Osteotomy of the proximal femur with coxarthrosis

Abstract

Osteotomy as a corrective orthopedic intervention was first performed by Barton more than a century and a half ago [22]. A hundred years later, it was still considered as a corrective operation, opposing it to medical operations [8]. Only in 1927, AA Kozlovsky discovered the beneficial effect of epimetaphyseal osteotomies on the course of articular, including dystrophic, processes and, on this basis, referred periarticular osteotomies to the category of therapeutic operations (osteotomia medicata). The mechanism of action of periarticular osteotomies remained unclear, but even then an opinion was expressed about their positive neurotrophic effect [18].

Full Text

Остеотомия как корригирующее ортопедическое вмешательство впервые была осуществлена Бартоном более полутора века назад [22]. Спустя сто лет ее еще продолжали рассматривать как корригирующую операцию, противопоставляя ей операции лечебные [8]. Лишь в 1927 г. А. А. Козловский обнаружил благотворное воздействие эпиметафизарных остеотомий на течение суставных, в том числе и дистрофических, процессов и на этом основании отнес околосуставные остеотомии к разряду операций лечебных (osteotomia medicata). Механизм действия околосуставных остеотомий оставался неясным, но уже тогда было высказано мнение об их положительном нейротрофическом влиянии [18].

Широко распространенная в настоящее время ангуляционная межвертельная остеотомия Пауэлса впервые была выполнена при ложном суставе шейки бедра [43а] в расчете на изменение биомеханики сустава. Автор полагал, что вальгизация шейки, благодаря изменению оси нагрузки, будет способствовать консолидации. Позднее Пауэле стал использовать варизирующую остеотомию [43 b—d]. Оба варианта- ангуляционной остеотомии нашли широкое применение при лечении коксартроза.

Ангуляционная остеотомия предполагает изменение шеечно-диафизарного угла (ШДУ) для более полного погружения головки бедра в вертлужную впадину. В результате операции увеличивается опорная поверхность головки, а равнодействующая сила приближается к центру вращения сустава, что, в свою очередь, обусловливает более равномерное распределение давления на хрящевую поверхность. Варизирующая остеотомия, кроме того, обеспечивает удлинение плеча абдукторов, понижая мышечный компонент давления на головку [11, 15, 20, 29, 43d]. Характер и величину необходимого изменения ШДУ определяют по рентгенограммам, сделанным перед операцией в положениях отведения и приведения бедра.

Варизирующие остеотомии чаще приходится производить при диспластическом коксартрозе или преартрозе с вальгусной шейкой и сублюксированной головкой [3, 50]. Варизация сближает точки фиксации мышц [43d], но параллельно этому укорачивает конечность на 2—4 см [24, 35], приводя к появлению хромоты и симптома Тренделенбурга [44]. Для профилактики последствий укорочения конечности предложены способы перевертывания иссекаемого клиновидного участка кости [7, 14] однако нередко наблюдается рассасывание свободного костного фрагмента [6]. Величина варизации и вальгизации при операциях Пауэлса колеблется от 5 до 40°' [42, 53]. Для вальгизации шейки требуется тенотомия натягивающихся сухожилий подвздошно-поясничной и приводящих мышц [16], а также субтенальная декортикация вершины большого вертела [4].

При III стадии процесса вальгизирующую остеотомию рекомендуют производить как при наличии приводящих контрактур, так и при их отсутствии. Показаниями к этому виду остеотомии при тяжелых артрозах служат подвывихи за счет костных разрастаний по внутреннему краю суставной впадины или резкое сужение суставной щели в латеральном отделе, когда попытка пассивного отведения бедра дает резкое усиление болей в суставе. В этих случаях вальгусная остеотомия обеспечивает равномерность суставной щели, приобретая характер разгрузочной [4].

Операцию Пауэлса рассматривают как наиболее отвечающую каузальной терапии [52, 55]. Косая перемещающая межвертельная остеотомия по Мак-Марри (1935), так же как и операция Пауэлса, вначале была применена при ложном суставе шейки бедра [40]. Диафиз перемещали под плоскость ложного сустава и использовали его как своеобразный мост, через который происходила консолидация. Это оперативное вмешательство при коксартрозе дает возможность расслабить напряжение мышц и разгрузить сустав путем создания упора верхнего конца диафиза в нижний край вертлужной впадины. Операцию производят при хорошем центрировании головки во впадине [15, 20, 27], а также при невозможности центрировать головку путем ангуля- ции [43с].

Медиализацию диафизарного фрагмента рассматривают как фактор, обеспечивающий расслабление не только аддукторов, но также и нижних отделов капсулы сустава [6]. Медиализация изменяет направление оси нагрузки массы тела и понижает суммарное давление на головку [37, 39]. По характеру распределения нагрузок в проксимальном отделе бедра медиализация эквивалентна вальгизации шейки [4]. Наиболее целесообразна медиализация в пределах ½—⅓ диаметра диафиза [47, 48]. Отдельные исследователи [42, 54] отдают предпочтение минимальной медиа- лизации, мотивируя значительным (до 12% и более) количеством несращений на месте остеотомии при больших перемещениях диафиза. Однако использование металлических фиксаторов, особенно компрессирующих, исключает эти исходы [4]. Имеются высказывания, что медиализация при операции Мак-Марри вообще не играет какой-либо роли [28].

Остеотомии по Лоренцу и Шанцу, предложенные для разгрузки сустава- при врожденном вывихе бедра, применяли с этой же целью и при коксартрозе [33]. По механизму эти остеотомии считают близкими операции Мак-Марри [29].

В связи с тем, что при остеотомии Мак-Марри создается упор медиализированного диафиза в таз, после операции может наблюдаться ограничение подвижности в суставе [38] вплоть до образования седалищно-маловертельного неартроза и даже анкилоза [4]. Остеотомия по Малкину (1936), отличающаяся менее косым направлением сечения кости при незначительной медиализации, позволяет избежать этих осложнений. Поперечное же сечение кости обеспечивает свободное устранение ротационной контрактуры [4, 13].

Остеотомию по Венту (1964) производят в виде поперечного пересечения головки бедра при нормальной и вальгусной шейке или в виде пересечения массива большого вертела, шейки и головки при варусной шейке. В результате образующейся зоны резорбции уменьшается размер головки, что определяет декомпрессивный эффект операции. Вариант операции с варизацией близок по механизму операции Пауэлса, но в отличие от нее не имеет превентивного значения [34]. Остеотомия по Венту допускает раннюю нагрузку, но не обеспечивает свободного устранения контрактур и сохранения достигнутой коррекции [26].

Известны модификации остеотомии Вента в виде дисковидной резекции головки [17] или сочетания остеотомии с аддуктотомией [19], имеющими большой декомпрессивный эффект. После этой операции нередки осложнения в виде фрактур дуги Адамса и шейки бедра, некрозов головки и развития варусной деформации шейки [26, 48]. Оптимизм в отношении результатов операции с годами исчез, в том числе и у ее автора [2, 49, 56b].

Остеотомия по Фергуссону (1964) занимает как бы промежуточное положение между операциями Мак-Марри и Вента. Плоскость сечения при ней проходит от нижних отделов головки через нижние отделы шейки и большой вертел. Широкого распространения эта операция не получила.

Резекционно-ангуляционную остеотомию по Милчу (1944) и Бетчелору (1945) производят при далеко зашедших стадиях коксартроза со стойкими болями и ригидностью мышц [6, 13, 54]. Сущность операции заключается в резекции головки и шейки бедра с последующей угловой остеотомией диафиза на уровне седалищного бугра и установкой проксимального фрагмента параллельно боковой поверхности таза для обеспечения большей опорности. Операция Милча—Бетчелора снимает боли, способствует увеличению амплитуды движений, но существенно нарушает опорность конечности, что при односторонних процессах приводит к перекосу таза.

Близки к резекционно-ангуляционной остеотомии операция перевертывания проксимального конца бедра [13] и динамическая остеотомия [31].

Высокие остеотомии бедра заняли одно из ведущих мест при оперативном лечении начальных стадий коксартроза, когда подвижность бедра в сагиттальной плоскости сохранена в пределах 60—90° [6, 15, 32].

В последние годы появились сообщения об успешном применении межвертельных остеотомий и при III стадии коксартроза [1, 4, 5Ь]. Однако амплитуда сгибательноразгибательных движений бедра при этом должна составлять не менее 30°. Для сохранения стереотипа самообслуживания больного большие контрактуры не следует устранять полностью. Сгибательные контрактуры надо уменьшать до 160—170°, а наружно-ротационные — до 10—15°. Полностью необходимо устранять только приводящие контрактуры. В послеоперационном периоде рекомендуют раннее (через 2—3. нед) начало движений в суставе, что становится возможным благодаря применению компрессионных фиксаторов. Болезненный пассивный (насильственный) компонент лечебной гимнастики и термотерапия на область оперированного сустава совсем исключаются.

При диспластических коксартрозах с малым покрытием головки (угол Ланца менее 30°) хорошие результаты дает комбинация межвертельной остеотомии с супра-ацетабулярным навесом по Гирголаву [5а]. Механизм положительного влияния межвертельных остеотомий на тазобедренный сустав при коксартрозе весьма многогранный.

Существенное значение имеет нормализация биомеханических факторов, которая выражается в изменении оси нагрузки, перераспределении длины плеч, массы тела и тяги мышц, в понижении и более равномерном распределении давления на единицу площади хрящевой поверхности сустава, мышечной декомпрессии, в устранении порочного положения конечности [6, 12, 43d].

Остеотомия снимает внутрикостное напряжение, ликвидирует венозный стаз, освобождая от сдавления внутрикостные нервные образования [21, 45]. Устраняется или уменьшается субхондральный склероз, что также способствует освобождению нервных веточек от сдавления [46]. Пересечение кости дает непосредственный перерыв проводящих боль образований [6, 11, 37]. Остеотомию рассматривают как противоболевое вмешательство [36], как операцию, снимающую гипертонус симпатической нервной системы с сосудистым и мышечным спазмом [4].

Существенное значение в восстановлении нарушенного кровообращения имеет гиперваскуляризация области тазобедренного сустава, развивающаяся после остеотомии параллельно образованию костной мозоли [25]. Улучшается микроциркуляция в костной ткани [10], гиперваскуляризация способствует уменьшению субхондрального склероза [42], уменьшению или заживлению дистрофических кист, расширению суставной щели [14, 27].

Таким образом, большинство исследователей считают межвертельную остеотомию мощным биологическим фактором.