Intramural circulation and complications during operations on hollow organs

Full Text

Расстройства интрамурального кровотока наблюдаются при механических нарушениях проходимости экстраорганных сосудов, вызванных тромбозом, эмболиями, перевязкой тех или иных ветвей, метастазами в регионарные лимфоузлы. Последнее отмечено в качестве анатомического субстрата ишемических энтеритов, гангрены пораженного отдела подвздошной кишки при карциноидных опухолях ее [12]. Второй разновидностью являются такие расстройства кровотока, при которых проходимость сосудов сохранена. Есть основания рассматривать стрессовые язвы как следствие неокклюзионной ишемии желудка. В патогенезе их играет роль нарушение микроциркуляции в слизистой; чаще они возникают в проксимальных отделах желудка.

Предположение о значении нарушений кровообращения как причине несостоятельности швов анастомозов высказывается рядом авторов. К кишечному шву для успеха в создании кишечного анастомоза предъявляются два требования: сопоставление серозных поверхностей и обильное кровоснабжение. Включение клетчатки в шовную линию вызывает несостоятельность, и поэтому кишечник должен быть освобожден от брыжейки вместе с вступающими в кишку в этом участке кровеносными сосудами [8]. Таким образом создается полоса стенки кишки, кровоснабжающаяся только через внутристеночные сосудистые анастомозы.

Нет единства мнений при сравнительной оценке способов эзофагопластики. Одни хирурги считают, что при тотальной кишечной пластике предпочтительна эзофагопластика левой половиной толстой кишки изоперистальтически [2], другие получили лучшие результаты при использовании в качестве трансплантата правой половины толстой кишки с участком подвздошной [1]. Однако при различных видах пластики пищевода встречаются осложнения в виде некрозов трансплантата, и это типовое осложнение часто трудно предвидеть. Наряду с несостоятельностью швов, оно является наиболее частой причиной смертельных исходов, если трансплантат не расположен в подкожном канале. Несостоятельность швов анастомозов, некрозы кишки остаются типовыми осложнениями при различных операциях. В литературе за последние 30 лет мы нашли 42 публикации, в которых авторы указывают на прямую связь летальных исходов после различных операций на полых органах, с этими осложнениями.

На первый взгляд кажется, что при несостоятельности швов после резекции и операций пластики пищевода полыми органами в качестве причин ишемических осложнений выступает лишь механический фактор — лигирование тех или иных экстраорганных сосудов и нарушение кровотока. Достаточно представить интрамуральные сети пищевода, желудка, тонкой и толстой кишок, чтобы убедиться, что перевязка экстраорганных сосудов не нарушает непрерывности путей кровотока при резекциях и пластике. Учитывая структуру многоярусной широкоанастомозирующей сети сосудов, следует рассматривать ишемический некроз как своеобразный вариант неокклюзионной патологии при редуцированном кровотоке. При лигировании экстраорганных сосудов происходит переключение кровообращения на сохраненные экстраорганные и интрамуральные сосуды. В основе некроза трансплантата, несостоятельности швов ишемического происхождения лежат «гемодинамические помехи», возникающие в интрамуральном русле.

Важными для клинической практики представляются исследования растяжения, парезов кишки с гемодинамических позиций. Имеются лишь экспериментальные исследования [5, 11, 14, 15], которые показывают, что растяжение кишки закономерно сказывается на капиллярном кровообращении, а при определенном уровне давления ток полностью прекращается, (при внутрикишечном давлении 12 кПа). Ряд клинических наблюдений свидетельствует, что при операциях, сопровождающихся значительным повышением внутрикишечного давления, возможны нарушения кровообращения и некроз при четкой пульсации брыжеечных сосудов [3, 6, 7].

Распознавание острой ишемии кишечника во время операции является далеко не легкой задачей хирурга. Применяющиеся методы оценки жизнеспособности кишки по перистальтической активности, цвету, пульсации сосудов ненадежны [9, 10]. Ошибки в определении жизнеспособности могут быть роковыми.

При кишечной непроходимости со значительными по- протяженности поражениями тонкой кишки рекомендуют двухмоментную резекцию ее [13]. При целости серозного покрова, отсутствии перфорации в первый момент рассекают спайки, а во второй (через 15—20 ч) выполняют резекцию тонкой кишки. В. С. Савельев и И. В. Спиридонов (1976) считают, что неотъемлемой частью оперативного вмешательства у ¼ больных с острыми нарушениями мезентериального кровообращения является релапаротомия через 12—24 ч после первой операции для ревизии в брюшной полости участков кишечника сомнительной жизнеспособности.

Приведенные данные свидетельствуют, что нарушения гемоциркуляции в стенках полых органов лежат в основе множества разнообразных заболеваний, связанных с расстройствами центральной гемодинамики, регионарного кровообращения вследствие нарушения проходимости в экстраорганных сосудах, неокклюзионных поражений, а также в связи с оперативными вмешательствами. Несостоятельность швов, некрозы трансплантата являются следствием нарушения интрамурального кровотока. Операции на полых органах включают различные виды перевязок экстраорганных сосудов. Это сказывается на кровообращении сохраняемых отделов кишки и других полых органов. При операциях-резекциях, пластике кишкой существенно меняется кровоснабжение органа. Вместе с тем не всегда ясно, как именно преобразовывается кровоток и достаточен ли он в каждом случае. Лишь в последующем, при наступившем осложнении, хирург может заключить, что кровоснабжение трансплантата оказалось недостаточным или возник ишемический некроз по шовной линии.

Надежный способ оценки состояния кровообращения в органе во время операции давал бы возможность предвидеть угрозу ишемических некрозов и принять меры по их предупреждению, что, в свою очередь, помогло бы избежать наиболее частых и наиболее грозных осложнений операций — несостоятельности швов и ишемических некрозов.

В настоящее время в экспериментальной и клинической хирургии используются различные косвенные методики определения интрамурального кровотока (цвет, блеск полых органов, перистальтика, интрамуральное распространение радиоактивных веществ, окрашиваемость тканей исследуемой зоны, флюоресцентная проба, стимуляция перистальтики путем введения ацетилхолина в брыжейку кишки). Применяется также флоуметрия и полярографический метод.

Разработанные новые методы — трансиллюминационное окклюзионное определение тока крови, термометрия, измерение интрамурального кровяного давления, общая пигментная трансиллюминационная ангиоскопия (графия) — позволяют наиболее объективно оценивать жизнеспособность полых органов во время операции. Мы используем для этого замеры кровяного давления в интраорганных сосудах с помощью окклюзионной трансиллюминационной методики и устройства, предложенных нами совместно с М. З. Сигалом. При распластывании и компрессии стенки в проходящем свете четко выявляются внутристеночные сосуды подслизистого слоя, а также других слоев стенки кишки и желудка. Применялась камера давления, связанная с грушей для нагнетания воздуха и с манометром. Стенка полого органа заключалась между этой камерой, снабженной эластической мембраной и подсветкой, с одной стороны, и стеклянной прозрачной пластинкой —с другой. По мере повышения (или снижения) давления в системе наблюдали меняющиеся картины изображения сосудов. Максимальное артериальное давление при декомпрессии соответствует величине давления в системе, при котором в исследуемом сосуде появляется пробегающая в систоле струя крови. Минимальное давление соответственно определяется давлением в системе в момент возникновения непрерывного изображения артерии, венозное давление — при восстановлении изображения вены. О жизнеспособности стенок полых органов свидетельствует достаточно высокий уровень интрамурального артериального давления, положительная динамика его, наличие пульсового давления.

About the authors

Z. M. Sigal

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com

Department of Operative Surgery and Topographic Anatomy, Head - Dr. med. sciences

References

Supplementary files