственный за переписку.
Email: info@eco-vector.com
Россия

М. Г. Миролюбов

Казанский государственный медицинский университет; Республиканская клиническая больница МЗ РТ; Детская республиканская клиническая больница МЗ РТ; Межрегиональный клинико-диагностический центр

Email: info@eco-vector.com
Россия

Л. М. Миролюбов

Казанский государственный медицинский университет; Республиканская клиническая больница МЗ РТ; Детская республиканская клиническая больница МЗ РТ; Межрегиональный клинико-диагностический центр

Email: info@eco-vector.com
Россия

Список литературы

Дополнительные файлы