Методика определения объема некроза сердечной мышцы у больных инфарктом миокарда

Аннотация

Предлагается методика определения объема некроза сердечной мышцы у больных с трансмуральными, субэндокардиальными и субэпикардиальными инфарктами миокарда с помощью ЭКГ-метода. Для облегчения расчетов составлена таблица объема некроза миокарда. Методика проверена на 160 больных.

Полный текст

Размер некроза сердечной мышцы, так же как и его локализация, во многом определяет возникновение рефлекторных реакций, желудочковых аритмий [2], течение и исход заболевания в целом [1, 3]. Вполне понятно поэтому стремление клиницистов к разработке методов прижизненного установления величины некроза.

Величину некроза правильнее всего определять по объему некротизированной ткани. Последний может быть установлен при учете распространенности и глубины (трансмуральности) некроза миокарда. В процессе обследования больных могут быть надежно выявлены эти два показателя, что позволяет рассчитать объем некроза миокарда по' формуле V = S _х h, где V —объем некроза, S — площадь некроза, h — глубина некроза.

В предлагаемой нами методике используются данные ЭКГ-мсследования с регистрацией потенциалов сердца в стандартных, шести грудных, AVL и эпигастральном отведениях.

Все учесть грудных, AVL и эпигастральное отведения отражают потенциалы передней стенки левого желудочка, а каждое из них, по нашему мнению, характеризует состояние 2 см² площади. Состояние задней стенки левого желудочка хорошо регистрируется пищеводными отведениями. Можно определить состояние задней стенки и по изменениям комплекса Q^RSIII. Нами принято, что при Q₃>1/4 Rз<3/4 R₃ поверхность участка поражения задней стенки будет равна 2,5 см², при Q³ =R3- 5 см², при —Q3>R3- 7,5 см², а при комплексе QRSIII типа 10 см².

Таким образом, анализ ЭКГ позволяет получить цифровую характеристику распространенности процесса и в передней, и в задней стенке левого желудочка.

В литературе достаточно полно освещена возможность распознавания гипертрофии левого желудочка и использование для этой цели надежных ЭКГ-признаков. Применяя их, можно сделать вывод о наличии гипертрофии у каждого больного. Можно принять, что в среднем толщина негипертрофированной стенки левого желудочка равна 1,3 см, а гипертрофированной — 1,6 см. Глубина же некроза составит, следовательно, при трансмуральном некрозе 1,3—1,6 см, а при субэндокардиальном или субэпикардиальном — 0,65—0,8 см.

Приступая к определению объема некроза, необходимо выявить ЭКГ-отведения с признаками трансмурального, субэндокардиального, субэпикардиального поражения. Если, например, у больного имеются признаки трансмурального поражения в одном грудном отведении, а ЭКГ-признаков гипертрофии левого желудочка не обнаружено, то объем некроза у него равен 2 см² X 1,3 см = 2,6 см³; при гипертрофии же левого желудочка объем некроза составит 2 см² X 1,6 см = 3,2 см³.

При наличии у больного поражения и передней, и задней стенки, трансмурального и субэндокардиального или субэпикардиального поражения общий объем некроза составит сумму объемов всех участков, на которых выявлено то или иное повреждение. В практической работе удобно пользоваться приведенной ниже таблицей.

Объем некроза миокарда (см³) в зависимости от его распространенности и глубины

Отведения	Гипертрофии нет		Гипертрофия есть
	трансмуральный некроз	субэндокардиальный или субэпикардиальный некроз	трансмуральный некроз	субэндокардиальный или субэпикардиальный некроз
Передняя стенка
Грудные:
1	2,6	1,3	3,2	1,6
2	5,2	2,6	6,4	3,2
3	7,8	3,9	9,6	4,8
4	10,4	5,2	12,8	6,4
5	13,0	6,5	16,0	8,0
6	15,6	7,8	19,2	9,6
7	18,2	9,1	22,4	11,2
8	20,8	10,4	25,6	12,8
Задняя стенка
Q3 > V¼R3 <3/4R3	3,2	1,62	4,0	2,0
Q3= Rз	6,5	3,25	8,00	4,0
Q3> Rз	9,7	4,87	12,00	6,0
QS	13,0	6,5	16,0	8,0

Не подлежит сомнению, что полнота представлений об объеме некроза определяется количеством отведений, регистрируемых у больного. Так, использование электротопокардиографии может увеличить точность оценки объема некроза передней стенки левого желудочка. Мы считаем, что более важным является расчет не абсолютных показателей объема, а относительного показателя, характеризующего повреждения части миокарда, состояние которого оценивается при данном объеме электрокардиографического исследования. При регистрации трех стандартных, шести грудных, AVL, эпигастрального отведений можно судить о состоянии 34—42 см³ левого желудочка (в зависимости от его гипертрофии), так как объем миокарда передней стенки составит 20,8—25,6 см³, а задней —13,5—16,0 см³.

К примеру, у больного на ЭКГ не выявлены признаки гипертрофии левого желудочка, но имеются признаки трансмурального некроза в V1—Ѵ₂субэндокардиального некроза в V5—V_6, а комплекс QRSIII — типа QS. Общий объем некроза (V) будет равен сумме трансмурального некроза передней стенки (V1), задней стенки (Ѵ₂) и субэндокардиального некроза (Ѵ₃).

V₁ = 2 см² X 1,3 см X 2 = 5,2 см³,

V₂ = 10 см² X 1,3 см X 1 = 13 см³,

V₃ = 2 см² X 1,3 см X 2 = 2,6 см ³,

V = 5,2 см³ +13 см³ + 2,6 см³ = 20,8 см³.

 Объем некроза в процентах составит:

 34 см³ — 100,

 20,8 см³ — x.

 x= 61,2%.

Результаты определения объема некроза у 160 больных инфарктом миокарда, поступивших в разные периоды развития заболевания, хорошо коррелировали с изменениями сердечного выброса, выявленными по радиоизотопному методу. Это дало основание внести определение объема некроза по предлагаемому нами методу в число, тестов, используемых в клинике для установления режима двигательной активности. Повторные ЭКГ-обследования больных с подсчетом объема некроза позволили подтвердить объективными данными варианты течения заболевания. В случаях же неблагоприятного исхода заболевания результаты прижизненного определения величины некроза совпадали с данными аутопсии.

Таким образом, предлагаемый нами метод определения величины некроза у больных инфарктом миокарда дает возможность получить конкретное представление' о степени поражения на основе широко используемого электрокардиографического исследования. Он не требует специальной аппаратуры, не инвазивен и позволяет судить о тяжести патологического процесса. Полученные с его помощью данные можно использовать для более рациональной организации лечения больных. Надо отметить, что с помощью предлагаемого метода нельзя определить величину некроза у больных с повторными инфарктами миокарда, у лиц с интрамуральным некрозом, при наличии перикардита и блокады ножек пучка Гиса.