Neurophysiological characteristics of the pyramidal tract in patients with the hyperkinetic form of infantile cerebral palsy in the late residual period

Abstract

Children's cerebral palsy (cerebral palsy) occupies the main place among the causes that lead to disability from childhood. The majority of disabled patients with various forms of cerebral palsy have a late residual stage, which is characterized by stabilization of the pathological process. Hence, it is of great interest to study the central mechanisms of formation of cerebral palsy syndromes in patients in the late residual period.

Full Text

Среди причин, приводящих к инвалидизации с детства, основное место занимает детский церебральный паралич (ДЦП). У большинства инвалидов с различными формами ДЦП определяется поздняя резидуальная стадия, которая характеризуется стабилизацией патологического процесса. Отсюда весьма интересным представляется изучение центральных механизмов формирования синдромов ДЦП у пациентов в позднем резидуальном периоде.

По ведущим двигательным нарушениям различают несколько форм, среди которых одной из распространенных является гиперкинетическая, часто в сочетании с пирамидной недостаточностью или парезами различой степени.

Целью нашей работы было исследование функции пирамидного тракта у больных с гиперкинетической формой ДЦП методом транскраниальной магнитной стимуляции.

Обследованы 20 больных в возрасте от 12 до 20 лет (в среднем 16,5 года) с гиперкинетической формой ДЦП, у которых был сохранен интеллект, и 17 здоровых лиц того же возраста. Среди больных было 13 лиц мужского пола и 7 — женского. Все больные живут и учатся в интернате для детей с нарушениями опорно-двигательного аппарата. У всех обследованных была 2-я степень двигательных нарушений.

Пациентам и здоровым лицам была проведена транскраниальная магнитная стимуляция (MC) с регистрацией вызванного моторного ответа в 2 точках: 1) коры головного мозга в области вертекса; 2) в области CVI-CV1I для определения времени периферического моторного проведения. Стимуляцию осуществляли серийным магнитным стимулятором “Maglite” фирмы “Dantec” (Дания). Стандартные отводящие накожные электроды, заполненные электродным гелем, накладывали (согласно общепринятым схемам отведения электрического потенциала — метод “bellytendon” ) на двигательную точку m. Abductor digit! quinti и ее дистальное сухожилие обеих рук с предварительной обработкой поверхности кожи 70% спиртовым раствором. Референтные электроды располагали в области средней фаланги V пальца кисти. Заземляющие электроды помещали на среднюю треть обеих предплечий. Стимулирующий электрод (магнитный койл) располагали центральной частью над теменем обследуемого по середине линии, соединяющей наружные слуховые проходы.

Таким образом, транскраниальная MC проводилась в пределах коркового представительства моторной зоны исследуемых мышц верхних конечностей.

При стимуляции шейных корешков койл помещали в проекции остистого отростка СУП так, чтобы воздействию подвергались соответствующие моторные корешки в области зоны их выхода из позвоночного канала. Регистрировали симметричные М-ответы, возникающие при стимуляции спинного и головного мозга. Регистрировали ответы при максимальной стимуляции и выбирали ответы с минимальной латентностью и максимальной амплитудой. Определяли порог вызывания ответа. Исследование разности латентного времени М-ответов, возникающих при стимуляции коры (ЛВ) и шейных корешков (ЛК), позволяет определять время центрального проведения импульса (ВЦП) от коры головного мозга до корешков. На основании данных, полученных с двух сторон, рассчитывали величину асимметрии (ВА) для каждого показателя.

На основании результатов обследования лиц из контрольной группы были определены средние величины и статистические границы распределения параметров электрических биопотенциалов, вызванных при MC моторных ответов мышцы, в том числе латентного времени проведения возбуждения по волокнам кортико-цервикального пути (ЛВ) и от шейных корешков до мышцы (ЛК). Следует подчеркнуть, что полученные нами в контрольной группе данные совпадали с результатами исследований других авторов. По литературным данным, у больных с поражением пирамидного тракта имеется тенденция к увеличению времени центрального проведения.

Ни у одного из обследованных как в контрольной, так и в основной группе не наблюдалось побочных эффектов, обусловленных процедурой, хотя было отмечено, что больные с гиперкинезами переносят процесс исследования субъективно тяжелее: у них наблюдалась более выраженная общая двигательная реакция в ответ на магнитный стимул. Если в контрольной группе тяжелее переносилась трансцервикальная MC (она сопровождалась двигательной реакцией верхних конечностей), то легче — кортикальная стимуляция, двигательная реакция в ответ на магнитный стимул была слабее и чаще вызывалась только в руках, реже — в ногах. В обследованной группе трансцервикальная MC переносилась легче, чем транскраниальная: последняя сопровождалась выраженной двигательной реакцией как конечностей, так и туловища и общим субъективным дискомфортом. Все эти явления наблюдались только в момент стимула и не оставляли никаких последствий, кроме ощущения легкой усталости.

В обследованной группе латентность вызванного двигательного потенциала при трансцервикальной стимуляции, характеризующая проведение импульса от спинного мозга по корешкам до мышцы, составила 9,81±0,29 мс (в контрольной группе — 10,93±0,29 мс; Р<0,05). Асимметрии этих значений по сравнению с нормой не выявлено (0,28±0,11 и 0,33±0,09 мс соответственно; Р>0,1), что косвенно может свидетельствовать о сохранности этого уровня двигательной системы. Уменьшение латентности может быть обусловлено снижением корковых и подкорковых тормозных нисходящих влияний на спинальные мотонейроны и порога возбудимости быстрых толстых миелинизированных волокон. Одновременно был получен дополнительный электромиографический феномен. При трансцервикальной стимуляции без прсднапряжения у 95% обследованных выявлен рефлекторный полисинаптический ответ. Зато при корковой стимуляции обнаружено не только уменьшение латентности ответов по сравнению с нормой ( 17,82±0,44 и 19,01±0,32 мс соответственно; Р<0,1), но и ее асимметрия (1,17±0,29 и 0,38±0,12 мс; Р<0,05). Асимметрия свидетельствует о локальном поражении центральной нервной системы, а небольшое снижение латентностей — о слабости тормозных процессов у этих пациентов.

Многие исследователи отмечают; что при пирамидных нарушениях выявляется склонность к повышению времени центрального проведения. Однако в обследованной группе, несмотря на четко определяемую патологию пирамидной системы у 100% обследованных, время центрального проведения практически не отличалось от нормы (8,06±0,22 и 8,08±0,16 мс; Р>0,1), в то время как асимметрия времени центрального проведения была значительной (1,12±0,24 мс; в контроле — 0,27±0,09 ; Р<0,01). Мы предполагаем, что увеличение времени центрального проведения у больных с сочетанием поражения пирамидной и экстрапирамидной систем нивелируется повышением возбудимости корковых и спинальных мотонейронов к стимуляции и отсутствием тормозных влияний экстрапирамидной системы на спинальные мотонейроны. Значительное увеличение времени центрального проведения характерно для демиелинизации как одного из механизмов поражения пирамидного тракта. Нормальные же величины времени центрального проведения моторного импульса у больных с гХЩ свидетельствуют об отсутствии демиелинифии как причины пирамидных нарушений у больных этой группы.