Применение временной обтурации бронхов в предупреждении и лечении осложнений после операций на легких и плевре

Полный текст

В последние годы в связи с увеличением количества и расширением объема внутригрудных оперативных вмешательств частота послеоперационных осложнений остается достаточно высокой. Самыми тяжелыми послеоперационными осложнениями являются несостоятельность культи бронха (НКБ) и бронхиальные свищи (БС), встречающиеся, по литературным данным, от 2,3 до 15,5% случаев [1—3, 5, 9]. Остаточные плевральные полости (ОПП) с бронхиолоплевральными свищами при гнойно-деструктивных заболеваниях легких (ГДЗЛ) осложняются возникновением эмпием плевры в 50% случаев, а при другой патологии — от 5 до 31% [1, 2, 9]. ^Повторное хирургическое вмешательство нельзя признать рациональным, так как оно эффективно лишь у 64—74% больных при высокой летальности после повторных операций, достигающей 10—25% [5—7].

В связи с этим возникает необходимость совершенствования и поиска новых методов профилактики и лечения данных осложнений. Клинические факты свидетельствуют, что консервативное лечение эффективно в 50—80% случаев. Среди консервативных методов лечения эмпием плевры, НКБ и БС после оперативных вмешательств особое место, по нашему мнению, принадлежит временной обтурации бронхов (ВОБ) с активным дренированием плевральной полости. По литературным данным, эффективность ВОБ в послеоперационном периоде колеблется от 80 до 97% [4, 6, 8].

В торакальном отделении РКБ М3 РТ в лечении больных эмпиемой плевры с бронхиальными свищами ВОБ используется с 1986 г. В настоящее время мы применяем оригинальную методику временной окклюзии бронхов [10].

Нами проанализирован опыт применения ВОБ при лечении 72 больных с неспецифическими заболеваниями легких и плевры. Группу с послеоперационными осложнениями составили 16 (22,2%) пациентов - 14 мужчин и 2 женщины. Возраст их колебался от 24 до 67 лет. У 6 (37,5%) больных выявлены НКБ, а у 10 (62,5%) - бронхиолоплевральные свищи с ОПП. Наиболее часто НКБ и ОПП с бронхиоло-плевральными свищами наблюдались после операций по поводу хронической эмпиемы плевры (у 10), реже — после бронхоэктатической болезни (у 3). НКБ развилась после хронического абсцесса легкого (у 1), а ОПП с бронхиоло-плевральными свищами — после буллезной дистрофии легкого (у 1) и посттравматической эмпиемы плевры (у 1). Виды операций, после которых возникли данные осложнения, были следующими: плеврэмпиемэктомия с декортикацией легкого (у 2), плеврэктомия с краевой резекцией легкого (у 1), плеврэмпиемэктомия с расширенной декортикацией легкого (у 4), лобэктомия (у 6), билобэктомия (у 3).

В нашем отделении разработана и внедрена в практику оригинальная органосберегающая операция декортикации легкого в сочетании с удалением висцеральной плевры. Такую операцию мы назвали расширенной декортикацией легкого (РДЛ). Развитие осложнений, связанных с негерметизмом легкого, предупреждаем ВОБ в послеоперационном периоде, аутоплевропластикой и их сочетанием. Данная операция показана при лечении хронической эмпиемы плевры, когда декортикация легкого без удаления висцеральной плевры и прилежащих слоев легкого невозможна. Это вынуждает хирургов отказываться от органосберегающих операций в пользу резекции или удаления легкого. РДЛ в сочетании с ВОБ мы выполнили у 4 пациентов, причем у 3 из них висцеральная плевра была удалена с поверхности доли легкого, у одного — со всей поверхности легкого.

Всего было сделано 18 окклюзий бронхов; 2 больным — дважды. Долевые бронхи обтурированы у 8 больных, промежуточный - у 2, главный - у 6. Причинами повторных окклюзий были миграция (откашливание) и ослизнение (негерметизм) обтураторов. Длительность окклюзии при НКБ составила в среднем 19,7 суток, а при ОПП с бронхиолоплевральными свищами —18,8 суток.

Лечебная герметизация бронхолегочной системы осуществляли у 4 больных на 3—5-й дни после операции при синдроме массивной утечки воздуха по плевральным дренажам, подкожной эмфиземе. У 8 больных ВОБ производили при отсутствии тенденции к уменьшению продувания воздуха по дренажам в течение 7—10 суток, у 4 больных — на сроках от 2 до 8 недель в условиях послеоперационной эмпиемы плевры. Бронхиальной окклюзии предшествовали лечебно-диагностические бронхоскопии с целью санации бронхиального дерева, определения размеров и локализации дефекта; выполняли санацию плевральной полости, комплексную инфузионную, антибактериальную и кардиотропную терапию. ВОБ сочетали у 9 больных с инфракрасным лазерным облучением поверхности грудной клетки.

Эффективность лечения определяли следующим образом: результаты считали хорошими при полном клиническом выздоровлении, то есть исчезновении клинико-ренгенологических симптомов заболевания, и когда на рентгенограмме определялась небольшая сухая остаточная плевральная полость с тенденцией к уменьшению. При клиническом улучшении, но сохранении остаточной полости прежних размеров результаты оценивали как удовлетворительные, при ухудшении состояния, отсутствии тенденции к расправлению легкого и заживлению бронхоплеврального сообщения — как неудоволетворительные.

Хорошие результаты были достигнуты у 15 (93,8%) больных, из них у 11 (68,8%) — полное клиническое выздоровление. У 4 (25%) больных сохранялись небольшие сухие плевральные пристеночные полости. Неудоволетворительные результаты получены у одного больного с несостоятельностью культи долевого бронха. В последующем ему была сделана торакомиопластика. У всех больных после РДЛ с ВОБ наблюдалось полное клиническое выздоровление. Длительность ВОБ у больных этой группы составила в среднем 24,3 суток.

Осложнений ВОБ, существенно повлиявших на окончательный результат лечения, не возникло. Имели место миграция обтураторов в трахею (у 2), ослизнение обтуратора с рецидивом негерметизма легкого (у 1). Осложнения устраняли путем срочной трахеобронхоскопии, при этом 2 пациентам потребовалась повторная бронхиальная окклюзия, одному повторная окклюзия не понадобилась в связи с полным расправлением легкого. После всех повторных обтураций получены хорошие результаты. После удаления обтуратора у 8 больных эндоскопическим путем была выявлена локальная эрозия слизистой, у одного — кровотечение, которое было остановлено прижатием тампона с адреналином. Признаки гнойного эндобронхита отмечались у 2 больных. Летальных исходов не было.

Таким образом, ВОБ является высокоэффективным, современным, патогенетически обоснованным методом лечения больных эмпиемой плевры с БС, НКБ и БС после оперативных вмешательств по поводу неспецифических заболеваний легких Этот метод позволяет добиться хороших результатов в 93,7% случаев, а также предупреждает эмпиемы плевры в послеоперационном периоде при синдроме массивной или длительной утечки воздуха.

Применение ВОБ в сочетании с РДЛ дает возможность пересмотреть показания к резекции легкого при хронической эмпиеме плевры в пользу органосохраняющей операции при условии отсутствия крупных очагов деструкции в паренхиме легкого или ее карнификации. По нашему мнению, тактика лечения больных с послеоперационными БС и вторичной НКБ должно быть, скорее, исключением, чем правилом. Оно показано лишь при безуспешности современного комплексного консервативного лечения.

Об авторах

Д. М. Красильников

Казанский государственный медицинский университет; Республиканская клиническая больница МЗ РТ

Автор, ответственный за переписку.
Email: info@eco-vector.com
Россия

Р. М. Хасанов

Казанский государственный медицинский университет; Республиканская клиническая больница МЗ РТ

Email: info@eco-vector.com
Россия

А. В. Бондарев

Казанский государственный медицинский университет; Республиканская клиническая больница МЗ РТ

Email: info@eco-vector.com
Россия

В. Ю. Матвеев

Казанский государственный медицинский университет; Республиканская клиническая больница МЗ РТ

Email: info@eco-vector.com
Россия

Список литературы

Дополнительные файлы