Остеотомии проксимального отдела бедра при коксартрозе
- Авторы: Гиммельфарб А.Л.1
-
Учреждения:
- Казанский НИИ травматологии и ортопедии
- Выпуск: Том 64, № 6 (1983)
- Страницы: 435-438
- Тип: Обзоры
- Статья получена: 28.10.2021
- Статья одобрена: 28.10.2021
- Статья опубликована: 15.11.1983
- URL: https://kazanmedjournal.ru/kazanmedj/article/view/84035
- DOI: https://doi.org/10.17816/kazmj84035
- ID: 84035
Цитировать
Полный текст
Аннотация
Остеотомия как корригирующее ортопедическое вмешательство впервые была осуществлена Бартоном более полутора века назад [22]. Спустя сто лет ее еще продолжали рассматривать как корригирующую операцию, противопоставляя ей операции лечебные [8]. Лишь в 1927 г. А. А. Козловский обнаружил благотворное воздействие эпиметафизарных остеотомий на течение суставных, в том числе и дистрофических, процессов и на этом основании отнес околосуставные остеотомии к разряду операций лечебных (osteotomia medicata). Механизм действия околосуставных остеотомий оставался неясным, но уже тогда было высказано мнение об их положительном нейротрофическом влиянии [18].
Ключевые слова
Полный текст
Остеотомия как корригирующее ортопедическое вмешательство впервые была осуществлена Бартоном более полутора века назад [22]. Спустя сто лет ее еще продолжали рассматривать как корригирующую операцию, противопоставляя ей операции лечебные [8]. Лишь в 1927 г. А. А. Козловский обнаружил благотворное воздействие эпиметафизарных остеотомий на течение суставных, в том числе и дистрофических, процессов и на этом основании отнес околосуставные остеотомии к разряду операций лечебных (osteotomia medicata). Механизм действия околосуставных остеотомий оставался неясным, но уже тогда было высказано мнение об их положительном нейротрофическом влиянии [18].
Широко распространенная в настоящее время ангуляционная межвертельная остеотомия Пауэлса впервые была выполнена при ложном суставе шейки бедра [43а] в расчете на изменение биомеханики сустава. Автор полагал, что вальгизация шейки, благодаря изменению оси нагрузки, будет способствовать консолидации. Позднее Пауэле стал использовать варизирующую остеотомию [43 b—d]. Оба варианта- ангуляционной остеотомии нашли широкое применение при лечении коксартроза.
Ангуляционная остеотомия предполагает изменение шеечно-диафизарного угла (ШДУ) для более полного погружения головки бедра в вертлужную впадину. В результате операции увеличивается опорная поверхность головки, а равнодействующая сила приближается к центру вращения сустава, что, в свою очередь, обусловливает более равномерное распределение давления на хрящевую поверхность. Варизирующая остеотомия, кроме того, обеспечивает удлинение плеча абдукторов, понижая мышечный компонент давления на головку [11, 15, 20, 29, 43d]. Характер и величину необходимого изменения ШДУ определяют по рентгенограммам, сделанным перед операцией в положениях отведения и приведения бедра.
Варизирующие остеотомии чаще приходится производить при диспластическом коксартрозе или преартрозе с вальгусной шейкой и сублюксированной головкой [3, 50]. Варизация сближает точки фиксации мышц [43d], но параллельно этому укорачивает конечность на 2—4 см [24, 35], приводя к появлению хромоты и симптома Тренделенбурга [44]. Для профилактики последствий укорочения конечности предложены способы перевертывания иссекаемого клиновидного участка кости [7, 14] однако нередко наблюдается рассасывание свободного костного фрагмента [6]. Величина варизации и вальгизации при операциях Пауэлса колеблется от 5 до 40°' [42, 53]. Для вальгизации шейки требуется тенотомия натягивающихся сухожилий подвздошно-поясничной и приводящих мышц [16], а также субтенальная декортикация вершины большого вертела [4].
При III стадии процесса вальгизирующую остеотомию рекомендуют производить как при наличии приводящих контрактур, так и при их отсутствии. Показаниями к этому виду остеотомии при тяжелых артрозах служат подвывихи за счет костных разрастаний по внутреннему краю суставной впадины или резкое сужение суставной щели в латеральном отделе, когда попытка пассивного отведения бедра дает резкое усиление болей в суставе. В этих случаях вальгусная остеотомия обеспечивает равномерность суставной щели, приобретая характер разгрузочной [4].
Операцию Пауэлса рассматривают как наиболее отвечающую каузальной терапии [52, 55]. Косая перемещающая межвертельная остеотомия по Мак-Марри (1935), так же как и операция Пауэлса, вначале была применена при ложном суставе шейки бедра [40]. Диафиз перемещали под плоскость ложного сустава и использовали его как своеобразный мост, через который происходила консолидация. Это оперативное вмешательство при коксартрозе дает возможность расслабить напряжение мышц и разгрузить сустав путем создания упора верхнего конца диафиза в нижний край вертлужной впадины. Операцию производят при хорошем центрировании головки во впадине [15, 20, 27], а также при невозможности центрировать головку путем ангуля- ции [43с].
Медиализацию диафизарного фрагмента рассматривают как фактор, обеспечивающий расслабление не только аддукторов, но также и нижних отделов капсулы сустава [6]. Медиализация изменяет направление оси нагрузки массы тела и понижает суммарное давление на головку [37, 39]. По характеру распределения нагрузок в проксимальном отделе бедра медиализация эквивалентна вальгизации шейки [4]. Наиболее целесообразна медиализация в пределах ½—⅓ диаметра диафиза [47, 48]. Отдельные исследователи [42, 54] отдают предпочтение минимальной медиа- лизации, мотивируя значительным (до 12% и более) количеством несращений на месте остеотомии при больших перемещениях диафиза. Однако использование металлических фиксаторов, особенно компрессирующих, исключает эти исходы [4]. Имеются высказывания, что медиализация при операции Мак-Марри вообще не играет какой-либо роли [28].
Остеотомии по Лоренцу и Шанцу, предложенные для разгрузки сустава- при врожденном вывихе бедра, применяли с этой же целью и при коксартрозе [33]. По механизму эти остеотомии считают близкими операции Мак-Марри [29].
В связи с тем, что при остеотомии Мак-Марри создается упор медиализированного диафиза в таз, после операции может наблюдаться ограничение подвижности в суставе [38] вплоть до образования седалищно-маловертельного неартроза и даже анкилоза [4]. Остеотомия по Малкину (1936), отличающаяся менее косым направлением сечения кости при незначительной медиализации, позволяет избежать этих осложнений. Поперечное же сечение кости обеспечивает свободное устранение ротационной контрактуры [4, 13].
Остеотомию по Венту (1964) производят в виде поперечного пересечения головки бедра при нормальной и вальгусной шейке или в виде пересечения массива большого вертела, шейки и головки при варусной шейке. В результате образующейся зоны резорбции уменьшается размер головки, что определяет декомпрессивный эффект операции. Вариант операции с варизацией близок по механизму операции Пауэлса, но в отличие от нее не имеет превентивного значения [34]. Остеотомия по Венту допускает раннюю нагрузку, но не обеспечивает свободного устранения контрактур и сохранения достигнутой коррекции [26].
Известны модификации остеотомии Вента в виде дисковидной резекции головки [17] или сочетания остеотомии с аддуктотомией [19], имеющими большой декомпрессивный эффект. После этой операции нередки осложнения в виде фрактур дуги Адамса и шейки бедра, некрозов головки и развития варусной деформации шейки [26, 48]. Оптимизм в отношении результатов операции с годами исчез, в том числе и у ее автора [2, 49, 56b].
Остеотомия по Фергуссону (1964) занимает как бы промежуточное положение между операциями Мак-Марри и Вента. Плоскость сечения при ней проходит от нижних отделов головки через нижние отделы шейки и большой вертел. Широкого распространения эта операция не получила.
Резекционно-ангуляционную остеотомию по Милчу (1944) и Бетчелору (1945) производят при далеко зашедших стадиях коксартроза со стойкими болями и ригидностью мышц [6, 13, 54]. Сущность операции заключается в резекции головки и шейки бедра с последующей угловой остеотомией диафиза на уровне седалищного бугра и установкой проксимального фрагмента параллельно боковой поверхности таза для обеспечения большей опорности. Операция Милча—Бетчелора снимает боли, способствует увеличению амплитуды движений, но существенно нарушает опорность конечности, что при односторонних процессах приводит к перекосу таза.
Близки к резекционно-ангуляционной остеотомии операция перевертывания проксимального конца бедра [13] и динамическая остеотомия [31].
Высокие остеотомии бедра заняли одно из ведущих мест при оперативном лечении начальных стадий коксартроза, когда подвижность бедра в сагиттальной плоскости сохранена в пределах 60—90° [6, 15, 32].
В последние годы появились сообщения об успешном применении межвертельных остеотомий и при III стадии коксартроза [1, 4, 5Ь]. Однако амплитуда сгибательноразгибательных движений бедра при этом должна составлять не менее 30°. Для сохранения стереотипа самообслуживания больного большие контрактуры не следует устранять полностью. Сгибательные контрактуры надо уменьшать до 160—170°, а наружно-ротационные — до 10—15°. Полностью необходимо устранять только приводящие контрактуры. В послеоперационном периоде рекомендуют раннее (через 2—3. нед) начало движений в суставе, что становится возможным благодаря применению компрессионных фиксаторов. Болезненный пассивный (насильственный) компонент лечебной гимнастики и термотерапия на область оперированного сустава совсем исключаются.
При диспластических коксартрозах с малым покрытием головки (угол Ланца менее 30°) хорошие результаты дает комбинация межвертельной остеотомии с супра-ацетабулярным навесом по Гирголаву [5а]. Механизм положительного влияния межвертельных остеотомий на тазобедренный сустав при коксартрозе весьма многогранный.
Существенное значение имеет нормализация биомеханических факторов, которая выражается в изменении оси нагрузки, перераспределении длины плеч, массы тела и тяги мышц, в понижении и более равномерном распределении давления на единицу площади хрящевой поверхности сустава, мышечной декомпрессии, в устранении порочного положения конечности [6, 12, 43d].
Остеотомия снимает внутрикостное напряжение, ликвидирует венозный стаз, освобождая от сдавления внутрикостные нервные образования [21, 45]. Устраняется или уменьшается субхондральный склероз, что также способствует освобождению нервных веточек от сдавления [46]. Пересечение кости дает непосредственный перерыв проводящих боль образований [6, 11, 37]. Остеотомию рассматривают как противоболевое вмешательство [36], как операцию, снимающую гипертонус симпатической нервной системы с сосудистым и мышечным спазмом [4].
Существенное значение в восстановлении нарушенного кровообращения имеет гиперваскуляризация области тазобедренного сустава, развивающаяся после остеотомии параллельно образованию костной мозоли [25]. Улучшается микроциркуляция в костной ткани [10], гиперваскуляризация способствует уменьшению субхондрального склероза [42], уменьшению или заживлению дистрофических кист, расширению суставной щели [14, 27].
Таким образом, большинство исследователей считают межвертельную остеотомию мощным биологическим фактором.
Об авторах
А. Л. Гиммельфарб
Казанский НИИ травматологии и ортопедии
Автор, ответственный за переписку.
Email: info@eco-vector.com
Россия, Казань
Список литературы
- Акбердина Д. Л. В кн.: Коксартроз (клиника, патогенез, лечение). Л. 1980—
- Вартанян В. Е., Хапий В. Е. В кн.: Материалы I съезда травматологов-ортопедов Молдавской ССР. Кишинев, Штиинца, 1978.—
- Воронович И. Р. В кн.: Материалы докладов III межреспубликанского съезда травматологов-ортопедов Закавказья. Тбилиси, 1976.—
- Гиммельфарб А. Л. Коксартроз и его хирургическое лечение. Автореф. докт. дисс., Казань, 1980.—
- Гиммельфарб А. Л., Акбердина Д. Л. а) Казанский мед. ж., 1981, 6; Ь) Там же, 1982, 6.—
- Гурьев В. Н. Двусторонний коксартроз и его оперативное лечение. Таллин, Валгус, 1975.—
- Двойченкова А. Ф., Розенштейн Б. С. Бюлл. изобретений, 1978, 17.—
- Зацепин С. Т. Остеотомия, М., Наркомздрав РСФСР, 1928.—
- Козловский А. А. В кн.: Труды I Всероссийской научной конференции по костно-суставному туберкулезу. Л., 1936.—
- Левенец В. Н., Васильев Н. А., Ковальчук А. В. В кн.: Материалы докладов III межреспубликанского съезда травматологов-ортопедов Закавказья. Тбилиси, 1976.—
- Михельман М. Д. Ортопед, травматол., 1975, 7.—
- Озеров А. X., Рудой И. П. Клин, хир., 1974, 10.—
- Петухова Л. И. Оперативное лечение. деформирующего артроза тазобедренного сустава. М., Медицина, 1972.—
- Петухова Л. И., Беркович Л. Ш. В кн.: Труды Рижского НИИТО, Рига, 1971, вып. И.—
- Романов М. Ф., Соков Л. П. В кн.: Материалы I съезда травматологов-ортопедов Молдавской ССР. Кишинев, Штиинца, 1978.—
- Сепп Э. И., Петерсон Г. Р. Там же.—
- Тимофеева М. И. Ортопед. травматол., 1974, 4.—
- Фридланд М. О. В кн.: Труды I Всероссийской научной конференции по костно-суставному туберкулезу, Л., 1936.—
- Чабаненко В. Д., Калашников Г. П., Худолей И. Ф. и др. В кн.: Материалы I съезда травматологов-ортопедов Молдавской ССР. Кишинев, Штиинца, 1978.—
- Юмашев Г. С. Травматология и ортопедия. М., Медицина, 1977,-—
- Arnold і С. С. Lemper g R. R., Lin der holm H. Acta orthop. scand., 1971, 42, 4.—
- Bartоn J. R. North Amer. Med Surg. J., 1827, 3.—
- Batchelor I. S., Proc. Roy. Soc. Med., 1945, 38.—
- Blotint W. P. J. Bone It. Surg., 1964, 46-A. 6.—
- Casuccio C. Rif. Med., 1964, 78.—
- 26, Cisar J.Beitr. Orthop., 1967, 6, 14.—
- Debeyre J., Kenesi C., Rev. Chir. orthop., 1968, 54, 1.—
- Dejour H. Lyon Chir., 1967, 63, 3.—
- D о 1 i- veux P. Rev. Chir. orthop., 1966, 52, 6.—
- Fergusson A. B. J. Bone It. Surg., 1964, 46-A, 6.—
- Gruca A., Ту1man D. B e i t r. Orthop., 1965, 12, 2.—
- Hacken-broch M. N. Arch, orthop. Unfall. Chir., 1970, 68, 4.—
- Hass H. Zbl. Chir., 1927, 54.—
- Heyne K. F. Beitr. Orthop., 1970, 23, 17.—
- Hirsch C., Coldie J. Acta orthop. scand., 1968, 39, 2.—
- Judet R., Judet J., Valentin P. c. a. Rev. Chir. orthop., 1965, 51, 8.—
- Kreczko R. Chir. Narzad. Ruchu., 1968, 33, '4.—
- Malkin S. A. S. Brit. Med. J., 1936, 1.—
- Maquet P. Rev. Chir. orthop., 1966, 52, 6.—
- Me Murray T. P. Brit. J. Surg., 1935, 22.—
- Milch H. J. Bone It. Surg., 1944, 26-A, 2.—
- Olsson S. S., Coldie T. F., Istman L. K. B. J. Bone Jt. Surg., 1975, 57-B, 4.—
- Pauwels F., a) Z. Orthop. Chir., 1929, 51.—b) Rev. Chir. orthop., 1951, 37, 1 ; c) P a u w e 1 s F. Ibid., 1959, 45, 5.— d) Pauwels F., Triangel, 1968, 6.—
- Pelliccioni S., Trabucchi L. Chir. Organi Mov. 1961, 50, 4.—
- Phillips R. S., Bulmer L. N., Hoyle G. e. a. J. Bone Jt. Surg., 1967, 49-B, 2.—
- Reimann L, Christensen S. D. A. Acta orthop. scand., 1977, 48, 4.—
- Salenius P., Langenskiöld Ar, Osterman K. Acta orthop. scand., 1971, 42, 1.—
- Schlegel K. F. Beitr. Orthop., 1966, 13, 11.—
- Schmidt H., Went H. Z. Orthop., 1967, 103, 1.—
- Schulz P. Beitr Orthop., 1967, 14, 1.—
- Scott P. J. J. Bone Jt. Surg., 1967, 49-B, 3,—
- Seуfarth H. Zbl. Chir. 1963, 88.—
- Stringa G. Acta orthop. belg., 1965, 31, 5.—
- Tagliaube D., Strin- g a G. Acta orthop. belg., 1965, 31, 5.—
- Tagliaube D., Bona L. Minerva orthop., 1969, 20, 12,—55. TalentiP., Repossi G. Ibid., 1963, 14, L—
- Went H. a) Beitr. Orthop., 1964, 11, 11; b) Zbl. Chir., 1969, 94, 43.
Дополнительные файлы
![](/img/style/loading.gif)