Кишечное кровотечение и перфорация при брюшном тифе

Аннотация

Отмечена стабилизация частоты кишечных осложнений при брюшном тифе. При брюшнотифозном перфоративном перитоните симптомы раздражения брюшины могут не выявляться.

Полный текст

Кишечное кровотечение и перфорация с развитием перитонита являются опасными осложнениями тифопаратифозных заболеваний [1, 2]. Частота кишечных кровотечений при этих заболеваниях колеблется от 1 до 10%, а перфораций — от 0,6 до 12%.

Анализ данных за последние 30 лет показал, что в г. Казани заболеваемость брюшным тифом постоянно снижается и наблюдаются лишь спорадические случаи. Вместе с тем относительная частота кишечного кровотечения при этом заболевании не имеет тенденции к снижению, а показатель перфорации язвы кишечника остается стабильным. Поэтому мы сочли целесообразным вновь вернуться к описанию клинико-лабораторных признаков и лечения данных осложнений.

Кишечное кровотечение было диагностировано у 18 больных (8 — женского и 10 — мужского пола; 3 — в возрасте от 7 до 15 лет, 5 — от 16 до 25 лет, 4—от 26 до 40 лет, 5 — от 41 до 50 лет и 1—старше). Больные поступали в стационар преимущественно на 2—3-й неделе болезни (88%). У 13 больных течение болезни было тяжелым, у 5 — среднетяжелым. Кишечное кровотечение у 1 больного возникло на 1-й неделе, у 4 — на 2-й, у 6 — на 3-й, у 5 — на 4-й, у 1—на 5-й и у 1—при рецидиве брюшного тифа с тяжелым течением. Самый ранний срок кишечного кровотечения— 2-й, самый поздний — 33-й день болезни. У 15 больных осложнение возникло в стационаре и у 3 до поступления в стационар.

Основанием для заключения о развитии кишечного кровотечения у 14 больных послужил дегтеобразный стул с частичной примесью свежей крови и у 4 — наличие в стуле алой крови. Массивных и повторных кровотечений не наблюдалось.

В клинической картине наиболее демонстративными были признаки нарушения гемодинамики. У больных наблюдалось нарастание слабости и бледности кожных покровов. У 7 больных выявлена умеренная тахикардия, у 5 — выраженная (120 уд. в 1 мин и более) и у 6 — относительная брадикардия. Снижение АД было существенным у 5 больных (10,7—9,3 кПа) и умеренным у 4 (13,3—12,0 кПа), у остальных заметного снижения АД не было, возможно, в связи с защитной вазоконстрикцией, ибо до кишечного кровотечения у всех больных определялась артериальная гипотония (14,0—14,7 кПа). Более верное суждение о состоянии гемодинамики можно было получить на основании расчета коэффициента Аллговера, который оказался у 1 больного равным 2 при норме 0,5 (у этого больного развился коллапс), у 3 — в пределах 0,6—0,8, у остальных—1,0—1,4. Тоны сердца у всех больных были приглушены.

У большинства больных кровотечение было непродолжительным (2—3 дня), но у 2 оно длилось 8 дней. В результате кровотечения снизилось количество гемоглобина в крови у 10 больных: у 1 до 0,8 ммоль/л, у 4 до 1,4—1,5 ммоль/л, у 5 до 1,7 — 1,8 ммоль/л; у остальных оно оставалось в пределах 1,9—2,0 ммоль/л. Борьбу с кишечным кровотечением начинали немедленно. Больному назначали строгий постельный режим, холод на живот, голодно-водную диету на 15—18 ч, стол №0 по Певзнеру с постепенным расширением рациона в течение 3—4 дней и переводом с 5-го дня на стол № 13.

В целях усиления гемостатической функции 15 больным переливали донорскую кровь в объеме 75—100—150 мл, одному — сухую концентрированную плазму, 3 вводили по 100 мл 5% раствора эпсилон-аминокапроновой кислоты в течение 2—3 дней. Кроме того, 3—4 дня вводили 10% раствор медицинской желатины подкожно, 1% раствор викасола внутримышечно, 10% раствор хлористого кальция внутривенно. Для восполнения объема циркулирующей крови проводили переливание 2 больным донорской крови (до 400—600 мл), 1 больному — полиглюкина (400 мл), раствора альбумина (200 мл). Об окончательной остановке кровотечения судили по реакции на скрытую кровь. Приводим одно из наблюдений.

Г., 16 лет, доставлен службой скорой помощи в стационар на 13-й день болезни с диагнозом: брюшной тиф; кишечное кровотечение.

Больной из брюшнотифозного очага. Был на амбулаторном наблюдении в течение 11 дней по поводу острого респираторного заболевания. С 12-го дня болезни выписан на занятия. На 13-й день у Г. вновь повысилась температура до 37,3°, появился жидкий дегтеобразный стул с небольшими сгустками крови. Доставлен в стационар через 1 ч 45 минут от начала кишечного кровотечения.

Состояние больного при поступлении тяжелое. Он в сознании, вял, очень бледен, пульс 124 уд. в мин, слабого наполнения, АД 12/8 кПа, коэффициент Аллговера — 1,3, НЬ 1,5 ммоль/л, Эр. 3,2 • 10¹² в 1 л. По клиническим данным величина кровопотери составила приблизительно 20% объема циркулирующей крови. Была назначена гемостатическая терапия и восполнение объема циркулирующей крови. В последующие 7—8 дней сохранялись бледность, выраженная тахикардия, дегтеобразный стул, понижение числа эритроцитов и содержания гемоглобина в крови. Поэтому была продолжена гемостатическая терапия. О прекращении кровотечения судили по стабилизации АД, увеличению числа эритроцитов и концентрации гемоглобина в периферической крови, нормализации окраски стула, отрицательной пробе Грегерсена. Пациент выписан на 48-й день болезни.

Перфорация язвы кишечника с развитием перитонита диагностирована у 15 больных брюшным тифом. У 10 из них течение брюшного тифа было тяжелым и у 5 среднетяжелым. 12 чел. поступили в стационар на 2—3-й неделе болезни. Чаще перфорация наблюдалась у мужчин (73%). 3 больных — дети от 3 до 13 лет, 4 пациента — в возрасте от 16 до 25 лет, 5 — от 26 до 40 лет, 2 -4- от 41 до 50 лет и 1 — старше 50 лет. Осложнение возникло на 2-й неделе у 4 больных, на 3-й — у 4, на 4-й — у 5, на 5-й — у 1 и на 6-й — у 1. Самый ранний срок перфорации—10-й день болезни, самый поздний — 37-й. У 13 больных перфорация возникла во время пребывания в стационаре, у 1—через 9 дней после выписки из стационара (37-й день болезни), а у ребенка 3 лет 6 мес — во время пребывания в 3-й детской больнице г. Казани с предварительным диагнозом «безжелтушная форма инфекционного гепатита».

Исход брюшнотифозного перитонита находится в прямой зависимости от своевременности диагностики и лечения. Принято считать диагностику перитонита своевременной в первую ее стадию, длящуюся около 12 ч. В этот период острый перитонит клинически характеризуется ярко выраженными симптомами раздражения брюшины: острой болью в животе, защитным напряжением мышц живота, положительным симптомом Щеткина—Блюмберга.

В наших наблюдениях у всех больных со среднетяжелым течением брюшного тифа перфорация язвы кишечника протекала с отчетливыми клиническими симптомами раздражения брюшины. При тяжелой форме болезни симптомы раздражения брюшины были выявлены не у всех больных. Не отмечено спонтанных болей в животе у 3 и болей при пальпации — у 2 из 10 больных, напряжения мышц — у 5 и симптомов Шеткина—Блюмберга — у 4. Однако у 5 больных боли в животе возникли задолго до развития данного осложнения.

Боли локализовались у 3 в правой, у 2 — в левой подвздошной областях, у 1 — в верхней части живота и у 6 была разлитая болезненность по всему животу. 1 больной жаловался на боли при мочеиспускании и 1 — на боли в правом подреберье, в правой руке с отдачей в лопатку.

У 1 больной перфорация язвы кишечника проявилась коллапсом и вынужденным положением в постели без симптомов раздражения брюшины. У 5 больных кишечная перфорация сопровождалась падением температуры, которое сменилось повышением, _и у 5 — ознобом; у 8 — однократной или повторной рвотой; у 1 больного были мучительная икота. У 10 больных выявлена тахикардия, у остальных — либо относительная брадикардия, либо соответствие пульса температуре, у 5 — глухость тонов сердца. Обращали на себя внимание нарастающий метеоризм и исчезновение печеночной тупости. У 4 больных при подозрении на перфорацию был проведен клинический анализ крови, выявивший повышение количества лейкоцитов от умеренного (9,2-ІО⁹ в 1 л) до выраженного (32 • ІО⁹ в 1 л) с высоким индексом сдвига в сторону палочкоядерных нейтрофилов.

Из 15 больных с перфоративным брюшнотифозным перитонитом в хирургическое отделение было переведено в первые 12 ч 8 больных, в последующие 12 ч — 6 и позже 24 ч — 1.

А., 42 лет, поступила в стационар на 16-й день болезни с жалобами на сильную головную боль, расстройство сна, слабость, жар, отсутствие аппетита, резкие боли в суставах. Больная из брюшнотифозного очага. В анамнезе имеются указания на аллергический полиартрит. До поступления в стационар была под наблюдением участкового терапевта. Амбулаторный диагноз: обострение аллергического полиартрита, катар верхних дыхательных путей.

При поступлении в стационар состояние больной тяжелое. Гипертермия, адинамия, относительная брадикардия, умеренная гипотония. Сознание ясное. Кожные покровы бледные, на коже живота единичные розеолы. Язык густо обложен коричневым налетом, утолщен. В легких всюду выслушивается жесткое дыхание. Тоны сердца глухие. Живот умеренно вздутый, безболезненный. СОЭ 42 мм/ч, л.— 3,2-10 в 1 л, э —0%, п — 12%, с—34%, лимф—50%, мон.—4%. Альбуминурия, микрогематурия. Диагноз брюшного тифа подтвержден бактериологически.

На 22-й день болезни (7-й день пребывания в стационаре) на фоне лечения левомицетином, патогенетическими средствами возник 10—15-минутный коллапс. У больной появилось вынужденное положение в постели — на правом боку с приведенными к животу ногами. Симптомов раздражения брюшины не было. Температура снизилась с 38,2 до 36°, была однократная рвота. Через 24 ч после этого больная стала жаловаться на нарастающие резкие боли в животе, болезненность в левой подвздошной области без напряжения мышц. После применения холода боли прекратились. По истечении 7 ч от момента появления болей в животе состояние пациентки резко ухудшилось: температура 40°, лицо приобрело землисто-серый цвет, осунулось; язык сухой, беспокоит жажда. Тахикардия, учащенное поверхностное дыхание. Акроцианоз. Живот вздут, «печеночная тупость» не выявляется. Пальпаторно разлитая болезненность определяется больше справа, напряжение мышц отсутствует, симптом Щетки- на—Блюмберга резко положителен больше справа, СОЭ 44 мм/ч, л. 7,2-10⁹ в 1 л, э.— 0%, ю.— 1%, п.— 40%, с.— 45%, лимф— 12%, мон— 1%, клетки Тюрка 1%.

Диагностирован брюшнотифозный перфоративный перитонит. Больная переведена в хирургическое отделение. При лапаротомии выявлен разлитой фибринозно-гнойный перитонит, в 10 см от илеоцекального угла обнаружено перфоративное отверстие, которое было ушито.

Дальнейшее течение болезни было очень тяжелым. Температура нормализовалась на 12-й день после операции. В результате комплексной этиопатогенетической терапии наступило выздоровление.

ВЫВОДЫ

• Кишечные кровотечения и перфоративный перитонит возникают чаще на 2—4-й неделе болезни, преимущественно при более тяжелых формах брюшного тифа.
• Больных брюшным тифом с кишечным кровотечением надлежит лечить консервативно в инфекционном стационаре.
• При брюшнотифозном перфоративном перитоните на фоне глубокой интоксикации и антибиотикотерапии симптомы раздражения брюшины могут отсутствовать. В этих случаях следует использовать дополнительные методы диагностики. Лечение только оперативное.