Клиническая эффективность аллотрансплантации щитовидно-околощитовидного комплекса

Полный текст

Вопрос о применении иммунодепрессантов при гомотрансплантации эндокринных желез является одним из малоизученных в современной трансплантологии. Некоторые хирурги, убедившись в эксперименте в высокой антигенности желез внутренней секреции, считают необходимым использовать для предотвращения или ослабления иммунных реакций полупроницаемые биологические камеры [5, 6] или иммунодепрессивные препараты [2, 4, 8], другие избегают применения иммунодепрессантов, так как получают благоприятные клинические результаты и без них [1, 3, 7]. Причины клинического улучшения после подобных операций остаются невыясненными.

Мы поставили перед собой задачу изучить эффективность применения иммунодепрессантов при аллотрансплантации щитовидно-околощитовидного комплекса в клинической практике и выяснить причины компенсации гормональной недостаточности в послеоперационном периоде.

К настоящему времени под нашим наблюдением состоит 15 больных, которым были произведены аллопластические пересадки щитовидно-околощитовидного железистого комплекса. Для трансплантации железы нами отбирались больные, страдавшие резко выраженными формами недостаточности. Последняя в большинстве случаев развивалась после струмэктомий, выполнявшихся по поводу тиреотоксического зоба, аденоматоза или рака щитовидной железы. В редких случаях встречалась врожденная тиреоидная недостаточность в связи с гипо- или аплазией щитовидной железы.

Основными клиническими симптомами у больных, поступавших для трансплантации железы, были судороги мышц конечностей, лица, «стеснение в груди», приступы удушья и другие болезненные ощущения, характеризующие паратиреоидную недостаточность. При объективном исследовании у больных выявлялись положительные симптомы Труссо, Хвостека I—II, Поля—Шлезингера и другие, а также трофические нарушения — выпадение или кариозное поражение зубов, снижение остроты зрения в связи с образованием лентикулярной катаракты. В лабораторных анализах обнаруживали у больных снижение концентрации кальция в плазме от 0,8 до 2,2 ммоль/л и увеличение уровня фосфора в моче до 2,6—5,8 моль/л. У больных с преобладанием тиреоидной недостаточности содержание кальция в плазме и фосфора в моче было нормальным.

Возраст оперированных больных — от 27 до 53 лет. Давность заболевания была различной: у 7 человек — от 3 мес до 1 года, у 8 — от 2 лет 9 мес -до нескольких лет. Как правило, все больные до поступления в клинику получали консервативное лечение, не дававшее эффекта, а в единичных случаях мы производили «подсадки бульонной косточки» по В. А. Оппелю или (при тиреоидной недостаточности) свободные пересадки фрагментов ткани щитовидной железы.

В клинике до и после операции у больных в динамике определяли содержание сахара, остаточного азота, билирубина, кальция, калия и натрия в плазме, белка и белковых фракций в крови, оксикортико- и кетостероидов в моче, проводили пробу Торна.

Для пересадки использовали щитовидную железу вместе с околощитовидными тельцами, взятую либо от больных, оперированных по поводу тиреотоксического зоба, либо (чаще) от трупов случайно погибших лиц (в ближайшие 4—6 ч после смерти). О всех донорах наводили все необходимые справки, которые позволяли исключить у них туберкулез, злокачественные опухоли, сифилис, гепатит и прочие инфекционные заболевания. Железистый комплекс забирали вместе с верхнещитовидными артериями (у оперируемых) или вместе с сонными и верхнещитовидными сосудами (у трупов) в стерильных условиях. Трансплантаты после изъятия подвергали однокоатной перфузии раствором Рингера—Локка с глюкозой, антибиотиками и 5000 ME гепарина. Железу либо пересаживали на одну из ветвей глубокой бедренной артерии, соединяя последнюю с сонной, или же анастомоз накладывали непосредственно между нижней надчревной и верхней щитовидной артериями. Отток крови осуществлялся в окружающие железу ткани. Для улучшения оттока на железу наносили насечки.

В послеоперационном периоде больным назначали антибиотики, супрастин, димедрол, гепарин по 5000 ME 4—6 раз в день. Больные, у которых предполагалось воздействие на иммунную реакцию организма (8 чел.), получали кроме указанных препаратов 6-меркаптопурин по 0,05 г 4 раза в сут и гидрокортизон по 60 мг в сут. Продолжительность применения иммунодепрессантов составляла 20 дней.

О функциональной способности трансплантатов и их приживлении судили по результатам клинических и биохимических исследований, а в некоторых случаях по данным йодаккумулирующей способности трансплантатов, а также по морфологическим анализам, которые удалось осуществитъ у двух больных при биопсии трансплан татов. Йодаккумуляторную активность трансплантатов определяли следующим образом. Больные принимали индикаторные дозы ¹³¹І (555 кбк). Через 4, 48 и 72 ч после приема ¹³¹І у них производили с помощью счетчика Гейгера—Мюллера подсчет импульсов с 3 полей: с передней поверхности шеи, над местом расположения трансплантата и над симметричной областью другой конечности в течение 3 мин. Из суммарных показателей вычитали фоновые показатели радиоактивности и пересчитывали на 1 мин.

Оценивая клиническую результативность произведенных пересадок щитовидно- околощитовидного комплекса в условиях применения иммунодепрессантов и без них, мы должны отметить, что непосредственный эффект пересадок в обеих группах был,, как правило, хорошим. У больных, страдавших паратиреопривной тетанией, после операции исчезали судороги, становились свободными движения в пальцах рук, исчезала «напряженность» мышц предплечий и кистей, а также мышц ног, прекращались спазматические боли в груди, «становилось легче дышать». Одновременно исчезали другие симптомы паратиреопривной тетании. Содержание кальция в плазме повышалось до 2,3—3,5 ммоль/л, а содержание фосфора в моче после операции приходило к норме (1,3—1,6 моль/л). Однако гиперкальциемия у больных, которые не получали иммунодепрессантов, удерживалась лишь в течение 3—5 дней, а затем содержание кальция в плазме нормализовалось, йодаккумуляторная способность трансплантатов, исследованная у 2 больных, оказалась ниже интенсивности накопления йода в остатках собственной щитовидной железы, причем разница возрастает к 17-му дню. При применении иммунодепрессантов активность аллотрансплантата повышается.

У 2 пациентов нам удалось также произвести биопсию трансплантатов через 13 дней после пересадки: у больной С., не получавшей иммунодепрессантов, и у больной Ч. Фолликулы трансплантатов имели чрезвычайно большие размеры, эпителий их был в состоянии резко выраженной гипофункции, местами десквамировался. Гистологическая картина свидетельствовала о гипобиотическом состоянии, а большие размеры фолликулов с содержащимся в них коллоидом указывали на затрудненное всасывание последнего в связи с неадекватными условиями кровообращения. Сопоставление гистологической картины препаратов больных С. и Ч. подтверждало более резкий характер реакции отторжения у больной С., не принимавшей иммунодепрессантов.

Из других особенностей послеоперационного периода у больных, подвергшихся трансплантации железистого комплекса под прикрытием иммунодепрессантов, следует отметить гладкое заживление послеоперационных ран первичным натяжением, чего не наблюдалось у больных, которые не принимали антиметаболитов. Окончательному заживлению ран в этих случаях обычно предшествовала частичная или полная секвестрация трансплантата.

В ближайшем послеоперационном периоде в течение 2—6 мес самочувствие больных, принимавших антиметаболиты, оставалось без существенных изменений, явной тетании не наблюдалось, показатели кальциевого и фосфорного обмена удерживались на нормальных или субнормальных уровнях. Клинический эффект у 6 оперированных из 8 был оценен как хороший: у них полностью или частично восстановилась трудоспособность. У 2 больных результаты операции были оценены как удовлетворительные. Эти больные вынуждены систематически принимать хлористый кальций внутрь, чередуя его с витамином D. У больных, не получавших после операции антиметаболитов, чаще в эти сроки возобновлялись приступы тетании, хотя они были более редкими и легкими, чем до операции. Более значительно снижалось содержание кальция в плазме крови и параллельно увеличивалось выделение фосфора с мочой. Клиническая эффективность операции у 3 больных из 7 определена как хорошая и у 4 как удовлетворительная. Таким образом, более стабильный клинический эффект в течение 2—6 мес достигался у больных, получавших в послеоперационном периоде 6-меркаптопурин и гидрокортизон.

В отдаленном периоде после пересадки — от 7 месяцев до 14 лет — наблюдается некоторое ослабление клинического эффекта у больных обеих групп. Но прежде всего это ухудшение относилось к тем больным, которые длительное время страдали паратиреоидной и тиреоидной недостаточностью. Тем не менее 6 из 8 больных, принимавших депрессоры, и 3 из 7 не получавших их продолжают работать, хотя отдельные лица вынуждены прибегать к приему кальциййодина, витамина D, соблюдать растительно-молочную диету. Концентрация кальция в крови у этих больных удерживалась на физиологическом уровне. Состояние остальных 6 больных, у которых эффективность операции в ближайшем послеоперационном периоде оценивалась как удовлетворительная, осталось прежним. Они хуже чувствуют себя зимой, лучше — в весенне-летнее время года, когда клинические признаки тетании у них резко ослабевают. Эти больные способны выполнять отдельные виды сезонных работ, трудоспособность их ограничена третьей группой инвалидности. Концентрация кальция в крови у них снижена до 1,7—2,1 ммоль/л. Наши попытки документировать приживление тиреоидного трансплантата с помощью радиоактивного йода, предпринятые у 2 больных через 3 года после операции, оказались безуспешными из-за отсутствия аккумуляторной активности трансплантатов.:

Подводя итоги изложенному, мы вправе заключить, что практика лечения тиреоидно-паратиреоидной недостаточности аллопластическими пересадками щитовиднооколощитовидного комплекса под прикрытием иммунодепрессантов — 6-меркаптопу- рина и гидрокортизона — оправданна прежде всего с точки зрения непосредственных (до 2 мес) и ближайших (до 6 мес) результатов. Морфологические и йодиндикаторные исследования трансплантатов у отдельных больных не дали оснований констатировать Истинное приживление гомопластически пересаженной железы. Послеоперационное улучшение в состоянии больных правильнее рассматривать как проявление сочетанного эффекта от первичного или пролонгированного приживления пересаженной железы, последующей резорбции инкорпорированных в трансплантате гормонов, а также компенсаторных возможностей надпочечников реципиентов и влияния других, неспецифических факторов, регулирующих кальциевый обмен в организме.

Об авторах

Т. Ф. Бредихин

Курский медицинский институт

Автор, ответственный за переписку.
Email: info@eco-vector.com

Кафедра факультетской хирургии

Россия, Курск

В. Т. Бредихин

Курский медицинский институт

Email: info@eco-vector.com

Кафедра факультетской хирургии

Россия, Курск

Список литературы

Дополнительные файлы